何正宇 楊峻峰 余閆宏 申杰 肖龍

1云南中醫(yī)學院 650032 昆明2云南省第一人民醫(yī)院泌尿外科

泌尿外科經(jīng)臍、經(jīng)腰單孔腹腔鏡手術的初步對比及技術(附166例報道)

何正宇1, 2楊峻峰2余閆宏2申杰2肖龍2

1云南中醫(yī)學院 650032 昆明2云南省第一人民醫(yī)院泌尿外科

目的初步探討泌尿外科經(jīng)臍、經(jīng)腰單孔腹腔鏡手術及技巧改良。方法2011年6月～2016年11月，共行單孔腹腔鏡泌尿外科手術166例(193側)。其中男∶女為58∶108，平均年齡31(2～53)歲，平均體質指數(shù)20.4(16.5～26.8)kg/m2。手術途徑：經(jīng)臍129例、經(jīng)腰37例。行腎上腺和腎臟等疾病手術98例，輸尿管、膀胱疾病手術32例，性腺、精索手術36例；同時行雙側病變手術27例；腫瘤病變33例，需縫合病例48例。均使用自制“1環(huán)3 通道”裝置，10 mm或5 mm 30°腹腔鏡，普通直型腹腔鏡器械完成手術；鏡下打結(48例)及雙J管留置(41例)，均用改良法完成，28例用帶線縫針牽引法增加術野暴露。結果5例分別中轉2孔腹腔鏡或3孔腹腔鏡，其余均成功完成。平均手術時間：95(15～310)min，平均手術失血量45(5～600)ml，平均住院時間5.5(1～12)d。術后止痛劑應用經(jīng)臍51/129人，經(jīng)腰26/37人。圍手術期并發(fā)癥12人次。157例獲得1個月～5年隨訪。切口愈合滿意，術后1～3個月溫哥華瘢痕平均評分：經(jīng)臍途徑 3.3分(3～5分)，經(jīng)腰途徑4.2分(4～7分)。結論用自制“1環(huán)3通道裝置”及普通器械，行大多數(shù)泌尿外科單孔腹腔鏡手術，安全可行；應用改良留置雙J管法、改良鏡下打結法、帶線縫針牽引法增加暴露，可提高手術效率；術后切口美容效果和術后疼痛程度經(jīng)臍途徑優(yōu)于經(jīng)腰途徑，U-LESS更適合有美容需求及雙側病變的患者。避免腸道干擾的問題上，經(jīng)腰優(yōu)于經(jīng)臍途徑。LESS術式學習曲線長，仍需不斷技術改良和更多手術經(jīng)驗積累。

單孔腹腔鏡；泌尿外科手術

單孔腹腔鏡手術(laparoendoscopic single-site surgery, LESS)在泌尿外科的應用越來越廣，由此發(fā)展而來的經(jīng)腰單孔腹腔鏡手術[1](translumbar laparoendoscopic single-site surgery, L-LESS)，不經(jīng)腹腔，避免對腸道的干擾，和經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(transumbilical laparoendoscopic single-site surgery, U-LESS)，因切口隱蔽于臍，近于“無瘢痕”，更符合微創(chuàng)手術理念[2]。但由于LESS技術操作難度高，學習曲線長，普及較為困難。我院于2011年6月～2016年11月，共行LESS泌尿外科手術166例，其中U-LESS 129例，L-LESS 37例并對鏡下暴露、打結、留置雙J管，以及單孔多通道裝置制作等關鍵技術進行改良，降低了手術難度，并取得一定經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

本組共行LESS泌尿外科手術166例(193側)。其中男58例，女108例，年齡2～53歲，平均31歲。平均體質指數(shù)(body mass index, BMI)20.4(16.5～26.8)kg/m2。有患側開放或腔鏡手術史16例次。

1.2疾病種類與手術方法

手術方式包括腫瘤病變手術33例，需縫合手術48例；其中U-LESS 129例，L-LESS 37例，雙側病變同時手術治療27例。本組患者均在插管全麻下手術，均使用自制“1環(huán)3 通道”裝置，使用10 mm或5 mm的30°腹腔鏡及普通腹腔鏡器械；所有鏡下打結(48例)及雙J管留置(41例)，均用改良法完成[3]；28例患者用帶線縫針牽引法，以增加術野暴露。

