溫廣宇,楊 益,梁尊鴻,趙 海

(海南醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 骨一科,海南 ?？?570000)

不同入路方式減壓內(nèi)固定術(shù)治療合并脊髓受損的胸腰椎爆裂性骨折患者的療效研究

溫廣宇,楊 益,梁尊鴻,趙 海

(海南醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 骨一科,海南 ?？?570000)

目的分析不同入路方式減壓內(nèi)固定術(shù)治療合并脊髓受損的胸腰椎爆裂性骨折患者的療效。方法選取78例合并脊髓受損的胸腰椎爆裂性骨折患者。根據(jù)手術(shù)入路方式分為A組40例(前入路組)和B組38例(后入路組)。比較2組患者的一般資料、手術(shù)基本情況、手術(shù)前后的后凸Cobb角、傷椎高度及Frankel分級情況。結(jié)果A組患者的植骨融合時間較B組顯著更短(P<0.05),而手術(shù)時間、住院時間及術(shù)中出血量均無顯著差異(P>0.05)。與術(shù)前相比，術(shù)后1周2組患者的傷椎高度及后凸Cobb角及術(shù)后12個月的Frankel分級情況均顯著改善(P<0.05),但同時點2組患者的傷椎高度、后凸Cobb角、Frankel分級均無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論在合并脊髓受損的胸腰椎爆裂性骨折患者的治療中，前、后入路減壓內(nèi)固定術(shù)治療效果相當，但前入路術(shù)的植骨融合時間更短，后凸Cobb角丟失更少。

前入路減壓;后入路減壓;內(nèi)固定術(shù);脊髓損傷;胸腰椎爆裂性骨折

ABSTRACT:ObjectiveTo analyze the effect of decompression internal fixation with different approaches on treating thoracolumbar burst fracture patients complicated with spinal cord injury.MethodsA total of 78 thoracolumbar burst fracture patients with spinal cord injury were selected.According to the different approaches,they were divided into group A (anterior approach decompression,n=40) and group B (posterior approach decompression,n=38).The general information,the basic operation situation,the Cobb angle,vertebral height and Frankel grade before and after operation were compared between two groups.ResultsThe bone graft fusion time in group A was significantly less than that in group B (P<0.05),and the operation time,the hospitalization time and the intra-operative blood loss showed no significant differences between two groups (P>0.05).The Cobb angle,vertebral height and Frankel grade after operation were better than those before operation in both groups (P<0.05),but the Cobb angle,vertebral height and Frankel grade at the same time showed no significant differences between two groups (P>0.05).ConclusionThe decompression internal fixation with anterior,posterior approaches can effectively treat thoracolumbar burst fracture patients complicated with spinal cord injury,but for anterior approach,the bone graft fusion time is shorter and the Cobb angle loss is less.

KEYWORDS:anterior approach decompression;posterior approach decompression;internal fixation;spinal cord injury;thoracolumbar burst fracture

胸、腰椎爆裂骨折主要由高處墜落傷或交通意外傷導(dǎo)致，壓迫或者破壞骨髓，大部分患者都會合并脊髓受損現(xiàn)象，好發(fā)于青壯年人群[1]。此類患者治療的主要目的是糾正后凸畸形及傷椎高度，減壓并恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。目前，臨床上減壓內(nèi)固定術(shù)是治療合并脊髓受損的胸腰椎爆裂性骨折患者的主要治療方式，而前入路減壓內(nèi)固定術(shù)可以直接對椎管減壓，使患者的脊柱穩(wěn)定性快速恢復(fù)[2]。然而，有學者[3]認為后入路減壓內(nèi)固定手術(shù)在合并脊髓受損的胸腰椎爆裂性骨折患者中也有著良好的臨床療效。本研究觀察前入路減壓內(nèi)固定手術(shù)與后入路減壓內(nèi)固定手術(shù)在合并脊髓受損的胸腰椎爆裂性骨折患者中的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2014年5月—2016年2月在本院骨科接受住院治療的78例合并脊髓受損的胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料。入選者均由術(shù)前的影像學檢查及手術(shù)病理檢查等證實。根據(jù)手術(shù)入路方式的不同，將入選者分為A組(前入路組)40例和B組(后入路組)38例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意本研究并簽署相關(guān)知情同意書。2組患者的一般資料無顯著差異(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 研究方法

