趙春生， 王艷飛， 孫海艷， 趙春梅， 梁 浩， 于 健， 李俊峽

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000 2.河北省承德市中醫(yī)院， 河北 承德 067000 3.陸軍總醫(yī)院心內(nèi)科， 北京 100700)

修正休克指數(shù)對急性非ST段抬高型心肌梗死預(yù)后的預(yù)測價值

趙春生1， 王艷飛1， 孫海艷2， 趙春梅1， 梁 浩1， 于 健1， 李俊峽3

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德0670002.河北省承德市中醫(yī)院， 河北 承德0670003.陸軍總醫(yī)院心內(nèi)科， 北京100700)

目的探討修正休克指數(shù)(MSI)對急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者預(yù)后的預(yù)測價值。方法選取2013年1月至2016年1月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科收治的急性NSTEMI患者462例，根據(jù)患者預(yù)后分為兩組，存活出院組421例、院內(nèi)死亡組41例，觀察兩組患者一般資料，心率、收縮壓、修正休克指數(shù)等相關(guān)指標(biāo)，統(tǒng)計并分析相關(guān)指標(biāo)差異，以進一步評估MSI評估其預(yù)后的價值。結(jié)果兩組患者的一般資料以及心率，收縮壓等指標(biāo)相比沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。存活出院組患者的MSI(0.842±0.267)顯著低于院內(nèi)死亡組患者相關(guān)指標(biāo)(1.042±0.413),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。MSI>1.2的患者其死亡風(fēng)險比為7.1，顯著高于其他評價指標(biāo)。結(jié)論MSI對評估急性NSTEMI患者預(yù)后風(fēng)險是簡單、有效的預(yù)測指標(biāo)。

修正休克指數(shù); 急性非ST段抬高型心肌梗死; 收縮壓

急性心肌梗死(AMI)是急診科最常見的急癥之一，其是指由于冠狀動脈急性閉塞導(dǎo)致血流中斷，引起冠狀動脈供血區(qū)域的局部心肌缺血壞死，導(dǎo)致嚴(yán)重后果[1]。根據(jù)疾病發(fā)作時的心電圖表現(xiàn)，目前將AMI分為ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEM)[2]。目前MSI對急性非ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的預(yù)測價值相關(guān)研究較少，本研究主要探討MSI對急性非ST段抬高型心肌梗死患者相關(guān)預(yù)后的預(yù)測價值。

1 對象及方法

1.1研究對象:選擇2013年1月至2016年1月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科收治的急性非ST段抬高型心肌梗死患者462例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18歲及以上；②急性非ST段抬高型心肌梗死發(fā)生72h內(nèi);③患者臨床資料保存完好。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①有原發(fā)腦部疾病例如腦血管意外、腦炎及惡性腫瘤終末期患者；②心臟竇房結(jié)功能異?；虼嬖诜渴覀鲗?dǎo)阻滯等相關(guān)疾病者。

1.2研究方法:患者就診于急診科后測量的心率與血壓值用以計算MSI，血壓、心率均至少測量2次，間隔1～2min，取平均值作為最終的測量結(jié)果。MSI定義為心率和平均動脈壓(MAP)的比值，平均動脈壓(MAP)=舒張壓+(收縮壓-舒張壓)/3，統(tǒng)計所有患者住院治療相關(guān)信息，根據(jù)患者治療結(jié)果是否死亡分為兩組，存活出院組與院內(nèi)死亡兩組。

1.3觀察指標(biāo):比較所有兩組患者間一般基本資料(年齡、性別、疾病史等)、入院治療前相關(guān)臨床指標(biāo)、住院后治療情況。同時比較收縮壓、心率、MSI等指標(biāo)在兩組患者中的差異，從而進一步評價MSI在急性非ST段抬高型心肌梗死患者院內(nèi)死亡率中的評估價值。

表1 存活出院組與院內(nèi)死亡組一般資料比較n(%)