1.2.1腎上腺、腎臟等疾病98例 含無功能萎縮腎、積水/積膿腎切除術35例(含重復腎無功能上腎單位切除術1例，結核腎2例)、腎囊腫去頂術22例、腎上腺腫瘤切除術22例(含嗜鉻細胞瘤切除術3例)、腎盂輸尿管結合部離斷成型術9例(含同時行腎盂切開取石術1例)、腎盂切開取石術4例、腎部分切除術3例(含零缺血腎部分切除術1例)、腎固定術1例、腎盂癌根治術1例、腹膜后神經(jīng)鞘瘤切除術1例。

1.2.2輸尿管、膀胱疾病32例 含輸尿管取石術21例、輸尿管端端吻合術4例(含腔靜脈后輸尿管端端吻合術1例、同時行輸尿管取石術1例)、輸尿管膀胱吻合術3例(含巨輸尿管2例、重復腎重復輸尿管1例)、膀胱憩室切除術2例、膀胱部分切除術2例。

1.2.3性腺、精索疾病36例 含性腺探查切除術、取材活檢術及隱睪固定術20例，精索靜脈高位結扎術16例。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，率的比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

手術均成功完成。巨大腎積水腎切除術、腎部分切除術各1例，術中增加1個5 mm輔助孔增加暴露；嗜鉻細胞瘤切除術、腎切除術各1例中轉3孔腹腔鏡手術。平均手術時間：95(15～310)min，平均手術失血45(5～600)ml，平均住院時間5.5(1～12)d。

術中腎靜脈損傷、脾臟損傷、結石上移未能取出各1例；術后傷口感染或延期愈合3例，肺炎、不全腸梗阻、吻合口狹窄、輸尿管切開部位狹窄、腹膜后血腫1例、淋巴囊腫各1例。以術后使用止痛劑率經(jīng)臍組為39.5%(51/129)，經(jīng)腰組為70.2%(26/37)，總使用率為47.5%(79/166)。

157例獲1個月～5年隨訪，切口愈合佳。術后1～3個月行溫哥華瘢痕評分[4]，評估手術瘢痕愈合情況，結果經(jīng)臍120例溫哥華瘢痕評分(3.3±0.5)分，經(jīng)腰37例溫哥華瘢痕評分(4.2±0.3)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

LESS技術是在腹腔鏡技術基礎上發(fā)展而來的，由于手術瘢痕較小或“無瘢痕”，滿足了患者的美容需求，減輕了患者的心理創(chuàng)傷，深受醫(yī)師的推崇。2005年Hirano等[1]報道了首例經(jīng)腰LESS下腎上腺腫瘤切除術，Rane等[5]在2007年首先報道經(jīng)臍LESS下無功能腎切除術和輸尿管切開取石各1例，隨后泌尿外科LESS手術得以廣泛開展。世界泌尿腔鏡學會NOTES和LESS工作組(Endourological society NOTES and LESS working group)、歐洲泌尿外科協(xié)會分別肯定了LESS的獨特優(yōu)勢[2, 6]；有學者利用功能強大的達芬奇機器人手術系統(tǒng)開展LESS手術，但價格昂貴，難以普及[7]。國內孫穎浩、張旭等分別于2009年率先開展經(jīng)臍和經(jīng)腰途徑的LESS手術[8, 9]，幾乎與國際同步發(fā)展。目前，國內外所實施的此項技術幾乎已涵蓋整個泌尿系[2, 10, 11]，但技術難度較大，部分器械相對昂貴， LESS手術至今仍未得到普及。如何改進手術技巧，改良手術器械，以降低手術難度，成為突破LESS技術瓶頸的重要因素。

