李玉輝,趙 開,趙國棟,郝青峰,申立波

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院 神經(jīng)外科,河北 石家莊,050011;2.河北省辛集市第二醫(yī)院 神經(jīng)外科,河北 辛集,050000;3.河北省無極縣人和醫(yī)院 神經(jīng)外科,河北 石家莊,052460)

立體定向微創(chuàng)手術治療難治性抽動障礙的研究

李玉輝1,趙 開1,趙國棟1,郝青峰2,申立波3

(1.河北省石家莊市第一醫(yī)院 神經(jīng)外科,河北 石家莊,050011;2.河北省辛集市第二醫(yī)院 神經(jīng)外科,河北 辛集,050000;3.河北省無極縣人和醫(yī)院 神經(jīng)外科,河北 石家莊,052460)

立體定向微創(chuàng)手術;難治性抽動障礙;應用效果

抽動障礙是臨床比較常見的一種慢性神經(jīng)精神障礙癥，好發(fā)于兒童和青少年期[1]。抽動障礙多為突發(fā)性、不自主、反復快速在一個或多個部位的肌肉運動，并可能會伴有發(fā)聲等癥狀[2-3]。藥物治療雖可以控制部分患者的臨床癥狀，但仍有部分患者發(fā)展為難治性抽動障礙，最終選擇外科手術治療[4]。本研究探討立體定向微創(chuàng)手術在難治性抽動障礙中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月—2016年7月收治的40例難治性抽動障礙患者，其中男23例，女17例;年齡15～35歲，平均年齡(21.36±1.69)歲;病程5～13年，平均病程(9.85±1.75)年;其中抽動-穢語綜合征25例，慢性運動或發(fā)聲抽動障礙15例。本研究已通過本院倫理委員會的批準。

1.2 方法

所有患者均采用定向微創(chuàng)手術，具體措施如下:手術在局部麻醉下進行，使用Leksell定位頭架，采用MRI定位，于額頂部做一切口進行鉆孔，實施立體定向毀損術進行治療。術中實施微電極記錄，對解剖定位進行協(xié)助。對于有抽動癥狀的患者選擇雙側內(nèi)囊前肢作為手術靶點，使用裸露端1.6 mm×3.0 mm的射頻針實施射頻法進行毀損，毀損溫度保持為60～80 ℃,時間30～50 s[5];對于有行為障礙的患者，同時增加雙側隔區(qū)作為手術靶點，采用裸露端1.8 mm×53.0 mm的射頻針實施射頻法進行毀損，毀損溫度保持為76～80 ℃,時間為50～70 s。

1.3 觀察指標

比較手術前后YGTSS評分、血清DA、5-HT水平，并觀察臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。① YGTSS評分。采用YGTSS評分對患者抽動嚴重程度進行評價，包括運動抽動評分、發(fā)聲抽動評分、嚴重程度總評分，分值越高表示抽動越嚴重[6-7]。② 血清DA、5-HT水平。采用反相高效液相色譜法測定，試劑盒由無錫市東林科技發(fā)展有限責任公司提供。③ 臨床療效分為優(yōu)秀、顯著進步、進步及無效[8]。總有效率=優(yōu)秀率+顯著進步率+進步率[9]。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0對本次研究中數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，其中手術前、后患者的運動抽動評分、發(fā)聲抽動評分、嚴重程度總評分、血清DA、5-HT水平等計量資料采用均數(shù)±標準差表示，使用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

手術治療后，優(yōu)秀18例(45.00%),顯著進步10例(25.00%),進步9例(22.50%),無效3例(7.50%),總有效率為92.50%(37/40)。與手術前比較，手術后患者運動抽動評分、發(fā)聲抽動評分、嚴重程度總評分均顯著降低(P<0.05)。與手術前比較，手術后患者血清DA水平顯著下降(P<0.05),血清5-HT水平顯著上升(P<0.05)。見表1。術后,40例患者共發(fā)生2例(5.00%)并發(fā)癥，分別為發(fā)熱1例(2.50%)和小便障礙1例(2.50%),已治療恢復。

表1 手術前后患者各項YGTSS評分比較

與手術前比較,*P<0.05。

3 討 論

難治性抽動障礙不僅嚴重影響患者生存質量，還給家庭及社會帶來沉重的負擔[10]。根據(jù)患者發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、病程及是否伴有發(fā)聲抽動可將抽動障礙分為3種類型，即Tourette綜合征、慢性運動或發(fā)聲抽動障礙、短暫性抽動障礙[11-12]。抽動障礙的發(fā)病機制比較復雜，主要與遺傳因素、神經(jīng)生化異常、腦結構或功能異常、心理因素及免疫因素等有關[13]。研究[14]發(fā)現(xiàn)，血清DA、5-HT在抽動障礙的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用。DA是下丘腦和腦垂體中的一種關鍵神經(jīng)遞質，能直接影響人的情緒。5-HT廣泛存在于哺乳動物組織中，在大腦皮層質及神經(jīng)突觸內(nèi)含量很高，是一種抑制性神經(jīng)遞質。降低難治性抽動障礙患者血清DA水平，提高5-HT水平，可有效延緩患者病情進展，促進患者身體恢復[15-16]。