A組行前入路減壓內(nèi)固定手術(shù)，全麻氣管插管。取右側(cè)臥位，根據(jù)患者的骨塊壓迫情況決定入路方向(左側(cè)或者右側(cè))，切開皮膚，肋骨切開1～2根，具體依據(jù)手術(shù)視野的要求而定。此外，暴露傷椎上線椎間孔于術(shù)野中，對傷椎、上下3個椎體的節(jié)段血管及時進行處理，切開傷椎上下椎間盤纖維，切除椎間盤組織，同時將碎骨塊與骨折椎體移除，將縱韌帶與硬脊膜間隙分離擴大，置入鈦網(wǎng)并加壓固定。整個過程均不能傷及患者的胸膜，最后使肺組織復(fù)張，放置閉式引流管，將切口縫合。

B組行后入路減壓固定手術(shù)，全麻氣管插管?；颊呷「┡P位，于胸腰椎后正中切口入路，顯露傷椎、小關(guān)節(jié)突及上下錐椎板，通過X線C型臂機實施短節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)，參照手術(shù)前的影像學檢查結(jié)果行單或全側(cè)椎板減壓術(shù)，適當撐開椎體，恢復(fù)傷椎高度，此外將非突入椎管內(nèi)的骨塊復(fù)位，臨時固定。確保減壓滿意，經(jīng)由單側(cè)椎弓根將自體髂骨植入傷椎。最后沖洗切口，將1根負壓引流管留置其中后縫合切口。

手術(shù)后48 h將引流管拔除，所有入選者均接受2～3 d的抗生素治療，早期積極進行功能鍛煉。A組患者術(shù)后臥床休息6～8周后依靠腰背支架下床活動,B組患者術(shù)后臥床休息2～4周后在支具保護下活動。

1.3 觀察指標

詳細觀察并記錄下所有入選者的手術(shù)時間、住院時間、植骨融合時間、術(shù)中出血量、傷椎高度、Frankel分級及治療前后的后凸Cobb角。手術(shù)前后1周用脊柱正側(cè)位X光片檢查獲取患者的傷椎高度及后凸Cobb角。手術(shù)完成后隨訪12個月，通過X光片復(fù)查結(jié)果記錄患者Frankel分級及后凸Cobb角。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 19.0軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分比(%)形式表示，計量資料以均數(shù)±標準差形式表示，比較采用t檢驗和卡方(χ2)檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

A組患者的植骨融合時間較B組顯著更短(P<0.05),而手術(shù)時間、住院時間及術(shù)中出血量均無顯著差異(P>0.05)。見表2。2組患者術(shù)前、術(shù)后1周的后凸Cobb角與傷椎高度均無顯著差異(P>0.05);2組患者術(shù)后1周的后凸Cobb角均顯著低于術(shù)前，傷椎前緣及后緣高度均顯著高于術(shù)前(P<0.05)。見表3。術(shù)后12個月,A組患者的后凸Cobb角顯著低于B組(P<0.05);手術(shù)前后2組患者的Frankel分級情況無顯著差異(P>0.05)。2組術(shù)后12個月的E級患者顯著多于術(shù)前,B組術(shù)后12個月的B級患者顯著少于術(shù)前(P<0.05)。見表4。

表2 2組患者的手術(shù)基本情況比較

與B組比較,*P<0.05。

3 討 論

合并脊髓受損的胸腰椎爆裂性骨折者主要是由外界暴力導(dǎo)致，關(guān)節(jié)損傷后感覺往往會受障，此外功能運動及括約肌部位也會出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致患者肌張力明顯異常，同時病理反射相應(yīng)改變[4]。

