孫曉丹

(沈陽(yáng)市第十人民醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110044)

·論著·

中老年臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度與動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素的關(guān)系

孫曉丹

(沈陽(yáng)市第十人民醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110044)

目的探討中老年患者臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)與動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素的關(guān)系。方法通過(guò)對(duì)2012-2016年沈陽(yáng)市第十人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療行baPWV測(cè)定的360例患者數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中符合入選標(biāo)準(zhǔn)、資料完整的186例納入統(tǒng)計(jì)分析。按照baPWV測(cè)定結(jié)果分為兩組：非動(dòng)脈硬化組(baPWV<1 400 cm/s)61例和動(dòng)脈硬化組(baPWV≥1 400 cm/s)125例。通過(guò)多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)對(duì)baPWV有意義的危險(xiǎn)因素。結(jié)果與非動(dòng)脈硬化組比較，動(dòng)脈硬化組的年齡、靜息心率、高血壓嚴(yán)重程度、baPWV明顯高于非動(dòng)脈硬化組(P<0.05)。baPWV的多因素logistic回歸分析：除年齡、吸煙史外，高血壓分級(jí)、靜息心率是baPWV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.220，95%CI=1.912～5.422，P=0.000；OR=2.226，95%CI=0.897～5.524，P=0.085；OR=2.175，95%CI=1.583～2.990，P=0.000；OR=3.523，95%CI=1.654～7.506，P=0.001)；血清總膽紅素是保護(hù)因素(OR=0.378，95%CI=0.152～0.937，P=0.036)。結(jié)論增齡、吸煙、高血壓水平、靜息心率是動(dòng)脈僵硬度增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而總膽紅素是保護(hù)因素。

動(dòng)脈硬化；臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度；危險(xiǎn)因素；總膽紅素

Correspondingauthor:SunXiaodan，Email:1489511588@qq.com

ABSTRACT:Objective To explore the relatioanship between brachial-ankle pulse wave velocity(baPWV) and risk factors for arteriosclerosis in middle-aged and elderly patients.Methods The patients who admitted in the hospital from 2012 to 2016 were analyzed in baPWV.The inclusion criteria of 186 cases were recruited into this survey.According to the baPWV levels，the patients were divided into two groups：arteriosclerosis group(baPWV≥1 400 cm/s) and normal group(baPWV<1 400 cm/s).The correlation between baPWV and risk factors for arteriosclerosis was analyzed by multivariate logistic regression analysis.Results The age，resting heart rate(RHR)，hypertension levels and baPWV of arteriosclerosis group were significantly higher than those of normal group(P<0.05).The multivariate logistic regression analysis showed that hypertension levels and RHR were the independent risk factors of baPWV increase for middle-aged and elderly patients except for age and smoking history(OR=3.220，95%CI=1.912-5.422，P=0.000；OR=2.226，95%CI=0.897-5.524，P=0.085；OR=2.175，95%CI=1.583-2.990，P=0.000；OR=3.523，95%CI=1.654-7.506，P=0.001).Serum total bilirubin was a protective factor(OR=0.378，95%CI=0.152-0.937，P=0.036).Conclusion Age and smoking，hypertension levels，RHR were the independent risk factors of baPWV increase for middle-aged and elderly patients，serum total bilirubin was a protective factor.

KEY WORDS:arteriosclerosis;brachial-ankle pulse wave velocity;risk factor;total bilirubin