1.4統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS18.0軟件進行相關(guān)數(shù)據(jù)分析。計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用四格表檢驗卡方檢驗，預(yù)后價值的評價采用logistic回歸，以P<0.05為相關(guān)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1患者一般資料比較及相關(guān)預(yù)后情況:所有參與本次研究的462例患者中，預(yù)后存活出院的患者421例，占91.1%，死亡患者41例，占8.9%。根據(jù)本次研究共有462例入組研究患者，年齡分布為：23～84歲，其中男性292例，女性170例。本次研究中存活出院組與院內(nèi)死亡組患者年齡、性別，及既往史等差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)見表1。

2.2兩組患者的心率、收縮壓及修正休克指數(shù)比較:存活出院組的患者與院內(nèi)死亡組患者的心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。存活出院組患者院內(nèi)死亡患者的收縮壓高于存活出院組患者，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。院內(nèi)死亡組患者的MSI值高于存活出院組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 存活出院組與院內(nèi)死亡組各相關(guān)指標(biāo)分析

2.3MSI在兩組患者相關(guān)結(jié)果比較:根據(jù)相關(guān)文獻統(tǒng)計及國內(nèi)相關(guān)會議資料，以“MSI>1.2”預(yù)測本次研究中分組患者相關(guān)死亡風(fēng)險為最高，為7.1。其特異度和陽性預(yù)測值分別高達96.7%和85.4%。以收縮壓<90mmHg作為相關(guān)評價指標(biāo)的比值比最低(OR=1.1)。見表3。

表3 各指標(biāo)評估急性非ST抬高心肌梗死患者預(yù)后價值比較

3 討 論

急性非ST段抬高型心肌梗死是急診科常見急癥之一，占心肌梗死的 30%～60%，且有逐年上升趨勢，其臨床表現(xiàn)多不典型，且老年人居多，常合并多種基礎(chǔ)疾病，相較于ST段抬高型心肌梗死其更難以早期發(fā)現(xiàn)，容易被誤診、漏診，病死率較高，因此對于急診臨床醫(yī)師快速、準(zhǔn)確評估病情尤為重要。而目前針對急性心肌梗死相關(guān)風(fēng)險評估的臨床評分很多，例如：Grace評分，心肌梗死溶栓治療臨床試驗評分等。但這類評分所涉及的項目數(shù)多、而且需要等待化驗結(jié)果，在臨床上具體實施相對復(fù)雜，臨床實踐中利用起來很不方便。因此尋找一個簡便、快捷且準(zhǔn)確、有效的病情判斷指標(biāo)迫在眉睫。

SI是指心率與收縮壓的比值，該指數(shù)與血流動力學(xué)指標(biāo)密切相關(guān)，是目前廣泛用于臨床上重癥醫(yī)學(xué)、急救醫(yī)學(xué)及外科相關(guān)領(lǐng)域危重癥患者病情及相關(guān)預(yù)后評價參數(shù)之一，具有操作簡單、無創(chuàng)、快速、相關(guān)費用低廉等特征。高休克指數(shù)是創(chuàng)傷患者死亡的重要獨立危險因素之一[3]。SI現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，并得到廣大醫(yī)務(wù)工作者的肯定，然而，收縮壓受體內(nèi)兒茶酚胺水平影響較大，當(dāng)出現(xiàn)外周灌注不足時，常引起兒茶酚胺的分泌增多，造成動脈血管的收縮以維持收縮壓的相對正常，而舒張壓卻出現(xiàn)明顯降低，這使得傳統(tǒng)意義上的SI在病情判斷中出現(xiàn)偏差，因此將舒張壓納入SI中進行綜合評估，可能有助于提高病情判斷的準(zhǔn)確性，為此我們引進了“MSI”這一概念，MSI被定義為“脈搏/平均動脈壓”。目前一些研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)對于成年創(chuàng)傷患者的預(yù)后判斷MSI是一個比SI更好的預(yù)測指標(biāo)，然而，MSI對于非ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的預(yù)測價值方面的研究較少。

