陳小亮 唐玲華 周治國 李雄濤 張平 沈先濤

·論著·

彩色多普勒超聲在兒童橈骨小頭半脫位的診斷與治療中的應用

陳小亮 唐玲華 周治國 李雄濤 張平 沈先濤

目的探討兒童橈骨小頭半脫位彩色多普勒超聲圖像的表現(xiàn)，評估彩色多普勒超聲對兒童橈骨小頭半脫位的診斷價值。方法收治橈骨小頭半脫位患兒42例，回顧性分析患側(cè)肘關(guān)節(jié)彩色多普勒超聲圖像特點，并與X片及健側(cè)肘關(guān)節(jié)彩色多普勒超聲圖像比較。結(jié)果彩色多普勒超聲可清晰觀察到肱橈關(guān)節(jié)間嵌頓的環(huán)狀韌帶，并指導復位，其診斷的符合率達到100%。結(jié)論肘關(guān)節(jié)彩色多普勒超聲可有效診斷橈骨小頭半脫位，為成功復位提供影像學依據(jù)，避免漏診及誤診。

彩色多普勒超聲; 橈骨小頭半脫位; 兒童; 診斷

橈骨小頭半脫位(radial head subluxation，RHS)又名牽拉肘、保姆肘、憤怒肘等，是常見于小兒的肘部損傷。橈骨小頭半脫位約占5歲以下兒童肘部損傷的45.4%[1]，其在1～4歲的幼兒中比較常見，尤其多見于初學走路的孩子，也可見于成人或者少年[2-4]。橈骨小頭半脫位的診斷主要是結(jié)合病史，臨床癥狀以及排除法進行診斷。由于缺乏有效的影像學診斷方法，有時會過度診斷本病。我們對42例橈骨小頭半脫位的彩色多普勒超聲圖像進行分析，探討橈骨小頭半脫位的彩色多普勒超聲圖像特點，評估超聲影像在橈骨小頭半脫位中的診斷價值。

對象與方法

一、對象

2009年1月～2013年6月間我院確診為橈骨小頭半脫位的患兒42例，其中男18例，女24例，平均年齡3.4歲，發(fā)病后平均就醫(yī)時間1.2天。42例病人中牽拉史35例，撞擊史5例，不明原因2例。體格檢查：肘關(guān)節(jié)無明顯腫脹，拒絕活動患肢，害怕觸碰、無法上抬患肢，不愿伸手拿物。所有患兒手法復位前常規(guī)行肘關(guān)節(jié)X片檢查、手法復位前后均行彩色多普勒超聲檢查。

二、方法

對病史及體征典型的患兒，首先行患肢肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X片檢查。雙側(cè)肘關(guān)節(jié)復位前均采用GE logic E9超聲儀，7.0～11.0 MHz變頻探頭檢查(先行正常側(cè)肘關(guān)節(jié)彩色多普勒超聲檢查)。彩色多普勒超聲檢查時病人由家屬抱著，取坐位，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)取伸直中立位。超聲探頭置于前、外側(cè)、后側(cè)對肱橈關(guān)節(jié)進行縱切面掃查。患側(cè)經(jīng)復位后再次行彩色多普勒超聲檢查。測量復位前、后雙側(cè)肱橈關(guān)節(jié)間隙，分別計算患側(cè)復位前和復位后與健側(cè)的差值，并對超聲特征進行比較。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

39例患兒經(jīng)復位后10～30分鐘上肢可活動上抬，其中3例患兒仍拒絕活動上肢(彩色多普勒超聲已排除肘關(guān)節(jié)感染或隱匿性骨折)，1天后門診隨訪，上肢活動均無明顯受限。42例患兒彩色多普勒超聲檢查均可見強回聲樣組織嵌插于肱橈關(guān)節(jié)間隙，經(jīng)手法復位后嵌插組織均消失。彩色多普勒超聲對橈骨小頭半脫位診斷的符合率達到100%。患側(cè)復位前后肱橈關(guān)節(jié)間隙與健側(cè)肱橈關(guān)節(jié)間隙的差值經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

圖1 肘關(guān)節(jié)正位(未見骨折及脫位)

圖2 肘關(guān)節(jié)側(cè)位(未見骨折及脫位)

A：健側(cè)肘關(guān)節(jié)(未見組織嵌插于肱橈關(guān)節(jié)間);B：患側(cè)復位前(可見強回聲樣組織嵌插于在肱橈關(guān)節(jié)間);C：患側(cè)復位后(強回聲樣嵌插組織已復位);三角形：肱骨小頭;箭頭：外側(cè)關(guān)節(jié)囊及其附著點環(huán)狀韌帶;五星：橈骨近端;直線是肱橈關(guān)節(jié)間隙測量距離(測量時取標準的肱骨橈關(guān)節(jié)前側(cè)，距離為肱骨遠端干骺端至橈骨近端干骺端距離，測量線與關(guān)節(jié)面保持平行)

圖3典型病人橈骨小頭半脫位的彩色多普勒超聲表現(xiàn)

典型病例介紹：復位前肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片見圖1～2；橈骨小頭半脫位的彩色多普勒超聲表現(xiàn)見圖3。