脈搏波傳導(dǎo)速度(pulse wave velocity，PWV)是一個(gè)非侵入性的定量評(píng)價(jià)動(dòng)脈僵硬度的指標(biāo)，是心血管疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，大量臨床試驗(yàn)證實(shí)臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度(brachial-ankle PWV，baPWV)作為動(dòng)脈僵硬度的評(píng)價(jià)指標(biāo)，與動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素密切相關(guān)[1-5]，且具有操作簡(jiǎn)單、可靠、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)[6]，臨床上獲得越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。早期檢測(cè)和常規(guī)篩查baPWV對(duì)預(yù)防和延緩心腦血管事件的發(fā)生具有重要意義。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)，傳統(tǒng)動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素如男性、年齡、收縮壓、空腹血糖、總膽固醇與baPWV有關(guān)。劉圣好等[7]研究證實(shí)高血壓與PWV增加有關(guān)，岳曉軍等[8]研究證實(shí)血壓在正常范圍內(nèi)，其升高也與動(dòng)脈彈性功能相關(guān)，并且收縮壓(SBP)增高對(duì)動(dòng)脈硬化的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于舒張壓(DBP)。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)靜息心率(resting heart rate，RHR)、總膽紅素、踝臂指數(shù)(ABI)、尿酸、心率變異性等也與動(dòng)脈硬化程度密切相關(guān)，為此本研究擬探討baPWV與動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 通過(guò)對(duì)2012-2016年沈陽(yáng)市第十人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療行baPWV測(cè)定的360例患者數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中符合入選標(biāo)準(zhǔn)、資料完整的186例納入統(tǒng)計(jì)分析。按照臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度測(cè)定結(jié)果分為兩組：非動(dòng)脈硬化組(baPWV<1 400 cm/s)61例和動(dòng)脈硬化組(baPWV≥1 400 cm/s)125例。同時(shí)記錄患者的性別、年齡、高血壓分級(jí)、RHR、吸煙史、體重指數(shù)、血脂系列、空腹血糖、總膽紅素、直接膽紅素、血肌酐、脈搏波傳導(dǎo)速度、踝臂指數(shù)、并發(fā)癥(糖尿病、冠心病、心力衰竭、腦血管疾病)等相關(guān)資料。研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>40歲；②認(rèn)知能力無(wú)缺陷，病史敘述清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血、嚴(yán)重肝腎功能不全、膽道梗阻者、嚴(yán)重心肺功能不全；②繼發(fā)性高血壓、結(jié)締組織病、急慢性感染、嚴(yán)重周?chē)芗膊≌摺?/p>

1.2 臨床資料 記錄所有研究對(duì)象包括性別、年齡、既往史、吸煙史、身高、體質(zhì)量，并按體質(zhì)量(kg)/身高(m)2計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。吸煙史定義為近一年平均每天至少吸1支煙。RHR的測(cè)量方法：受試者在安靜環(huán)境下，休息5分鐘后，平臥位檢查12導(dǎo)聯(lián)心電圖，選擇Ⅱ?qū)?lián)連續(xù)描記5個(gè)RR間期，以平均RR間期計(jì)算RHR。血壓的測(cè)量方法：受試者在測(cè)量血壓前30分鐘禁止吸煙和飲茶、咖啡，背靠靜坐15非正態(tài)分布后，采用經(jīng)校正的臺(tái)式水銀血壓計(jì)測(cè)量右側(cè)肱動(dòng)脈血壓，連續(xù)測(cè)量3次，每次間隔1～2分鐘，取平均值。

1.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 采晨時(shí)空腹12小時(shí)以上肘靜脈血5 ml，分離并提取血清，儲(chǔ)存于-80 ℃冰箱中待檢。采用SIEMENS全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)：ADVIA 2400)測(cè)定血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、血肌酐(SCr)及空腹血糖(FPG)。生化指標(biāo)，由同一組專(zhuān)業(yè)檢驗(yàn)師操作。根據(jù)“中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016修訂版)”的標(biāo)準(zhǔn)[9]，分別將TG≥1.7 mmol/L，TC≥5.2 mmol/L，LDL-C≥3.4 mmol/L，HDL-C<1.0 mmol/L作為異常組。

