李梁，梁學(xué)振，滕加文

(1山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟南 250355；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

股骨內(nèi)側(cè)鋼板聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療中青年不穩(wěn)定型股骨頸骨折效果觀察

李梁1，梁學(xué)振1，滕加文2

(1山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟南 250355；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

目的觀察股骨內(nèi)側(cè)鋼板聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療中青年不穩(wěn)定型股骨頸骨折的臨床療效。方法將22例中青年不穩(wěn)定型股骨頸骨折患者隨機分為觀察組和對照組各11例，對照組采用空心釘內(nèi)固定治療，觀察組采用股骨內(nèi)側(cè)鋼板聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療。采用髖關(guān)節(jié)Harris評分評估術(shù)前及術(shù)后第3、6、12個月髖關(guān)節(jié)功能，參照骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)判斷骨折愈合情況，采用VAS評價術(shù)前及術(shù)后第3、6、12個月疼痛情況，統(tǒng)計術(shù)后股骨頭壞死情況。結(jié)果兩組內(nèi)固定物長度適中，位置滿意，未累及關(guān)節(jié)面或進(jìn)入關(guān)節(jié)腔；均無重要血管損傷，未發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動限制；切口均達(dá)甲級愈合，未發(fā)現(xiàn)切口感染。觀察組9例骨性愈合并負(fù)重行走，1例骨折線明顯模糊；均未見股骨頭壞死征象，髖關(guān)節(jié)活動良好無限制。對照組6例骨性愈合并負(fù)重行走，4例骨折線明顯模糊；1例術(shù)后第7個月出現(xiàn)股骨頭壞死，空心釘切出并退釘，后行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。兩組術(shù)后各時點與術(shù)前比較，Harris評分均升高、VAS均降低(P均<0.01)；與對照組比較，觀察組術(shù)后各時點Harris評分均升高(P均<0.05)，術(shù)后第6、12個月VAS均降低(P均<0.05)。結(jié)論采用股骨內(nèi)側(cè)鋼板聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療中青年不穩(wěn)定型股骨頸骨折，可有效復(fù)位骨折并穩(wěn)定內(nèi)固定，改善髖關(guān)節(jié)功能并減輕疼痛。

不穩(wěn)定型股骨頸骨折；鋼板內(nèi)固定術(shù)；空心釘內(nèi)固定術(shù)；解剖復(fù)位；中青年

隨著社會經(jīng)濟以及交通運輸?shù)陌l(fā)展，中青年不穩(wěn)定型股骨頸骨折越來越常見[1]。中青年患者骨質(zhì)致密，肌肉豐厚，需要較大的暴力才可致傷，因此病情往往較為復(fù)雜，其中80%為移位骨折，為治療提出很多挑戰(zhàn)[2]。不穩(wěn)定型股骨頸骨折主要通過手術(shù)治療，常用的手術(shù)方案多為空心釘內(nèi)固定，亦有部分髓內(nèi)固定的案列報道[3]，但總體效果差強人意，甚至并發(fā)骨折不愈合與股骨頭壞死。鋼板聯(lián)合空心釘內(nèi)固定方案，是復(fù)位骨折斷端后，以鋼板輔助空心釘實現(xiàn)堅強內(nèi)固定的方法來治療中青年股骨頸骨折。2014年1月～2016年1月，我們采用此方案治療中青年不穩(wěn)定型股骨頸骨折11例，旨在為患者提供多樣化治療方案，并為后期臨床研究提供借鑒參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》中股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡<59歲的中青年患者；③經(jīng)DR及CT檢查并確認(rèn)骨折分型為Garden 3～4型，Pauwels角>30°的不穩(wěn)定型股骨頸骨折；④術(shù)后12個月的隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾患或精神疾病者；②合并患側(cè)股骨粗隆間骨折者；③不能積極配合治療、資料不全者。選取同期山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科收治的中青年不穩(wěn)定型股骨頸骨折患者22例，其中男13例，女9例；年齡27～53歲，平均40.1歲；左側(cè)股骨頸骨折9例，右側(cè)股骨頸骨折13例；車禍傷7例，高處墜落傷15例；傷后至手術(shù)時間2～7 d。將患者隨機分為觀察組和對照組各11例，兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法 對照組采用腰麻或硬腰聯(lián)合麻醉，患者仰臥位，髖關(guān)節(jié)墊高。于髂前上棘下外3 cm處縱形切口，長約5 cm；依次切開皮膚及皮下組織，保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)；縱劈闊筋膜后經(jīng)股外側(cè)肌和縫匠肌肌間隙進(jìn)入，結(jié)扎旋股外動脈；T形切開關(guān)節(jié)囊，暴露骨折斷端。清理并牽引復(fù)位骨折斷端，以克式針臨時固定。在C形臂透視機引導(dǎo)下，于大粗隆下經(jīng)皮打入3枚空心釘。固定成功后沖洗切口，放置引流并縫合。觀察組麻醉及手術(shù)操作方法同對照組，于大粗隆下打入3枚空心釘后，患肢外旋外展后顯露股骨頸內(nèi)側(cè)，以1/3重建管狀鋼板及普通鎖定螺釘固定骨折斷端；固定成功后沖洗切口，放置引流并縫合。