目前，臨床常采用氟哌啶醇、匹莫齊特、硫必利等藥物對抽動障礙患者進行治療，雖具有一定療效，但有約20%患者臨床癥狀未緩解而進展難治性抽動障礙[17]。手術是治療難治性抽動障礙的主要方式，包括扣帶回切開術+丘腦下毀損術、扣帶回切開術、精神外科手術、丘腦和丘腦下毀損術及右側丘腦板內(nèi)核腦深部電刺激儀植入術等。本研究結果表明，對難治性抽動障礙患者采用立體定向微創(chuàng)手術進行治療，可顯著提高臨床療效，緩解患者臨床癥狀，降低血清DA水平，提高5-HT水平，且并發(fā)癥少。原因為人類精神活動較為復雜，目前臨床尚未發(fā)現(xiàn)可以對精神疾病的解剖結構進行特異性定位，但大腦邊緣存在和精神活動密切相關的結構，而將這些結構破壞掉，可以對相應神經(jīng)聯(lián)系進行阻斷，從而消除或減少某些疾病癥狀。采用立體定向微創(chuàng)手術可以將大腦邊緣存在和精神活動密切相關的結構進行破壞，使大腦內(nèi)的神經(jīng)遞質傳遞發(fā)生改變，緩解臨床癥狀，促進身體恢復[18]。作者發(fā)現(xiàn)本組手術治療效果顯著的原因可能為:① 手術技術。應用可視靶點定位，可以更加精準定位，毀損灶可以準確對靶點進行覆蓋，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[19]。② 靶點選擇。將雙側內(nèi)囊前肢作為靶點，可以將丘腦至前額葉皮質的傳導束切斷，對額葉和丘腦內(nèi)側核的纖維聯(lián)系進行破壞，雙側毀損更加徹底，從而提高手術效果。

[1] 李金惠,馬融,胡思源,等.金童顆粒治療腎陰虧損、肝風內(nèi)動證小兒抽動障礙患者隨機雙盲對照試驗[J].中醫(yī)雜志,2016,57(10):860-863.

[2] 鄧雍,周志武,巨濤.無框架立體定向手術聯(lián)合高壓氧治療高血壓腦出血的臨床研究[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2015,20 (3 ):123-124.

[3] 邱金花,孟令丹,馬良,等.烏靈膠囊聯(lián)合阿立哌唑治療兒童慢性抽動障礙的效果分析[J].中國婦幼保健,2016,31(24):5398-5400.

[4] 趙麗萍,高陽,楊文.定向及顯微手術兩種術式治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的效果及護理措施[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19 (18 ):4-6.

[5] 紀小藝,吳敏.抽動障礙患兒治療前后多巴胺D2受體與轉運體mRNA的表達[J].中國當代兒科雜志,2016,18(04):297-300.

[6] 張毅,王毅,胡珍淵,等.立體定向血腫排空術治療高血壓腦出血42例臨床分析[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜,2007,20(3):171-174.

[7] 王吉鋒.高血壓腦出血行立體定向聯(lián)合顯微手術對神經(jīng)功能缺損的影響[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學,2017,26(2):175-177.

[8] 宋安軍,伍國鋒,任思穎,等.立體定向微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫清除術對腦出血患者的療效[J].貴州醫(yī)科大學學報,2016,41(07):858-861.

[9] 那漢榮,馮冬俠,吳偉,等.基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血手術治療術式選擇[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2013,4(2):67-69.

[10] 蔡廷江,崔益鈿,萬青,等.立體定向手術治療高血壓腦出血的臨床評價[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2016,19(4):245 - 247.

[11] 駱錦標,彭彪,全偉等.定向置管吸引術與內(nèi)科保守治療基底節(jié)區(qū)少量出血的療效分析[J].南方醫(yī)科大學學報,2013,8(28):1352-1357.

[12] 鄭利敏.立體定向微創(chuàng)與常規(guī)開顱手術治療高血壓腦出血的療效比較[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2014,27(5):289-292.

[13] 楊廣娥.鹽酸硫必利聯(lián)合維生素B12對60例抽動障礙患兒神經(jīng)功能及心理的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(08):113-114.

[14] Tureyen K,Kapadia R,Bowen K,et al.Peroxisome proliferator activated receptor-gamma agonists induce neuroprotection following transient focal ischemia in normotensive,normoglycemic as well as hypertensive and type-2 diabetic rodents [J].J Neurochem,2016,101(1):41-46.

[15] Park S W,Yi J H,Miranpuri G,et al.Thiazolidinedione class of peroxisomeproliferatoractivated receptor-gamma agonists prevents neuronal damage,motor dysfunction,myelin loss,neuropathic pain and inflammation after spinal cord injury in adult rats [J].J Pharm Exp Therap,2007,320(3):1002-1012.

[16] 綦斌,左程,鄔巍,等.立體定向微創(chuàng)鉆孔引流術輔助尿激酶灌洗治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血[J].中華實驗外科雜志,2014,31(01):205-206.

[17] 吳勤奮,耿衛(wèi)峰,鄒志浩,等.多靶點立體定向手術在難治性精神病的應用及隨訪分析[J].新疆醫(yī)科大學學報,2013,36(10):1501-1508.

[18] 方拴鋒,朱曉華,葉蓓,等.鹽酸托莫西汀治療兒童多動癥合并短暫性抽動障礙的臨床療效及安全性評價[J].中國臨床藥理學雜志,2016,32(08):678-680.

[19] 譚新國,崔明湖.阿立哌唑對兒童期抽動癥療效與多巴胺D3受體基因多態(tài)性的關聯(lián)性[J].中華行為醫(yī)學與腦科學雜志,2015,24(08):726-729.

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1672-2353(2017)17-109-02

10.7619/jcmp.201717032

2017-03-19

河北省石家莊市衛(wèi)計委項目(141463103)