袁慧星 周炳炎 劉夏銘 劉卓 余虓

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科 430030 武漢

超聲引導(dǎo)下輸尿管軟鏡鈥激光切開內(nèi)引流治療腎盂旁囊腫療效觀察

袁慧星1周炳炎1劉夏銘1劉卓1余虓1

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科 430030 武漢

目的對(duì)比輸尿管軟鏡下腎盂旁囊腫切開內(nèi)引流術(shù)和后腹腔鏡下腎盂旁囊腫去頂術(shù)的臨床療效。方法回顧性分析2015年3月～2016年3月收治45例腎盂旁囊腫患者的臨床資料，按手術(shù)方式分為輸尿管軟鏡組和傳統(tǒng)腹腔鏡組，分別行腎盂旁囊腫切開內(nèi)引流和腎盂旁囊腫去頂術(shù)，對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后隨訪結(jié)果。結(jié)果兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)中、術(shù)后均無明顯并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查，腎囊腫與術(shù)前相比有明顯縮小或消失，隨訪6～12個(gè)月兩組患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且輸尿管軟鏡組在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用方面均優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡組(P<0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下輸尿管軟鏡鈥激光切開內(nèi)引流治療腎盂旁囊腫療效確切，更微創(chuàng)，且具有良好的安全性，值得臨床推廣。

輸尿管軟鏡；腎盂旁囊腫；內(nèi)切開；引流

目前臨床治療單純性腎囊腫的常規(guī)手段為腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)[1, 2]。近幾年，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的快速發(fā)展，鈥激光切開內(nèi)引流術(shù)治療腎盂旁囊腫也逐漸被大家接受[3]，但有關(guān)兩種術(shù)式優(yōu)劣的研究較少。為此，我們回顧性分析了2015年3月～2016年3月收治45例單純腎盂旁囊腫患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

45例腎盂旁囊腫患者術(shù)前均行超聲、增強(qiáng)CT檢查明確診斷，臨床表現(xiàn)為不同程度的尿路梗阻癥狀，如腰部酸脹、腰痛，部分患者出現(xiàn)肉眼血尿。按手術(shù)方式分為傳統(tǒng)腹腔鏡組(行后腹腔鏡下腎盂旁囊腫去頂術(shù))25例，男15例，女10例，年齡35～78歲，平均(56.4±8.8)歲。左側(cè)12例，右側(cè)13例；囊腫直徑40～90 mm，平均(60±17)mm。輸尿管軟鏡組(行輸尿管軟鏡下腎盂旁囊腫切開內(nèi)引流術(shù))20例，男11例，女9例，年齡38～80歲，平均(59.0±10.5)歲。左側(cè)10例，右側(cè)10例；囊腫直徑45～80 mm，平均(58±12)mm。兩組患者在性別、年齡、囊腫大小方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。輸尿管軟鏡組病例均使用國產(chǎn)佑康輸尿管軟鏡(少剛鏡)，科醫(yī)人鈥激光200 μm光纖，邁瑞(mindray)超聲診斷儀。

1.2手術(shù)方法

1.2.1傳統(tǒng)腹腔鏡組 患者實(shí)施全身麻醉，采取健側(cè)臥位，升高腰橋。按Agarwal等[4]介紹的方法建立標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡通道，先分離、暴露腎囊腫，然后去頂。術(shù)后需常規(guī)放置腹膜后引流管3 d。

1.2.2輸尿管軟鏡組 患者均提前留置輸尿管雙J管至少1周?；颊呷〗厥?，全身麻醉下，輸尿管硬鏡探查輸尿管，并上行至腎盂，選取與囊腫相鄰薄弱處的腎盂為切開點(diǎn)，將斑馬導(dǎo)絲留置于腎盂或腎盞內(nèi)，再退出輸尿管硬鏡。在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下放入內(nèi)徑 F12、外徑 F14COOK 的軟鏡鞘。順軟鏡鞘插入輸尿管軟鏡，通過超聲確認(rèn)軟鏡是否進(jìn)入目標(biāo)腎盞或者腎盂內(nèi)的目標(biāo)區(qū)域(圖1)。在確認(rèn)軟鏡已進(jìn)入目標(biāo)區(qū)域的前提下，插入200 μm激光光纖并對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)點(diǎn)，并再次以超聲監(jiān)視確認(rèn)，行鈥激光切開(功率為0.6～0.8 J/20～25 Hz)目標(biāo)點(diǎn)，使囊腫與集合系統(tǒng)相通，開窗內(nèi)引流，開窗直徑需大于2 cm(可通過術(shù)中插入帶刻度的輸尿管導(dǎo)管測量開窗直徑)，留置F6雙J管近端位于囊腫內(nèi)，2～3個(gè)月后拔出。輸尿管軟鏡組術(shù)后常規(guī)用抗生素預(yù)防感染。