討 論

橈骨小頭半脫位是小兒常見的肘部脫位性損傷。左手橈骨小頭半脫位發(fā)生率高于右手，女性高于男性[5-8]。

在臨床就診患兒中大部分有前臂牽拉史，通常無外傷史，就診時患兒常表現(xiàn)啼哭煩躁，拒絕活動患肢，害怕觸碰患肢，無法上抬患肢，不愿伸手取物?？梢娀贾肭馕磺氨坌按褂谏砼曰蛴媒?cè)扶著患肢。肘部通常無明顯腫脹，橈骨頭可有壓痛，肘被動屈曲尚可，有少許旋前活動，旋后則因疼痛明顯受限。X片是一種常規(guī)的檢查方法，但X片并不能為臨床診斷提供幫助，只是為了排除骨折、骨病等。但也有文獻認為X片有助于典型橈骨小頭半脫位的診斷。彩色多普勒超聲對患側(cè)復位前和復位后與健側(cè)的差值進行比較，并無統(tǒng)計學意義。對同一患兒，彩色多普勒超聲測量出的患側(cè)與健側(cè)肱橈關(guān)節(jié)間距并無明顯差距，因此，通過X片檢查，通常無法觀察到肱橈關(guān)節(jié)間距增寬，而橈骨頸的軸線是否通過肱骨小頭中心亦與臨床經(jīng)驗和檢查者有很大關(guān)系。

目前，橈骨小頭半脫位的主要診斷依據(jù)為排除其他診斷及較典型的病史，但仍存在相當?shù)穆┰\及誤診率。我們在門診曾經(jīng)遇到過2例患兒因家屬疏忽，具體外傷史不詳，因上肢活動減少并疼痛而就診(1例3天，1例5天)。依據(jù)病史及X線片排除相關(guān)診斷后，彩色多普勒超聲見強回聲樣組織嵌插于肱橈關(guān)節(jié)間隙，試行屈肘旋前及旋后復位并無彈響感，經(jīng)手法復位后彩色多普勒超聲見嵌插組織均消失。但觀察半個小時后，患肢仍未恢復活動且疼痛明顯，直到第二天隨訪，肘關(guān)節(jié)恢復活動?？紤]可能因為長時間橈骨小頭半脫位壓迫造成組織水腫導致復位感不明顯及活動受限無法迅速緩解[9-10]。我們曾遇到2例肱骨遠端骺離骨折及1例尺骨鷹嘴骺離骨折被誤診為橈骨小頭半脫位在當?shù)蒯t(yī)院行手法復位，但經(jīng)復位后癥狀并未緩解，且疼痛及腫脹進一步加重到我院就診，最終經(jīng)彩色多普勒超聲明確診斷[11-12]。當存在骨骺損傷時，超聲檢查除了可以顯示出骨骺與相鄰長骨對位關(guān)系的改變，還可以觀察到關(guān)節(jié)積液、周圍組織腫脹等征象。

MRI也可用于橈骨小頭半脫位的診斷，但是其價格高，不易在基層醫(yī)院推廣；其次，因為無法配合，檢查過程中通常需要鎮(zhèn)靜才能完成，大多數(shù)患兒家屬無法接受；此外對患兒進行鎮(zhèn)靜亦增加了人力物力的成本，同時增加了檢查的風險。彩色多普勒超聲檢查能有效地觀察到嵌插在肱橈關(guān)節(jié)中的強回聲組織，通過手法復位成功后，再次行彩色多普勒超聲檢查可觀察到嵌插組織已復位。另一方面彩色多普勒超聲檢查在嬰幼兒肱骨遠端骺離骨折具有明顯的優(yōu)勢，尤其當未發(fā)生明顯移位時，彩色多普勒超聲的優(yōu)勢更加明顯[13-16]。因此，彩色多普勒超聲檢查能診斷橈骨小頭半脫位，減少橈骨小頭半脫位的誤診及漏診，同時對復位成功提供診斷依據(jù)，避免發(fā)展為陳舊性橈骨小頭半脫位而加大復位難度，甚至需手術(shù)治療。彩色多普勒超聲診斷橈骨小頭半脫位是一種無創(chuàng)、相對便宜且易于操作的檢查方式，在日益緊張的醫(yī)患關(guān)系及對個體化治療要求更高的當下[17]，是很值得推廣的。

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Theapplicationofcolordopplerultrasoundinthediagnosisandtreatmentofradialheadsubluxationinchildren

CHENXiaoliang，TANGLinghua，ZHOUZhiguo，etal.

(DepartmentofOrthopedics，WuhanChildren'sHospital(WuhanMaternalandChildHealthcareHospital)，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScience&Technology，Wuhan430014，China)

ObjectiveTo investigate the signs of color doppler ultrasonography in the diagnosis of radial head subluxation in children and evaluate the value of color doppler ultrasound in the diagnosis of radial head subluxation in children in the diagnosis of radial head subluxation.MethodsRetrospectively analyse of color doppler ultrasound image of 42 children with radial head subluxation.The results were compared with X-ray and the color doppler ultrasonography of contralateral elbow.ResultsAnnular ligament incarcerated in the humeroradial joint was observed on the color doppler ultrasonography clearly which can provide guidance for reset.The diagnostic coincidence rate was 100%.ConclusionColor doppler ultrasound has an important clinical value in the diagnosis of the radial head subluxation，which provided a safe and reliable method for the diagnosis of radial head subluxation.

color doppler ultrasound; radial head subluxation; children; diagnosis

2017-03-31)

(本文編輯：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.09.019

湖北省自然科學基金資助項目(2013CKB026)；武漢市衛(wèi)生計生科研基金資助項目(WX17D17)

430014 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院(武漢市婦幼保健院)骨科(陳小亮、周治國、李雄濤、張平、沈先濤)；武漢大學人民醫(yī)院麻醉科(唐玲華)

沈先濤，Email：xiantaoshen9815@aliyun.com