陳 曦,薛青青,胡顏江,董建春

(江蘇省溧陽(yáng)市人民醫(yī)院 胸外科,江蘇 溧陽(yáng),213300)

肋骨骨折骨膜外與骨膜內(nèi)固定回顧性分析

陳 曦,薛青青,胡顏江,董建春

(江蘇省溧陽(yáng)市人民醫(yī)院 胸外科,江蘇 溧陽(yáng),213300)

肋骨骨折;骨膜;內(nèi)固定

肋骨骨折是一種常見的胸外傷，較輕者多可采取保守治療，嚴(yán)重的肋骨骨折需手術(shù)治療。肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)是嚴(yán)重肋骨骨折的有效治療方法[1-2]。本研究回顧分析了本院收治的58例肋骨骨折手術(shù)病例，比較骨膜外內(nèi)固定術(shù)與骨膜內(nèi)內(nèi)固定術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2006年1月—2016年5月收治的肋骨骨折手術(shù)患者58例。受傷原因:車禍28例，重物砸傷6例，摔傷24例。4例患者接受雙側(cè)肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)，其余患者均行單側(cè)肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

除1例患者急診手術(shù)，其余所有患者術(shù)前均常規(guī)行肋骨CT三維重建，以明確骨折數(shù)量、部位及斷端移位情況，并根據(jù)CT結(jié)果制定手術(shù)計(jì)劃?；颊呤中g(shù)采用常規(guī)單腔氣管插管全身麻醉。手術(shù)切口采用患者前外側(cè)切口或后外側(cè)切口，切皮、分離皮膚、筋膜、肌肉，暴露骨折肋骨。骨膜外內(nèi)固定組(骨膜外組)將骨折斷端復(fù)位后，爪型鋼板于骨膜外鉗夾固定;骨膜內(nèi)內(nèi)固定組(骨膜內(nèi)組)于骨折處向兩邊分離骨膜后，復(fù)位骨折斷端，爪型鋼板直接鉗夾肋骨皮質(zhì)(鋼板位于骨折內(nèi))。2組患者完成骨折內(nèi)固定后，常規(guī)放置引流管，常規(guī)關(guān)胸。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后第1天疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分、鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間。患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查CT,觀察骨折斷端愈合情況、手術(shù)部位異常感覺(jué)及疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

58例患者中，骨膜外內(nèi)固定組患者25例，骨膜內(nèi)固定組33例。2組患者在年齡、性別、BMI、肋骨骨折根數(shù)、肋骨固定數(shù)量方面均無(wú)顯著差異(P>0.05),具有可比性。見表1。骨膜外內(nèi)固定組患者平均手術(shù)時(shí)間、平均手術(shù)出血量顯著優(yōu)于骨膜內(nèi)組(P<0.01),鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間顯著長(zhǎng)于骨膜內(nèi)組(P<0.01)。2組患者術(shù)前VAS評(píng)分、術(shù)后第1天VAS評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。見表2。術(shù)后6月復(fù)查X片，所有患者骨折均愈合良好，無(wú)患者出現(xiàn)骨折愈合延遲或骨不愈合。在骨膜外固定患者中，4例患者訴受傷部位疼痛不適并伴有感覺(jué)異常，骨膜內(nèi)固定患者中未發(fā)現(xiàn)。骨膜外組患者遠(yuǎn)期疼痛發(fā)生率顯著高于骨膜內(nèi)組(χ2=5.671,P=0.030)。

3 討 論

肋骨骨折爪型鋼板內(nèi)固定術(shù)可以有效治療嚴(yán)重多發(fā)肋骨骨折，促進(jìn)患者恢復(fù)，保護(hù)患者肺功能[3],節(jié)約患者治療費(fèi)用，縮短患者住院時(shí)間[4]。但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，治療費(fèi)用較高，對(duì)其適應(yīng)證掌握較嚴(yán)格。結(jié)合文獻(xiàn)[5]報(bào)道，本院肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證為:① 多根多處肋骨骨折出現(xiàn)連枷胸，出現(xiàn)反常呼吸;②患者骨折致疼痛劇烈，需要長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用鴉片類鎮(zhèn)痛藥物;③活動(dòng)性血?dú)庑?，需行開胸手術(shù)探查，同期完成;④中青年患者肋骨骨折對(duì)位對(duì)陷差，胸廓塌陷明顯，胸腔容積減小，影響患者肺功能;年齡較大患者，通過(guò)評(píng)估發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，患者也愿意手術(shù)[6-7]。本研究2組患者手術(shù)后疼痛均有明顯改善，呼吸功能得到恢復(fù)。

表1 2組患者一般臨床資料比較

表2 2組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

與骨膜內(nèi)組比較,**P<0.01。

骨折愈合一般需要經(jīng)過(guò)血腫期、肉芽組織修復(fù)期、原始骨痂形成期、成熟骨板期。其中原始骨痂形成需要骨膜參與骨折愈合[8]。骨膜外內(nèi)固定術(shù)在術(shù)中未分離骨膜，未影響骨折愈合這一生理過(guò)程，因而骨折愈合順利。骨膜外內(nèi)固定下爪型鋼板直接鉗夾骨膜的同時(shí)，位于肋骨下緣走行的肋間神經(jīng)、血管亦同時(shí)受到了鉗夾。文獻(xiàn)[9]報(bào)道，在關(guān)胸術(shù)中絲線對(duì)肋間神經(jīng)的卡壓導(dǎo)致術(shù)后該神經(jīng)支配區(qū)域疼痛。作者推測(cè)骨膜外內(nèi)固定術(shù)后有部分患者出現(xiàn)疼痛與此原因相似。楊謙[10]研究發(fā)現(xiàn)，開胸術(shù)中注意保護(hù)肋間神經(jīng)，可有效減輕胸部手術(shù)后的疼痛。

本研究結(jié)果顯示，骨膜內(nèi)內(nèi)固定組患者肋骨骨折愈合良好。本研究結(jié)果還顯示,2組患者第1天VAS評(píng)分無(wú)顯著差異，考慮可能為第1天疼痛主要由切口所致。由于避免了爪型鋼板對(duì)肋間神經(jīng)、血管的壓迫，骨膜內(nèi)組患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物及術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛較骨膜外組患者明顯較優(yōu)。除了前文所述的骨折愈合機(jī)制外，骨折斷端對(duì)位對(duì)線佳，骨折斷端直接通過(guò)哈佛系統(tǒng)連接，達(dá)到骨愈合。作者推測(cè)骨膜內(nèi)固定術(shù)，肋骨骨折愈合符合此種骨折愈合機(jī)制。由于此愈合機(jī)制前提條件是骨折斷端對(duì)位好，因此骨膜內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)盡量達(dá)到骨折斷端解剖復(fù)位。術(shù)中需分離骨膜，勢(shì)必會(huì)引起出血并延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，骨膜內(nèi)組患者手術(shù)平均出血量較骨膜外組高。但患者一般多可耐受，術(shù)后亦無(wú)需額外輸血以補(bǔ)充失血[11-12]。

綜上所述，骨膜外與骨膜內(nèi)內(nèi)固定均可有效治療嚴(yán)重肋骨骨折。骨膜內(nèi)內(nèi)固定患者術(shù)后疼痛、不適更少，但其術(shù)中出血較骨膜外內(nèi)固定多，且手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，應(yīng)根據(jù)患者術(shù)中情況謹(jǐn)慎選擇。

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1672-2353(2017)17-149-02

10.7619/jcmp.201717050

2017-04-13

薛青青