1.4 baPWV測(cè)定 采用北京鑫悅琦科貿(mào)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀(型號(hào)：VBP-9動(dòng)脈踝臂指數(shù)及脈搏波測(cè)量裝置)采集左右兩側(cè)ABI及baPWV數(shù)值。檢查室室溫22～25 ℃，測(cè)量前囑受試者不吸煙，休息5分鐘以上，錄入受試者性別、年齡、身高、體重，囑其穿薄衣，檢測(cè)開(kāi)始時(shí)受試者保持安靜，去枕平臥，雙手手心向上置于身體兩側(cè)，將四肢血壓袖帶縛于上臂及下肢踝部，上臂袖帶氣囊標(biāo)志處對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，下肢袖帶氣囊標(biāo)志位于下肢內(nèi)側(cè)，袖帶下緣距內(nèi)踝1～2 cm，心音采集裝置放于受檢者心前區(qū)，左右腕部夾好心電采集裝置。參考美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)/科學(xué)報(bào)告(1993年)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，baPWV<1 400 cm/s為周?chē)鷦?dòng)脈硬度正常；baPWV≥1 400 cm/s為周?chē)鷦?dòng)脈硬化。本研究取左右兩側(cè)ABI、baPWV的平均值進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 動(dòng)脈硬化組的年齡、RHR、高血壓嚴(yán)重程度、脈搏波傳導(dǎo)速度明顯高于非動(dòng)脈硬化組(P<0.05)。BMI低于非動(dòng)脈硬化組(P<0.05)，考慮與入組例數(shù)偏少或住院治療的中年人中超重者較多導(dǎo)致入組的選擇性偏倚有關(guān)。兩組高血壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示動(dòng)脈硬化組高血壓嚴(yán)重程度、同時(shí)合并心腦血管疾病、糖尿病等并發(fā)癥比例明顯高于非動(dòng)脈硬化組。其他各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料的比較

注：eGFR：肌酐清除率

2.2 logistic回歸分析 以組別為應(yīng)變量，以年齡、性別、吸煙史、BMI、RHR、高血壓分級(jí)、血脂系列、FPG、TBIL、DBIL、SCr、ABI、LDL-C/HDL-C、TC/HDL-C、eGFR為自變量，采用步進(jìn)法(LR)納入回歸方程，結(jié)果顯示年齡、吸煙史、高血壓分級(jí)、RHR、TBIL是對(duì)baPWV的有意義的影響因素(OR=3.220，95%CI=1.912～5.422，P=0.000；OR=2.226，95%CI=0.897～5.524，P=0.085；OR=2.175，95%CI=1.583～2.990，P=0.000；OR=3.523，95%CI=1.654～7.506)，P=0.001；OR=0.378，95%CI=0.152～0.937，P=0.036。見(jiàn)表2。結(jié)果表明增齡使動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)增加3.22倍，高血壓分級(jí)增加使動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)增加2.175倍，RHR增加使動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)增加3.523倍，而TBIL是保護(hù)因素，可使動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)下降62%。

表2 影響baPWV的多因素logistic回歸分析

3 討 論

PWV是指左心室收縮產(chǎn)生的搏動(dòng)沿動(dòng)脈血管和血流向外周傳播的速度[10]，是評(píng)價(jià)動(dòng)脈彈性功能的重要指標(biāo)，被認(rèn)為是準(zhǔn)確反映動(dòng)脈僵硬度的重要指標(biāo)之一，該數(shù)值越大說(shuō)明動(dòng)脈彈性功能越差[11]，與動(dòng)脈粥樣硬化程度呈正相關(guān)。早期檢測(cè)動(dòng)脈僵硬度可了解血管病變的程度，從而對(duì)心血管疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行危險(xiǎn)分層和干預(yù)。血壓升高主要引起血管內(nèi)皮功能紊亂及全身動(dòng)脈血管的順應(yīng)性下降，是baPWV的主要影響因素[12]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[8，13]，與DBP相比，SBP與baPWV的關(guān)系最密切。SBP促進(jìn)動(dòng)脈硬化的確切機(jī)制尚未明確，認(rèn)為動(dòng)脈壁長(zhǎng)期承受著較高的血液壓力，彈性蛋白長(zhǎng)期損耗或斷裂，中央彈性動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)和功能均發(fā)生改變，從而導(dǎo)致動(dòng)脈僵硬度增加。增齡所致的動(dòng)脈僵硬度增加也歸因于此[14]。本研究證實(shí)增齡使動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)增加3.2倍。高血壓分級(jí)增加使動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)增加2.2倍。提示增齡與baPWV增加的關(guān)系更密切，與王義等[15]的研究結(jié)果一致。影響baPWV最主要的因素是年齡、性別和血壓[16]，血脂異常可導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，管壁結(jié)構(gòu)成分改變，使血管僵硬度增高。研究表明血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化的初始和持續(xù)進(jìn)展的基本要素[17]。其中年齡、性別是無(wú)法改變的因素，如有效控制血壓及血脂異常，對(duì)減輕血管內(nèi)皮功能紊亂、降低動(dòng)脈僵硬度具有重要意義。以往多項(xiàng)研究證明吸煙與心血管發(fā)病及其他心血管危險(xiǎn)因素對(duì)心血管病的發(fā)病率和病死率有協(xié)同效應(yīng)[18]。本研究顯示吸煙使動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)增加2.2倍。