圖1 超聲監(jiān)視下輸尿管軟鏡鈥激光切開囊壁內(nèi)引流

1.2.3觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo)。兩組患者均隨訪6～12個(gè)月觀察腎囊腫縮小及復(fù)發(fā)情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩種手術(shù)方法治療腎盂旁囊腫均獲成功，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，兩組患者囊腫較術(shù)前明顯縮小或消失，未見復(fù)發(fā)患者(圖2)，預(yù)后良好。傳統(tǒng)腹腔鏡組與輸尿管軟鏡組的手術(shù)時(shí)間分別為(50.4±15.4)、(20.5±5.5)min，住院時(shí)間分別為(4.6±1.0)、(2.7±0.8)d，住院總費(fèi)用分別為(2.1±0.4)、(1.7±0.2)萬元，組間比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明輸尿管軟鏡組在這些方面均優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡組。輸尿管軟鏡組中，有3例患者在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)尿頻、尿急及夜尿增多的癥狀，給予索利那新后好轉(zhuǎn)，考慮為留置的輸尿管雙J管引起的膀胱刺激征。傳統(tǒng)腹腔鏡組中，術(shù)后有2例患者出現(xiàn)低熱，及時(shí)給予抗生素治療，出院時(shí)好轉(zhuǎn)。

A:術(shù)前可清晰看到囊腫位于腎盂旁，囊內(nèi)未見造影及填充;B:術(shù)后復(fù)查，可見囊腫消失或明顯縮小，圖中可見術(shù)后留置雙J管影。

圖2術(shù)前及術(shù)后復(fù)查CT比較

3 討論

Walsh等[5]的研究顯示，在50歲以上的人群中，腎囊腫的發(fā)病率約為50%，而在所有類型的腎囊腫中，腎盂旁囊腫占1%～3%[6]。腎盂旁囊腫臨床癥狀通常不典型，且位置隱蔽，實(shí)驗(yàn)室檢查難以發(fā)現(xiàn)異常，診斷主要依靠超聲、增強(qiáng)CT、磁共振等影像學(xué)檢查。由于囊腫位置靠近腎盂或腎蒂，對(duì)腎臟的功能影響最大，因此出現(xiàn)臨床癥狀或明確診斷后應(yīng)積極治療，一般首選手術(shù)治療。囊腫直徑≥5 cm，伴有典型的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥，或有可疑惡變傾向[7]皆為手術(shù)指征。傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療腎盂旁囊腫創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，經(jīng)皮腎囊腫穿刺抽吸伴(或不伴)硬化劑復(fù)發(fā)率較高[8]，因此，這兩種方法都逐漸被臨床所淘汰。