1.3 術(shù)后處理方法 兩組術(shù)后均給予注射用丹參、川芎嗪等活血化瘀藥物治療7 d，應(yīng)用抗生素治療2 d。術(shù)后2 d后拔除引流管，7 d后在引導(dǎo)下行無負(fù)重屈伸髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練；術(shù)后2周拆線， 8周后拄雙拐下地?zé)o負(fù)重行走。

1.4 療效評定方法 術(shù)后采用門診復(fù)查、電話回訪的方式進(jìn)行隨訪，由同一醫(yī)師采用髖關(guān)節(jié)Harris評分評估術(shù)前及術(shù)后第3、6、12個月髖關(guān)節(jié)功能，參照骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)判斷骨折愈合情況，參照視覺模擬疼痛評分(VAS)[5]評價術(shù)前及術(shù)后第3、6、12個月疼痛情況，統(tǒng)計術(shù)后股骨頭壞死情況。

2 結(jié)果

兩組內(nèi)固定物長度適中，位置滿意，未累及關(guān)節(jié)面或進(jìn)入關(guān)節(jié)腔；均無重要血管損傷，未發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動限制；切口均達(dá)甲級愈合，未發(fā)現(xiàn)切口感染。對照組6例骨性愈合并負(fù)重行走，4例骨折線明顯模糊；1例術(shù)后第7個月出現(xiàn)股骨頭壞死，空心釘切出并退釘，后行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。觀察組9例骨性愈合并負(fù)重行走，1例骨折線明顯模糊；均未見股骨頭壞死征象，髖關(guān)節(jié)活動良好無限制。

兩組術(shù)后各時點與術(shù)前比較，Harris評分均升高、VAS均降低(P均<0.01)；與對照組比較，觀察組術(shù)后各時點Harris評分均升高(P均<0.05)，術(shù)后第6、12個月VAS均降低(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組Harris評分、VAS比較(分

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.01；與對照組同時點比較，#P<0.05。

3 討論

中青年不穩(wěn)定型股骨頸骨折多繼發(fā)于高能量損傷，諸如交通傷、高處墜落傷等。因股骨頸特殊的解剖生理結(jié)構(gòu)及中青年患者骨質(zhì)致密，高能量損傷往往造成骨折粉碎不穩(wěn)定、周圍軟組織損傷較重及關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高等，這些因素破壞了股骨頸部的血運及生物力學(xué)關(guān)系，從而較老年股骨頸骨折患者更易引起股骨頭壞死、骨折不愈合等并發(fā)癥[2]。Bray[6]報道，中青年不穩(wěn)定型股骨頸骨折術(shù)后骨折不愈合率及股骨頭壞死率分別達(dá)到59%和86%。而相對于年齡>60歲的老年患者，中青年股骨頸骨折患者并不十分適用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工股骨頭置換術(shù)[7]。較長的預(yù)期壽命使得這部分患者不得不面臨磨損、下沉、翻修甚至再翻修的生理、心理痛苦，以及感染風(fēng)險和高額的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[8]。因此，對于中青年不穩(wěn)定型股骨頸骨折的內(nèi)固定，大多數(shù)的治療還是延續(xù)著空心釘內(nèi)固定的方法。

