趙健 符偉軍 洪寶發(fā) 王忠新 時京 宋勇 孟龍 王云鵬 任省身 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

論著

經(jīng)腹腔機器人精準腎根治性切除術手術要點及應用體會

趙健1符偉軍1洪寶發(fā)1王忠新1時京1宋勇1孟龍1王云鵬1任省身1張旭1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

目的探討經(jīng)腹腔途徑機器人精準腎根治性切除術臨床應用效果及其應用體會。方法回顧分析2016年2月～2016年11月間由單一術者完成的24例經(jīng)腹腔機器人輔助腹腔鏡腎根治性切除術的臨床資料，其中男20例，女4例，年齡22～73歲，平均55歲。手術采用4臂左側5孔(右側6孔)法，即1個鏡頭孔，3個操作孔，左側1個(右側2個)輔助孔，經(jīng)過9個步驟的精細操作完成手術。對所有患者的術前、術中、術后資料進行統(tǒng)計分析并總結手術體會。結果所有手術均順利完成，無中轉開腹。手術時間：80～184 min，平均(122.46 ±22.55)min；出血量：20～400 ml，平均65 ml，術中均未輸血；術后平均住院時間(7.08±1.56)d；腫瘤位于左腎7例，右腎17例；腫瘤最大徑2～7 cm，平均(4.40±1.20)cm。術后病理：透明細胞癌21例，嗜酸細胞腺瘤1例，乳頭狀腎細胞癌1例，Xp11.2易位/TF3融合基因相關性腎細胞癌1例。結論將科學設計精細化的手術步驟應用于機器人腎根治性切除術具有手術時間短、術中出血少、術后并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點，能縮短學習曲線，并為開展該手術的泌尿外科醫(yī)生提供了有效的手術步驟參考。

機器人；腎腫瘤；腹腔鏡腎根治性切除術

開放腎根治性切除術(open radical nephrectomy, ORN)一直以來都是治療腎臟巨大腫瘤的金標準。自從1991年第一例腹腔鏡腎根治性切除術(laparoscopic radical nephrectomy, LRN)開展以來，LRN已逐步取代ORN成為腎根治性切除的主要手術方式[1]。2004年Klingler團隊首先報道了他們完成的5例機器人輔助腹腔鏡腎根治性切除術(robotic radical nephrectomy, RRN)，掀起了機器人應用于上尿路手術的熱潮[2]。2016年2月～2016年11月，我們對RRN的手術步驟及要點進行改進，對24例腎腫瘤患者實施經(jīng)腹腔機器人精準腎根治性切除術，手術效果良好，詳細闡述手術要點并總結經(jīng)驗體會，報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

本組患者24例，男20例，女4例，年齡22～73歲，平均55歲?；颊唧w質指數(shù)(body mass index, BMI)19.2～40.1 kg/m2，平均25.8 kg/m2。5例術前有1次腹部手術史。術前影像學檢查均診斷為腎臟腫瘤，其中左腎7例，右腎17例。腫瘤大小2～7 cm，平均(4.40±1.20)cm。按照國際抗癌聯(lián)盟TNM分期法，T1期20例，T3期4例。

1.2手術方法

1.2.1體位與Trocar設計 患者在全身麻醉下取健側斜臥體位，手術野常規(guī)消毒鋪巾，留置F18號導尿管。取臍上2 cm患側腹直肌外側緣皮膚12 mm切口，此處標記為鏡頭孔。以右側為例，分別于腹直肌外緣肋弓下1指、髂前上嵴上及腹直肌外緣平髂嵴做8 mm皮膚切口，標記為第1、2、3機械臂孔，于鏡頭孔與第一機械臂之間下方腹部正中線處做12 mm皮膚切口作為第一輔助孔，于劍突下做5 mm皮膚切口為第二輔助孔(抬舉肝臟)；左腎腫瘤時Trocar位置與右側一樣，沒有第二輔助孔。取臍部，巾鉗提起皮膚，氣腹針置入腹腔，注入CO2氣體，保持氣腹壓1.862 kPa(14 mm Hg)，在鏡頭監(jiān)視下將不同Trocar置入上述各位點。將床旁機械臂手術系統(tǒng)移入位。

