杜福田，曲文浩，張金美，趙學(xué)林

(1濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊261041；2濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院)

部分脾動脈栓塞聯(lián)合腹腔鏡下射頻消融術(shù)治療脾功能亢進癥效果觀察

杜福田1，曲文浩2，張金美1，趙學(xué)林1

(1濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊261041；2濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院)

目的觀察部分脾動脈栓塞(PSE)聯(lián)合腹腔鏡下射頻消融術(shù)(RFA)治療脾功能亢進癥的臨床效果。方法將42例慢性乙型肝炎引起的肝硬化性門靜脈高壓所致脾功能亢進癥患者隨機分為觀察組23例和對照組19例，對照組僅實施PSE治療，觀察組給予PSE聯(lián)合腹腔鏡下RFA治療。觀察并記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后隨訪6個月以上，定期復(fù)查血常規(guī)。結(jié)果兩組術(shù)后第3、14天及第6個月外周血WBC、PLT均較術(shù)前明顯升高(P均<0.05)，術(shù)后各時點RBC較術(shù)前升高不明顯(P均>0.05)。觀察組術(shù)后各時點外周血WBC、PLT、RBC與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。結(jié)論PSE聯(lián)合腹腔鏡下RFA治療門靜脈高壓性脾功能亢進癥安全有效。

脾動脈栓塞；射頻消融術(shù)；脾功能亢進；門靜脈高壓；血常規(guī)

脾功能亢進癥是指脾臟增大，同時伴有外周血細胞減少(白細胞及血小板減少最常見)，而骨髓造血功能呈反應(yīng)性增生狀態(tài)。在我國，肝炎后肝硬化引起門靜脈高壓是導(dǎo)致脾功能亢進癥最常見的病因。部分脾動脈栓塞術(shù)(PSE)能保留脾臟部分免疫功能，避免了脾切除術(shù)后機體免疫功能失調(diào)或低下；另外，PSE在縮短住院時間、降低住院費用及保留脾臟免疫功能方面更有優(yōu)勢，且適應(yīng)證更廣[1],但單純PSE術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著介入技術(shù)及射頻技術(shù)的推廣，腔鏡技術(shù)和射頻消融術(shù)(RFA) 開始用于脾功能亢進癥的治療[2]。2014年3月～2016年2月，我們對23例門靜脈高壓性脾功能亢進癥患者實施PSE聯(lián)合腹腔鏡下RFA治療，觀察其近期療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①脾功能亢進癥均由慢性乙型肝炎引起的肝硬化性門靜脈高壓所致；②影像學(xué)檢查(彩超、CT)提示門靜脈增寬，脾臟明顯腫大；③血常規(guī)檢查提示三系明顯減少。收集濰坊市人民醫(yī)院收治符合標準的患者42例，男 24例，女18例；年齡 41～66歲，平均46歲；Child-Pugh分級:A級19例，B級23例；術(shù)前行B超和CT檢查均提示脾臟中度增大，脾肋下3～10 cm；血常規(guī)：RBC(3.42±0.51)×1012/L ，WBC(3.16±1.24)×109/L ，PLT(42.47±20.88)×109/L。將患者隨機分為觀察組23例和對照組19例，兩組臨床資料具有可比性；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對照組行PSE治療。常規(guī)消毒、鋪巾、局麻后，采用 Seldinger 技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺并置鞘。將5 F RH導(dǎo)管超選置入脾動脈內(nèi)，盡量靠近脾門，避開供應(yīng)胰腺的動脈。首先行脾動脈造影檢查，了解栓塞前的脾臟大小及脾動脈血管分支情況；然后將明膠海綿顆粒(大小為1 mm×1 mm×1 mm)與慶大霉素及造影劑混合制成懸混狀物，在透視下經(jīng)導(dǎo)管將懸混狀物緩慢注入脾動脈的3～4級分支內(nèi)；當脾動脈血流速度明顯減慢，達到預(yù)計栓塞范圍時，停止注射懸混狀物；再次行脾動脈造影檢查，觀察栓塞范圍。如果脾栓塞面積未到達預(yù)期效果，再重復(fù)注射及造影，至栓塞面積達到滿意(栓塞面積達50%～70%)。觀察組于PSE術(shù)后行腹腔鏡下脾臟射頻消融治療。腹腔鏡直視下于左肋間進射頻針，經(jīng)脾臟膈面選擇脾臟中下極穿刺栓塞后的脾臟；進針過程中盡量避開脾門及脾臟周圍血管，確認射頻電極達到預(yù)期位置后以自動模式進行射頻消融治療。根據(jù)脾臟毀損情況調(diào)整射頻電極位置進行多點消融治療，每點消融時間持續(xù)15～20 min，預(yù)計毀損脾臟50%～70%。拔針時行針道消融，即射頻消融燒灼一次后退 2 cm再燒灼，直至脾包膜下。兩組術(shù)后24 h內(nèi)臥床休息，密切觀察生命體征。