杜長嶺等[9]認(rèn)為，在股骨頸骨折后股骨頭壞死的影響因素中，力學(xué)才是最重要的致病因素；張永飛等[10]也證明，股骨頸力學(xué)性能的降低與股骨頭壞死有直接關(guān)系?；隗y關(guān)節(jié)為杵臼關(guān)節(jié)，股骨頭呈球面形，并具有12°～15°的前傾以適應(yīng)髖臼結(jié)構(gòu)。特殊的解剖關(guān)系使股骨頭及股骨頸在負(fù)重時，除承受壓應(yīng)力外，還承受了較大的剪切及旋轉(zhuǎn)力矩[11]。股骨頭、頸內(nèi)部骨小梁的走向與分布密度和其所承受的壓應(yīng)力、張應(yīng)力、彎曲應(yīng)力和剪切應(yīng)力密切相關(guān)。這就導(dǎo)致股骨頸骨折內(nèi)固定物的位置布置與固定強度密切相關(guān)。傳統(tǒng)的空心釘內(nèi)固定方法，雖較好地解決了骨折斷端旋轉(zhuǎn)移位的問題，并實現(xiàn)了骨折斷端加壓，但此方案卻不利于應(yīng)力的釋放。股骨頸中骨小梁的分布方向較為統(tǒng)一，空心釘及其他橫向內(nèi)固定物的順應(yīng)力放置使得股骨頭在應(yīng)力壓迫及骨折斷端骨質(zhì)吸收的基礎(chǔ)上產(chǎn)生滑動。雖然，這可以保證骨折端的持續(xù)加壓，但不可避免造成股骨頸短縮，生物力臂縮短。本研究中對照組1例術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死，空心釘切出并退釘，股骨頸明顯短縮。Lecerf等[12]研究報道，股骨頸短縮2 cm即可造成功能障礙并引發(fā)股骨頭壞死。因此，在治療不穩(wěn)定股骨頸骨折時，亟待解決的問題主要集中在骨折愈合與預(yù)防股骨頭壞死，而能否堅強內(nèi)固定來對抗骨折斷端的壓應(yīng)力、旋轉(zhuǎn)應(yīng)力與剪切應(yīng)力又是與其密切相關(guān)的。

鋼板聯(lián)合空心釘內(nèi)固定方案，在原有3枚空心釘基礎(chǔ)上于股骨頸內(nèi)側(cè)放置支撐鋼板。此方案在保留了空心釘內(nèi)固定優(yōu)秀的抗旋轉(zhuǎn)能力[13, 14]時，又以支撐鋼板來直接對抗骨折斷端因負(fù)重而產(chǎn)生的剪切力，“托”住骨折斷端。除此之外，支撐鋼板放置于股骨矩內(nèi)側(cè)，根據(jù)股骨頸骨折內(nèi)固定物的位置與固定強度密切相關(guān)[14,15]這一前提，內(nèi)側(cè)支撐鋼板可以達(dá)到最大的固定強度，為股骨頸骨折愈合提供穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境。本研究觀察組術(shù)后各時相點髖關(guān)節(jié)Harris評分均較對照組明顯提高， VAS除術(shù)后第3個月外也較對照組明顯改善。由此表明，鋼板聯(lián)合空心釘內(nèi)固定方案為患者術(shù)后早期功能鍛煉及良好恢復(fù)提供了必要條件。

綜上所述，通過本次臨床研究表明，股骨內(nèi)側(cè)鋼板聯(lián)合空心釘內(nèi)固定方案對于中青年不穩(wěn)定型股骨頸骨折是一種切實有效的治療方法。其通過堅強內(nèi)固定，為并發(fā)癥的減少和術(shù)后肢體功能的有效恢復(fù)展示了積極意義。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.34.027

R683

B

1002-266X(2017)34-0080-03

2017-03-20)

滕加文(E-mail: tengjiawen@qq.com)