經(jīng)腰途徑的LESS手術空間相對較小且切口不隱蔽，適合于骶骨以上部位的手術。臍管外壁為纖維組織形成的管狀結構，與腹直肌鞘相連，深面為腹橫筋膜及腹膜，臍動靜脈、臍尿管在成人時已完全退化封閉。臍管外壁區(qū)域血管和神經(jīng)均為末梢支，故由此解剖間隙進入腹腔，切口出血及術后疼痛均不嚴重，且手術瘢痕隱蔽于臍部，美容效果極佳[3]。本組129例為經(jīng)臍途徑的LESS手術，與經(jīng)腰途徑相比，止痛劑使用率和術后1個月溫哥華評分更低，其中有20.9%的患者同時進行了雙側手術。我們認為，經(jīng)臍途徑術后切口美容效果佳，優(yōu)于經(jīng)腰途徑，更適合有美容需求及雙側病變患者。另外，U-LESS手術，術者和助手可坐式操作，有效地減輕了醫(yī)生的疲勞感，值得推薦。

我們在開展初期選擇BMI較低的非腫瘤類的患者試行簡單手術，經(jīng)過一段時間的經(jīng)驗積累，現(xiàn)已能開展BMI偏高的腫瘤類患者進行重建性的手術?？紤]到如標本過大則切口相應也大，U-LESS美容優(yōu)勢不在，故至今我們僅選擇預估手術標本可自3 cm左右半環(huán)形切口取出，而無需延長切口的特定病例來實施手術。本組8例患者曾有手術史，除1例因大網(wǎng)膜腹腔內嚴重粘連，改為3孔腹腔鏡手術外，均成功完成手術，雖手術相對困難，但通過小心解剖腹腔粘連，能很好暴露目標手術野。我們的經(jīng)驗提示，肥胖、同側泌尿外科或其他腹內臟器手術史并非U-LESS的手術禁忌。

目前預彎化的成品器械，難以通過12 mm Trocar；可轉彎器械昂貴易損，故均暫未使用。我們使用直型器械，一手持鈍頭抓鉗，分離安全，并可抓持推拉組織形成張力，另一手持超聲刀分離解剖，即可滿足大多數(shù)泌尿外科手術的需求。術者習慣用小紗條局部壓迫較小的出血顯露術野，可避免頻繁更換器械。

我們的手術技巧改進如下。

①自制“1環(huán)1套3通道”：成品一次性通道裝置如Triport等，因體積較大，難于順利置入≤3 cm的切口內。我們采用自制的“1環(huán)1套3通道”裝置(圖1)，三個12 mm Trocar裁短成不同長度，位于腹壁切口外，常規(guī)直型器械即可自然形成較小的操作三角，鏡頭和器械可在3個Trocar間靈活互換，輕松出入，一般無需“X”樣交叉操作，符合傳統(tǒng)腹腔鏡操作習慣，而Trocar的長短不一，有效的避免了Trocar間的“打架”，降低了手術難度。

②帶線縫針牽引暴露法：將縫針預彎呈魚鉤狀的2-0 Victri線置入術野，經(jīng)合適位置腹壁刺入2 mm腹腔鏡疝氣針，夾持線尾并帶出腹壁，此時，可靈活使用該縫針，以適當張力和角度牽拉影響暴露的組織，必要時，可置入多個帶線縫針牽引(圖2)。此法有效解決了LESS手術的暴露問題，且不干擾手術操作，術后穿刺孔并無明顯瘢痕。

圖1 自制“1環(huán)1套3通道”裝置

圖2 帶線縫針牽引暴露法

③改良打結法[3]：使用傳統(tǒng)手術器械進行單孔手術，打結不易完成，且花費大量時間，平均單個方結的打結時間為2～5 min。對打結方法進行改良后，持縫線短頭繞過放松的縫線長頭形成線圈后，將短頭穿過線圈拉出，形成第一個結；反向操作形成第二個結。一般1個方結1 min內即可完成，此方法明顯加快了LESS的打結速度。

④改良雙J管置入法[3]：于擬置入雙J管相應處附近側孔用4-0薇蕎線縫合標記，線尾超過雙J管封閉的近端少許；經(jīng)雙J管封閉的近端最后1個側孔，置入斑馬導絲軟頭，穿出開放的遠端并伸直；將制作完畢的雙J管置入末端彎曲成一定角度的塑料引導管內，彎頭塑料管置入輸尿管，引導斑馬導絲軟頭及雙J管順行置入至近端最后1個側孔處，拔出導絲；此時雙J管近端可輕松置入切口上方管腔；牽拉縫線移動雙J管至線結露出，剪去縫線，此時雙J管即為恰當位置。