1.3 血常規(guī)及不良反應(yīng)觀察方法 術(shù)后隨訪6個月以上，定期復(fù)查血常規(guī)了解RBC、WBC、PLT。觀察并記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括脾區(qū)疼痛、發(fā)熱、脾膿腫、肺部并發(fā)癥、出血等。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前及術(shù)后各時點外周血RBC、WBC、PLT比較 兩組術(shù)后第3、14天及第6個月外周血WBC、PLT均較術(shù)前明顯升高(P均<0.05)，術(shù)后各時點RBC較術(shù)前升高不明顯(P均>0.05)。觀察組術(shù)后各時點外周血WBC、PLT、RBC與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前及術(shù)后各時點外周血RBC、WBC、PLT比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱9例、脾區(qū)疼痛11例、脾膿腫0例、肺部并發(fā)癥1例，對照組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱13例、脾區(qū)疼痛16例、脾膿腫3例、肺部并發(fā)癥3例，均經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)或者消失，觀察組術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組(P均<0.05)。

3 討論

PSE是通過選擇性栓塞脾動脈的某葉、段或亞段分支，使相應(yīng)區(qū)域的脾實質(zhì)發(fā)生缺血性壞死、萎縮等變化，并最終被增生的纖維組織替代，而未被栓塞部分的功能不受影響，故在一定程度上減弱了脾臟破壞外周血細胞的功能。這樣，在機體免疫功能幾乎不受影響的情況下，避免了血細胞的大量破壞，從而改善患者的外周血象，降低出血發(fā)生率。影響PSE治療效果的關(guān)鍵是脾臟的有效栓塞面積：脾栓塞面積<30%則不能良好改善患者的外周血象，<50%時則難以有效降低門靜脈脈壓力；但當栓塞面積>80%可能增加免疫力降低所致的感染，以及因門靜脈血流顯著降低和血小板急劇升高而增加門靜脈血栓形成的可能性。所以，在不造成脾臟免疫功能降低的前提下，脾栓塞面積達70%～75%時為最佳栓塞面積[3～6]。針對脾臟體積過大的患者，可以采用分次脾臟栓塞的治療方法，以避免因單次栓塞面積過大所造成嚴重并發(fā)癥[7～9]。本研究病例無脾臟體積過大者，均通過一次栓塞達到滿意栓塞效果，栓塞面積控制在50%～70%。

RFA是利用熱能對脾實質(zhì)進行消融損毀的一種治療方式，國外曾有利用 RFA 治療脾臟轉(zhuǎn)移性腫瘤的報道[10]，馬寬生等[2]將RFA 用于肝硬化門靜脈高壓性脾功能亢進癥的臨床治療。RFA可有效保留部分脾實質(zhì)功能，最大程度保留脾臟的免疫功能[11]；同時，術(shù)后可增加肝動脈血流量，改善肝功能，從而提高肝臟再生能力[12]。

脾臟血供豐富，脾實質(zhì)富含血液，豐富的血供使熱量在脾實質(zhì)內(nèi)有較好彌散能力，從而無形中擴大了射頻消融的范圍；即便使用直徑50 mm的多電極射頻針單次射頻消融脾臟，破壞的最大直徑也可達10 cm以上。但是，正因為脾實質(zhì)有富血供的特點，且脾臟的血流速度較快，射頻所產(chǎn)生的熱量可以被血流快速帶走(熱沉降效應(yīng))，造成脾臟射頻消融的效果一定程度的減弱[13]。因此，為了達到較好的臨床治療效果，應(yīng)首先控制脾臟血流供應(yīng)及血流速度。這樣不僅可擴大消融范圍，使療效增加；又能較好的提高手術(shù)操作的安全性，極大降低出血發(fā)生的風(fēng)險性[14，15]。本研究觀察組先行PSE，使脾實質(zhì)血液供應(yīng)減少及脾臟血流速度減慢，再行脾臟RFA。兩者聯(lián)合的優(yōu)勢在于可用較短的消融時間造成較大的消融范圍，同時減少單獨行脾臟FRA引起的出血的可能，提高操作的安全性，取得良好的臨床療效。PSE術(shù)后，毀損的脾實質(zhì)發(fā)生缺血壞死、液化、炎癥、壞死物質(zhì)吸收等反應(yīng)；而脾臟缺血壞死為一個較長的過程，如果毀損的脾實質(zhì)液化、吸收不完全則可能引起脾臟局部形成囊腫、膿腫等。聯(lián)合RFA 可于術(shù)中將脾臟組織消融為凝固性壞死灶和梗死灶，且梗死灶較小，易于吸收；毀損的脾實質(zhì)不再經(jīng)過缺血壞死這一過程，使脾膿腫的發(fā)生概率顯著較低。

脾臟RFA可采用開腹、超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺、腹腔鏡下等入路進行操作，雖然目前臨床上PSE聯(lián)合B超引導(dǎo)下RFA應(yīng)用較為廣泛，但是腹腔鏡下脾臟RFA有其獨特的優(yōu)勢。腹腔鏡下入路不僅可以術(shù)中實時觀察脾臟消融后操作針道有無活動性出血的情況，以便及時止血，避免術(shù)后出血；還可以在直視下對脾臟周圍的臟器做適當?shù)谋Ｗo，從而減少操作和熱傳導(dǎo)造成周圍組織的損傷。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后外周血WBC、PLT均較術(shù)前明顯升高，且觀察組術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組。因此，PSE聯(lián)合腹腔鏡下脾臟RFA近期療效顯著，且術(shù)后并發(fā)癥少，對治療門靜脈高壓性脾功能亢進癥具有一定臨床應(yīng)用價值。

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