1.2.2操作步驟 以機器人輔助腹腔鏡右腎根治性切除術為例。①抬起肝臟、顯露腎周筋膜外腎上極。手術從抬起肝臟開始，離斷肝結腸韌帶，必要時離斷部分肝三角韌帶，使用持針器將肝臟抬起(圖1-1)。②切開側腹膜、游離升結腸。在腎周筋膜前層與結腸融合筋膜之間少血管區(qū)分離(圖1-2)。③切開腎周筋膜、顯露下腔靜脈。銳性分離下腔靜脈和十二指腸融合處筋膜(圖1-3)。④切開腎周筋膜、找到生殖靜脈。切開腎周筋膜，尋找生殖靜脈，定位腰大肌平面(圖1-4)。⑤游離并離斷腎動脈。沿生殖靜脈向腎門方向游離找到腎靜脈，腎動脈在腎靜脈后方，上中下不同位置，使用Hem-o-lok夾閉后離斷，注意處理異位腎動脈(圖1-5)。⑥解剖并離斷腎靜脈。處理腎靜脈時，注意腰靜脈及腎上腺靜脈(圖1-6)。⑦分離腎上極、保留腎上腺。沿下腔靜脈外側向上游離，注意離斷腎上腺腎面血管(圖1-7)。⑧離斷輸尿管，游離腎下極。在腎下極找到輸尿管，使用Hem-o-lok夾閉后離斷(圖1-8)。⑨完整游離腎臟，放入標本袋。取出腎臟標本，留置引流管(圖1-9)。

2 結果

24例手術均順利完成，無一例中轉開腹。手術時間：80～184 min，平均(122.46±22.55)min；術中出血量：20～400 ml，平均65 ml，術中均未輸血；術后住院6～12 d，平均(7.08±1.56)d，腫瘤最大直徑2～7 cm，平均(4.40±1.20)cm。術后病理學結果：透明細胞癌21例，F(xiàn)uhrman分級Ⅱ級18例，Ⅲ級1例，Ⅳ級2例，其中2例腎被膜、腎盂腎竇及腎門血管受浸潤，1例僅腎被膜受浸潤，其余均無浸潤。嗜酸細胞腺瘤1例，乳頭狀腎細胞癌1例，Xp11.2易位/TF3融合基因相關性腎細胞癌1例。術后出現(xiàn)并發(fā)癥2例，1例為術后乳糜漏，術后住院11 d；1例為肝功能受損及胰腺炎，術后住院12 d，均對癥治療后痊愈出院。

3 討論

達芬奇機器人手術系統(tǒng)是繼腹腔鏡技術之后微創(chuàng)外科領域又一里程碑式的創(chuàng)新，自從2000年第1例機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術取得成功之后，機器人技術在多種泌尿外科手術中得到應用，甚至出現(xiàn)逐漸取代傳統(tǒng)腹腔鏡技術的趨勢。機器人手術優(yōu)勢包括先進的七自由度內手腕裝置、三維立體視野、符合人體工程學原理以及比傳統(tǒng)腹腔鏡手術更短的學習曲線。

1:抬起肝臟、顯露腎周筋膜外腎上極; 2:切開側腹膜、游離升結腸; 3:切開腎周筋膜、顯露下腔靜脈; 4:切開腎周筋 膜、找到生殖靜脈; 5:游離并離斷腎動脈; 6:解剖并離斷腎靜脈; 7:分離腎上極、保留腎上腺; 8:離斷輸尿管，游離腎 下極; 9:完整游離腎臟，放入標本袋。

圖1機器人輔助腹腔鏡右腎根治性切除術

20世紀90年代以來，LRN一直是腎根治性切除術的標準手術方式，但學習期曲線太長。有研究表明機器人輔助腹腔鏡腎根治性切除術，具有傳統(tǒng)微創(chuàng)手術的所有優(yōu)點，有效地克服LRN的缺點，是一種安全、有效的手術方式[3]。同時，機器人輔助腹腔鏡腎根治性切除術為其他復雜的機器人手術的開展，打下基礎并提供了必要的訓練平臺[4]。在單中心的機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術的研究中，明確提出每一個手術步驟的標準化才能促成整個手術的最優(yōu)化，從而最終改善手術效果[5]。