本次納入研究的462例患者中，經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析，患者一般情況，相關(guān)疾病史等在本次分組研究中差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而針對兩組患者的相關(guān)心臟疾病危重癥的相關(guān)疾病指標(biāo)如收縮壓、心率、MSI等指標(biāo)研究中，院內(nèi)死亡患者的收縮壓和心率均高于存活出院患者，但其相關(guān)差異并不具有統(tǒng)計學(xué)意義。而比較存活出院患者和院內(nèi)死亡兩組患者的MSI差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，院內(nèi)死亡組患者的MSI(1.042±0.413)顯著高于存活出院組患者(0.842±0.267)，這提示高MSI預(yù)示著相關(guān)患者的不佳預(yù)后。而在本次研究的患者中，MSI>1.2和MSI>1.1，其預(yù)測急性非ST段抬高型心肌梗死患者的死亡風(fēng)險相關(guān)比例最高，分別為7.1和5.4，而相關(guān)患者死亡的陽性預(yù)測值則分別為85.4%和73.1%，MSI預(yù)測相關(guān)結(jié)果的比值比顯著高于傳統(tǒng)的心臟功能評估指標(biāo)如收縮壓<90mmHg和心率>100次/min。而當(dāng)MSI大于1.2時，其評價指標(biāo)的特異性最高，高達96.7%，故用MSI>1.2作為急性非ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后預(yù)測因素有相對較高價值，其預(yù)測急性非ST段抬高型心肌梗死患者的死亡風(fēng)險相關(guān)比例，準(zhǔn)確性及特異性最高，最有可能成為相關(guān)有效預(yù)測指標(biāo)。

綜上所述，MSI具有操作快捷簡便、價格低廉，無創(chuàng)傷性等特點，相較于其他的急性心肌梗死相關(guān)風(fēng)險評估指標(biāo)，更適合于急診科臨床工作的特點及需要，在針對預(yù)測急性非ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后中具有廣闊的操作空間與前景。本研究尚存在一定的局限性，首先本研究是一個回顧性研究，有其固有的局限性。其次，用于計算MSI的血壓、心率均在入院時測量，但可能會受到院前服用藥物的影響。另外，本研究為單中心研究，樣本例數(shù)偏少，可能存在一定的選擇偏倚，因此，尚需更多多中心、大樣本研究進一步探討。

[1] 郭藝芳.《2014年ACC/AHA非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征治療指南》解讀[J].中國循環(huán)雜志，2014,(Z2):223～225.

[2] Bilkova D，Motovska Z，Widimsky P，et a1．Shock index：a simple clinical parameter for quick mortality risk assessment in acute myocardial infarction[J].Can Card，2011，27(6)：739～742．

[3] 林健球,謝仁岐.休克指數(shù)和體溫修正休克指數(shù)評估心臟驟停后自主循環(huán)恢復(fù)患者預(yù)后的價值研究[J].臨床急診雜志，2015,16(6):440～443.

PrognosticValueofMSIinPatientswithAcutenon-ST-SegmentElevationMyocardialInfarction

ZHAOChunsheng,WANGYanfei,etal

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

Objective:To investigate the value of modified shock index in evaluation of the prognosis of patients with acute non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI).Methods462 cases of patients with acute non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) were recruited in this study in affiliated hospital of Chengde medical college from January 2013 to January 2016. All 462 cases were divided into 2 groups depend on the final prognosis: survival group (421 cases) and in-hospital death group (41 cases). Heart rate, systolic blood pressure and modified shock index (MSI) were recorded and analyzed.ResultsThere was no significant difference between the two groups on age, gender, chronic disease history and family disease history (P>0.05). The MSI in the group of death (1.042±0.413) were significantly higher than the group of survival (0.842±0.267) (P<0.05). The risk of death was elevated in the group with "MSI>1.2", which odds ratio (7.1) higher than the other evaluated index.ConclusionMSI in emergency department are simple and effective predictor for short-term outcomes in patients with NSTEMI.

Modified shock index; Acute non-ST-segment elevation myocardial infarction; Systolic blood pressure

1006-6233(2017)09-1427-03

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.09.006

承德市科技支撐計劃,(編號：201601A035)