近年來(lái)研究證實(shí)RHR是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]，RHR加快可增加發(fā)生心肌梗死、卒中和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。陶杰等[20]對(duì)我國(guó)中老年人群研究發(fā)現(xiàn)，隨著RHR增快，baPWV水平和動(dòng)脈硬化的檢出率增加。本研究證實(shí)RHR增加使動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)增加3.5倍，其OR=3.523，95%CI=1.654～7.506。RHR參與動(dòng)脈硬化和心血管事件的確切機(jī)制尚未明確，考慮可能與以下因素有關(guān)：①隨著RHR的增加，動(dòng)脈管壁回縮時(shí)間縮短，管壁順應(yīng)性下降和機(jī)械張力增加，從而導(dǎo)致動(dòng)脈壁僵硬度增加[21]；②RHR增加時(shí)動(dòng)脈管壁張力循環(huán)次數(shù)增多，導(dǎo)致動(dòng)脈壁彈性纖維過(guò)度疲勞和斷裂；③RHR增加同時(shí)縮短了心肌舒張期時(shí)間，從而使平均動(dòng)脈壓升高。這也是增齡導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的重要原因。筆者認(rèn)為臨床上對(duì)于基礎(chǔ)心率快，交感神經(jīng)張力高的患者，即使除外甲狀腺功能亢進(jìn)及器質(zhì)性疾病所致，無(wú)論從避免長(zhǎng)期心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致加速動(dòng)脈硬化程度的角度，還是降低心動(dòng)過(guò)速性心肌病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的角度都推薦長(zhǎng)期小劑量服用高選擇性β1受體阻滯劑。

國(guó)外研究認(rèn)為當(dāng)TC/HDL-C≥4和LDL-C/HDL-C≥2.6時(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)明顯上升[22-23]，而且脂蛋白比值(TC/HDL-C和LDL-C/HDL-C)較常用的單項(xiàng)TC、TG、LDL-C和HDL-C指標(biāo)對(duì)心血管疾病更有預(yù)測(cè)價(jià)值[24]。本研究未能得出該結(jié)論，考慮可能與樣本量有限有關(guān)。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，隨年齡、高血壓分級(jí)、吸煙史、RHR的增加，動(dòng)脈硬化的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，提示動(dòng)脈硬化的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果。隗瑋等[25]發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的數(shù)量越多，baPWV值越大。因此，應(yīng)對(duì)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合干預(yù)，積極降壓治療的同時(shí)，做好戒煙、改善生活方式、加強(qiáng)體育鍛煉的健康宣教工作，對(duì)其存在的脂代謝異常進(jìn)行藥物干預(yù)，阻止或延緩高血壓的進(jìn)展。臨床研究證實(shí)，他汀類(lèi)藥物在調(diào)脂治療的同時(shí)，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有抑制和消退作用，可減輕或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。