我們初步體會到，LESS，尤其是U-LESS，具有并發(fā)癥少、術后疼痛輕、恢復快、切口美觀等優(yōu)勢，手術安全可行。對鏡下暴露、打結、留置雙J管，以及單孔多通道裝置制作等關鍵技術進行的初步改良，降低了手術難度，但仍需不斷積累總結完善。

[1] Hirano D, Minei S, Yamaguchi K, et al. Retroperitoneoscopic adrenalectomy for adrenal tumors via a single large port. J Endourol, 2005,19(7):788-792.

[2] Merseburger AS, Herrmann TR, Shariat SF, et al. EAU guidelines on robotic and single-site surgery in urology. Eur Urol, 2013,64(2):277-291.

[3] 余閆宏,楊峻峰,何正宇,等.青少年兒童經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎盂離斷成型術3例報道.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2016,5(5):288-291.

[4] Ahuja RB, Chatterjee P. Comparative efficacy of intralesional verapamil hydrochloride and triamcinolone acetonide in hypertrophic scars and keloids. Burns, 2014,40(4):583-588.

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ComparativestudybetweenUmbilicalLaparoendoscopicSingle-siteSurgeryandRetroperitionealLaparoendoscopicSingle-siteSurgeryinurology(166casesreport)

HeZhengyu1, 2YangJunfeng2YuYanhong2ShenJie2XiaoLong2

(1Yunnan University of Traditional Chinese Medicine, Kunming 650032, China;2Department of Urology, the First People's Hospital of Yunnan Province)

Yu Yanhong, yyhkmyns@sina.com

Objective: To compare the umbilical laparoendoscopic single-site surgery and retroperitioneal laparoendoscopic single-site surgery in urology.MethodsFrom June 2011 to November 2016, 166 patients (193 sides) were subjected to laparoendoscopic single-site surgery (LESS) in our institute. There were 58 males and 108 females, and the average age was 31 years (2-53 years). The average body mass index (BMI) was 20.4 (16.5-26.8). The transumbilical approach was used in 129 cases, and translumbar approach in 37 cases. There were 98 cases for adrenal and renal surgery, 32 cases for ureter and bladder surgery, 36 cases for gonad and spermatic cord surgery. There were 27 cases of bilateral lesions, 33 cases of neoplastic lesions, and 48 cases were given suture. All the surgical procedures were performed by self-made "1-ring 3-channel" device, 10 mm or 5 mm 30° laparoscope and general laparoscopic instrument. Laparoscopic knot (48 cases) and D-J stent implantation (41 cases) were completed by modified method. There were 28 cases receiving needle thread traction to increase the surgical exposure.ResultsAll the operations were completed successfully. Among them, 5 cases were conversed to 2-3 site laparoscopic surgery. The average operative time was 95 min (15-335 min), and the average blood loss was 45 mL (5-600 mL). The average postoperative hospital stay was 5.5 d (1-12 d). Seventy-three patients were given analgesic postoperatively. Perioperative complications occurred in 12 patients. 157 cases were followed up for 1 month to 5 years. They were satisfied with incision healing. The Vancouver scar score was 3.3 points for the transumbilical approach, and 4.2 points for the translumbar approach.ConclusionsIt is safe to use self-made "1 ring 3 channel" and common instrument to implement urological single-site laparoscopic surgery. The modified method for indwelling D-J tube, laparoscopic knot, and the needle thread traction could improve the efficiency of LESS. The transumbilical surgery has a better cosmetic effect and less pain than the other, more suitable for woman and bilateral lesions. And the translumlar LESS has an advantage on avoiding intestinal disturbances. All in all, the learning curve of LESS is long and the continuous technical improvement and more experience are needed.

laparoendoscopic single-site surgery; urological operation

R69

A

余閆宏，yyhkmyns@sina.com

2017-03-21

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.05.004