我們通過細化總結RRN每一個手術步驟得出應用經(jīng)驗：①在設計Trocar位置時要根據(jù)腫瘤的位置適當調整，以使機械臂在腹腔內形成最優(yōu)化的角度和操作長度。眾所周知，操作器械長度一定且都以Trocar為軸轉動，根據(jù)杠桿原理，腹腔內器械越長，器械尖端移動相同的距離，外部機械臂移動的距離越小，從而發(fā)生碰撞的機會就越小。以RRN為例，當腫瘤位于腎上極時，所有Trocar位置可相應向頭側調整1 cm，當腫瘤位于腎下極時，所有Trocar位置可相應向腳側調整1 cm，當瘤體較大，常規(guī)Trocar完整游離腎臟及腫瘤有困難時，可將Trocar向外側調整1～2 cm，便于操作。另外先置入鏡頭Trocar，在鏡頭直視下根據(jù)實際情況相應調整Trocar位置也是一個很好的選擇；②因機器人系統(tǒng)缺乏觸覺反饋，在分離腎門粘連時一定小心仔細，切忌用力過猛導致出血，Dogra報道他們中心的23例機器人腎根治性切除，其中3例因為分離粘連時出血而中轉開腹[6]；③通過生殖靜脈尋找腎門是尋找腎門血管的一個捷徑；④骨骼化腎門部血管，腎動靜脈的夾閉一定要確實，本資料術者均用Hem-o-lok夾閉后(患者側雙重夾閉，標本側一重夾閉)離斷；⑤整個手術過程切記無瘤原則，防止腫瘤播散。有報道機器人腎根治性切除術后2年，發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜種植轉移[7]；⑥手術團隊成員配合的默契程度直接影響手術的節(jié)奏。腹腔鏡腎根治性切除術手術模式的流程化可以明顯縮短該手術的學習曲線[8]。通過分離腎下極、腎門部血管的處理、分離腎上極及后外側這三個步驟及機器人器械的配合使得操作臺醫(yī)生獲得更多的自主性[9]。

本研究中所有手術均順利完成，無一例中轉開放，平均出血量65 ml，與精細化的手術步驟是密不可分的。其中有1例患者術后出現(xiàn)乳糜漏，考慮是因為腎血管周圍淋巴管比較豐富，術中損傷到淋巴管后沒有結扎導致，經(jīng)對癥治療于術后11 d痊愈出院。

該手術的缺點和不足包括設備成本高，需要專門的維護保養(yǎng)人員；手術費用高，患者負擔大；機器人系統(tǒng)缺乏觸覺反饋，容易造成組織損傷。因而機器人應用于腎根治性切除更多的是技術上的進步而非治療上的優(yōu)勢[10]。但機器人系統(tǒng)應用于泌尿外科手術已經(jīng)勢不可擋。機器人腎根治性切除聯(lián)合下腔靜脈癌栓取出術及單孔機器人輔助腹腔鏡腎根治性切除術相繼開展，近期更有機器人腎根治性切除聯(lián)合胰尾及脾切除術成功的個案報道[11]。機器人腎根治性切除術在單孔腹腔鏡手術和腎癌聯(lián)合下腔靜脈癌栓取出術這兩個領域中有很好的應用前景[12]。

本文總結了機器人輔助腹腔鏡精準腎根治性切除術的手術經(jīng)驗，通過不斷完善和精細化手術步驟，在順利完成手術的基礎上，降低手術風險及術后并發(fā)癥，盡可能的減輕患者的痛苦和負擔。

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Keypointsandexperienceofpreciselytransperitonealroboticradicalnephrectomy

ZhaoJian1FuWeijun1HongBaofa1WangZhongxin1ShiJing1SongYong1MengLong1WangYunpeng1RenXingshen1ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Fu Weijun, fuweijun@hotmail.com

Objective: To explore the clinical application and experience of precise robotic radical nephrectomy (RRN) through a transperitoneal approach.MethodsWe retrospectively reviewed the records of patients who underwent RRN by the same surgeon at our institute from February 2016 to November 2016. Four robotic arms (one camera arm and three operation arms) were applied, and one assistant trocar was used for left kidney tumors as well as two for right ones. Twenty-four patients (20 males and 4 females) with a mean age of 55 (22-73) years old whose preoperative demographics, intraoperative parameters, postoperative parameters and complications were recorded and the operation experience was summarized.ResultsAll the operations were successfully completed with no convertion to open surgery. The mean operation time was (122.46±22.55) min (80-184 min). The mean blood loss was 65 (20-400) mL. The mean length of hospital stay was (7.08±1.56) d. Tumors in 7 cases were located in the left kidney and those in 17 cases in the right one. The mean maximum tumor diameter was (4.40±1.20) cm (2-7 cm). Pathological results showed that there were 21 cases of clear cell carcinoma, 1 case of oncocytoma, 1 case of papillary renal cell carcinoma, and 1 case of Xp11.2 translocation/TF3 fusion gene-related renal cell carcinoma.ConclusionsThe application of scientificly and precisely designed surgical procedures to the RRN has the advantage of shorter operation time, less blood loss, less postoperative complications and higher safety. It can shorten the learning curve and provide urologists an effective surgical procedure for reference.

robot; renal neoplasm; laparoscopic radical nephrectomy

R737.11

A

符偉軍，fuweijun@hotmail.com

2017-02-19

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.05.001