表3 2組患者手術(shù)前后的后凸Cobb角及傷椎高度比較

與術(shù)前相比,*P<0.05。

表4 2組患者手術(shù)前后的后凸Cobb角及Frankel分級情況比較

與術(shù)前相比,*P<0.05;與B組相比,#P<0.05。

脊髓受損往往會造成患者勞動力喪失或肢體受障等，嚴重者大小便失禁，導(dǎo)致日常生活無法自理[5]。脊髓受損是臨床胸腰椎爆裂性骨折者的常見并發(fā)癥之一，給患者的工作及生活均帶來了不便，給患者的心理也造成了一定程度的創(chuàng)傷[6]。

目前臨床上主要通過解除脊髓壓迫及神經(jīng)組織壓迫的方式來治療此類患者，幫助患者恢復(fù)脊柱解剖結(jié)構(gòu)及功能，進而使患者完全愈合，前入路減壓內(nèi)固定術(shù)與后入路減壓內(nèi)固定術(shù)是常用的兩種術(shù)式，其臨床療效尚存爭議[7-8]。前入路術(shù)主要是以直接使椎體減壓的方式來解除對神經(jīng)根及脊髓的壓迫，同時幫助脊柱恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，加快脊柱骨性愈合，但該術(shù)對手術(shù)操作者的要求較高，手術(shù)難度及術(shù)野暴露方面均難度較大，且術(shù)中對腹胸腔臟器功能可能會存在一定的負面影響;而后入路術(shù)主要是以撐開牽引或者拉伸的方式使骨折端復(fù)位并固定，其在骨折治療中有著椎管占位明顯、椎體壓縮嚴重等缺點，但手術(shù)操作簡單，且術(shù)中出血量較少，對于椎體骨折合并骨折受傷時間<14 d、椎體前緣高度<60%壓縮、全癱、骨折塌陷及多節(jié)段骨折者較為適用[9-10]。作者需在手術(shù)前對患者實施MRI、X光片等全面影像學檢查，詳細了解患者的椎管壓迫及骨折節(jié)段等情況以及脊髓受損程度，結(jié)合前、后入路術(shù)的適應(yīng)證，合理選擇手術(shù)方式。

本研究中2組手術(shù)時間、住院時間及術(shù)中出血量均無顯著差異(P>0.05),考慮原因可能與本次研究的病例選擇及手術(shù)操作者的水平較高等因素相關(guān)。但A組患者的植骨融合時間較B組短(P<0.05),術(shù)后12個月時A組患者的后凸Cobb角顯著低于B組(P<0.05),說明后入路術(shù)的植骨融合較為緩慢，且后凸Cobb角丟失較大，考慮與后入路術(shù)的不徹底減壓、相對較差的前方支撐承受力及植骨質(zhì)量等相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比，術(shù)后1周2組患者的傷椎高度及后凸Cobb角及術(shù)后12個月的Frankel分級情況均顯著改善(P<0.05),但同時點2組患者的傷椎高度、后凸Cobb角、Frankel分級均無顯著差異(P>0.05),這一結(jié)果與以往的相關(guān)研究報道結(jié)果一致，說明前、后入路術(shù)均可以顯著改善合并脊髓受損的胸腰椎爆裂性骨折患者的脊髓神經(jīng)功能，幫助患者恢復(fù)傷椎高度[11]。

綜上所述，在合并脊髓受損的胸腰椎爆裂性骨折患者的治療中，前入路減壓內(nèi)固定術(shù)與后入路減壓內(nèi)固定術(shù)有著相似的治療效果，但前入路術(shù)植骨融合時間較短，后凸Cobb角丟失也較少。

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Effectofdecompressioninternalfixationwithdifferentapproachesontreatingthoracolumbarburstfracturepatientscomplicatedwithspinalcordinjury

WENGuangyu,YANGYi,LIANGZunhong,ZHAOHai

(DepartmentofOrthopedics,TheSecondHospitalAffiliatedtoHainanMedicalUniversity,Haikou,Hainan,570000)

R 683

A

1672-2353(2017)17-082-04

10.7619/jcmp.201717024

2017-03-18

趙海