膽紅素是血紅素在血紅素加氧酶(heme oxygenase，HO)作用下分解代謝的產(chǎn)物。近年來(lái)大量研究發(fā)現(xiàn)，膽紅素是一種天然的內(nèi)源性抗氧化劑，具有重要的生理功能包括抗自由基、抗補(bǔ)體、抗炎、抗免疫和抗血管平滑肌增殖作用，可以保護(hù)血管內(nèi)皮功能，并能抑制血小板活化等[26]。早在1995年Breimer等[27]在一項(xiàng)有關(guān)英國(guó)中年男性的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，血清膽紅素濃度與心血管疾病危險(xiǎn)性之間呈U型曲線關(guān)系，認(rèn)為血清膽紅素濃度降低可增加缺血性心臟病的危險(xiǎn)。Horsfall等[28]納入研究對(duì)象130 052例，平均隨訪43個(gè)月，也證實(shí)膽紅素與心血管事件呈非線性(U形)相關(guān)(P<0.01)，低濃度TBIL(<10 μmol/L)使動(dòng)脈硬化的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，可作為心血管疾病一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究亦證實(shí)TBIL是動(dòng)脈硬化的保護(hù)因素，可使動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)下降62%。孫麗霞等[27]發(fā)現(xiàn)不同濃度TBIL組baPWV及動(dòng)脈硬化檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示TBIL濃度與baPWV可能呈U型相關(guān)，一定濃度的TBIL可降低動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率。目前膽紅素降低動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能為[29]：①膽紅素具有顯著的抗氧化作用，抑制LDL-C氧化，而氧化修飾型LDL-C的形成是動(dòng)脈粥樣硬化疾病發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。②一定濃度的膽紅素可誘導(dǎo)HO的升高，使血紅素分解加速，而血紅素具有氧化毒性，導(dǎo)致劑量相關(guān)的不飽和脂質(zhì)過(guò)氧化，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。③HO-1催化血紅素生成等摩爾的膽綠素Ixa、游離二價(jià)鐵離子(Fe2+)和一氧化碳(CO)。膽綠素通過(guò)膽綠素還原酶迅速轉(zhuǎn)變成膽紅素發(fā)揮抗氧化作用。Fe2+可迅速被鐵蛋白結(jié)合，隨著HO分解血紅素生成Fe2+的增加可誘導(dǎo)鐵蛋白的迅速表達(dá)，鐵蛋白可減弱血紅素和過(guò)氧化氫對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒性作用。對(duì)存在高膽紅素血癥患者，在使用降低膽紅素水平的藥物時(shí)，如果過(guò)分降低膽紅素水平是否會(huì)加速動(dòng)脈硬化發(fā)展程度及TBIL需要降低到何種水平等問(wèn)題，還需要大樣本量的研究觀察證實(shí)。

ABI指踝動(dòng)脈、肱動(dòng)脈收縮壓之比，參考范圍為0.9～1.3。ABI降低或升高則提示動(dòng)脈阻塞或鈣化，如ABI處于臨界值且引起動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端血流灌注壓下降則提示病情惡化。ABI是目前無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)外周動(dòng)脈疾病最常用的方法[30]。糖尿病患者中由于周?chē)茆}化有致踝臂指數(shù)偏高的假象[18]。因此，在判斷動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度時(shí)需結(jié)合ABI和baPWV進(jìn)行綜合判定。本研究顯示ABI的(OR=0.278，95%CI=0.099～0.776)，考慮可能與糖尿病患者下肢血管鈣化嚴(yán)重致ABI升高干擾了實(shí)驗(yàn)結(jié)果有關(guān)。BMI的(OR=0.449，95%CI=0.248～0.813)，此結(jié)果與既往試驗(yàn)數(shù)據(jù)不符，考慮可能與實(shí)驗(yàn)例數(shù)較少、住院治療的中年人中超重者較多導(dǎo)致入組的選擇性偏倚有關(guān)。本研究入組例數(shù)相對(duì)較少，而且多是住院患者，不能代表全體人群，還需要更大樣本量多中心的試驗(yàn)數(shù)據(jù)研究證實(shí)。

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Correlation between brachial-ankle pulse wave velocity and risk factors for arteriosclerosis in middle-aged and elderly patients

Sun Xiaodan

DepartmentofCardiology，the10thHospitalofShenyang，Shenyang110044，China

R543.5

A

1004-583X(2017)10-0849-05

2017-05-31 編輯:武峪峰

孫曉丹，Email:1489511588@qq.com

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.10.006