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)以其90%的手術(shù)成功率被認(rèn)為是目前常用的治療腎囊腫的有效方法之一[9]。但腹腔鏡手術(shù)也存在以下難點(diǎn)：①術(shù)中可能因出血導(dǎo)致視野不清，或腎周圍炎癥粘連嚴(yán)重等因素中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；②無法完全避免腹膜損傷引起腸梗阻、損傷周圍臟器、腹膜后血腫等并發(fā)癥[10]；③術(shù)后常規(guī)放置引流管，易出現(xiàn)吸收熱等不適。所以，探索新的手術(shù)方式是有必要的。近幾年，國內(nèi)外均有報(bào)道應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光切開內(nèi)引流的方法治療腎盂旁囊腫的案例，且均獲得不錯(cuò)的治療效果，此方法通過輸尿管軟鏡鈥激光切開腎集合系統(tǒng)與囊腫壁最薄弱處，使集合系統(tǒng)與囊腫相通，內(nèi)引流囊液來治療[11]。本研究將目前常用的治療腎盂旁囊腫的這兩種手術(shù)方式進(jìn)行了比較，以評(píng)價(jià)它們的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方式的治療效果相當(dāng)，但輸尿管軟鏡鈥激光切開內(nèi)引流術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)更微創(chuàng)，在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用方面都優(yōu)于腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)，其可能的原因分析如下：① 輸尿管軟鏡利用人體的自然腔道到達(dá)和腎盂毗鄰的手術(shù)切口位置，術(shù)中借助超聲圖像和軟鏡的直接觀察精確定位，鈥激光切開囊壁創(chuàng)口小，引流通暢，手術(shù)視野清晰，更微創(chuàng)。而腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)由于需要建立手術(shù)器械通道，術(shù)中分離腎臟組織，損傷較大；②手術(shù)時(shí)間方面，因輸尿管軟鏡不需要建立腔鏡手術(shù)通道、分離腎臟組織、手術(shù)切口縫合等操作，而是直接利用人體自然腔道進(jìn)行操作，因此所需手術(shù)時(shí)間更短；③住院時(shí)間及住院費(fèi)用方面，傳統(tǒng)腹腔鏡去頂術(shù)手術(shù)創(chuàng)口較多，對(duì)腎臟組織的損傷較大，導(dǎo)致患者的恢復(fù)時(shí)間較長，從而增加住院時(shí)間和住院費(fèi)用；④當(dāng)腎囊腫合并腎結(jié)石時(shí)，我們可以同時(shí)處理結(jié)石和囊腫，但在腹腔鏡下是無法一并實(shí)施的。

在以上方面，超聲輔助輸尿管軟鏡下腎囊腫內(nèi)切開引流術(shù)相對(duì)于腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)有一定的優(yōu)勢，同時(shí)我們認(rèn)為該手術(shù)方式也有幾點(diǎn)需要注意的地方：①術(shù)前需確認(rèn)是否有手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于位于腎盂旁或緊鄰腎集合系統(tǒng)的囊腫可采用此方法，當(dāng)腎囊腫位于與集合系統(tǒng)相鄰較遠(yuǎn)的解剖部位時(shí)則不適合；②囊腫壁切口如果太小，則切口易閉合，再次形成囊腫，太大有可能損傷組織血管，導(dǎo)致術(shù)中出血量較大，術(shù)后傷口恢復(fù)也較慢；③手術(shù)最后需留置輸尿管雙J管于囊腔內(nèi)，既有利于囊液引流，也可預(yù)防切口閉合而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

綜上所述，我們認(rèn)為超聲輔助輸尿管軟鏡下腎囊腫內(nèi)切開引流術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式，較傳統(tǒng)腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)更微創(chuàng)，且具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后住院時(shí)間短、住院費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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Ultrasound-guidedendo-decroticationbyflexibleureteroscopewithHoliumlaserinthetreatmentofperiplviccyst

YuanHuixing1ZhouBingyan1LiuXiaming1LiuZhuo1YuXiao1

(1Department of Urology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China)

Yu Xiao, yujiuhu@163.com

Objective: To compare the clinical effect of flexible ureteroscope incision and drainage and retroperitoneoscopic unroofing.MethodsWe retrospectively analyzed the data of 45 patients with periplvic cyst adjacent to the renal collecting system from March 2015 to March 2016. Patients were divided into flexible ureteroscope group (incision and drainage by the flexible ureteroscope) and retroperitoneoscopic group (retroperitoneoscopic unroofing). The time of operation, hospital stay after operation, hospitalization expenture and postoperative follow-up outcomes were observed.ResultsThe operations were performed successfully in both two groups, there were no obvious complications after the operation, and the renal cysts disappeared or were significantly reduced after surgery. During a follow-up period of 6-12 months, the renal cyst did not recurred in the two groups. There were statistically significant differences (P<0.05) between the two groups in the aspect of the time of operation, hospital stay after operation, and hospital expenture.ConclusionsThe flexible ureteroscope incision and drainage method is minimally invasive, safe, effective, and worthy of clinical promotion.

flexible ureteroscope; periplvic cyst; incision; drainage

R699

A

余虓，yujiuhu@163.com

2017-05-24

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.05.009

華中科技大學(xué)自主創(chuàng)新研究基金(0118540280)；湖北省自然科學(xué)基金(2017CFB638)