王丹虹， 逯 軍， 孟云婷， 劉勝鵬

(海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院兒科新生兒病房， 海南 ?？?570208)

海口市人民醫(yī)院新生兒病房院內感染現狀及分析

王丹虹， 逯 軍， 孟云婷， 劉勝鵬

(海南省海口市人民醫(yī)院兒科新生兒病房， 海南 海口570208)

目的分析新生兒病房院內感染的現狀，為進一步減少其發(fā)生提供參考。方法回顧性分析2015年1月至2016年9月期間我院新生兒病房住院病人的臨床資料，分析院內感染的相關因素。結果我院新生兒病房內出生體重越低者院內感染發(fā)生率越高，感染部位以下呼吸道感染及菌血癥為主，尚無導管相關血流感染，感染病原菌以肺炎克雷伯、鮑曼不動桿菌和陰溝腸桿菌為主。結論新生兒病房需加強綜合管理，從而減少院內感染的發(fā)生。

新生兒； 院內感染； 感染病原菌

隨著現代醫(yī)學的發(fā)展，早產兒和危重新生兒的存活率不斷提高，但院內感染發(fā)生率亦隨之增高，已經成為新生兒病房患兒病情加重，甚至死亡的重要原因之一。本文采用回顧性分析的方法，探討本院的新生兒病房在2015年1月至2016年9月期間院內感染發(fā)生的基本情況及分析相關的高危因素及對策，為基層醫(yī)院預防和控制院內感染的發(fā)生提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：將我院2015年1月至2016年9月住院天數超過48h的新生兒1009例納入本研究。其中，男543例，女466例，平均出生體重2674g。早產兒465例，體重小于2500g者357例。

1.2院內感染定義[1,2]：依據我國衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》及美國疾病控制與預防中心的資料，將進入新生兒病室48h以后發(fā)生的各種感染診斷為院內感染，包括肺炎、菌血癥、胃腸道感染，皮膚軟組織感染，尿路感染、中樞感染、結膜炎、鵝口瘡等，以及部位不明確的新生兒感染。其中部位不明確的新生兒感染是指臨床上存在諸如反應差、胃儲留、代謝性酸中毒等非特異性感染表現，輔助檢查提示血象異?；駽RP、PCT增高，但血培養(yǎng)陰性，且臨床上無法明確具體的感染部位。

1.3研究方法：回顧分析2015年1月至2016年9月入住本院新生兒病室的患兒病例資料及院感資料，根據臨床表現及實驗室資料判斷是否發(fā)生院內感染，統計發(fā)生時間及病原學檢查的結果。

1.4數據統計分析：數據經整理后采用雙人錄入法錄入Epidata3.1軟件并導入SPSS22.0統計軟件，計數資料采用卡方檢驗法(其中兩兩比較采用分割卡方檢驗法)進行統計學分析。

2 結 果

2.1新生兒病室院內感染情況：本研究內發(fā)生院內感染62例患兒，共71例次，其中9名患兒在同一次住院期間發(fā)生了2次院內感染。日感染率7.4‰。男性34例，女性28例。49例為早產兒，其中胎齡小于30周者18例，胎齡30～32周者13例。發(fā)生院內感染者，剖腹產娩出者40例，經陰道分娩者22例。1minApgar評分小于7分者18例。出生體重≤1000g的患兒與1001～1500g的患兒其呼吸機使用率分別為51.7%和21%。

2.2不同出生體重院內感染發(fā)生率情況：將患兒按照出生體重分層統計院內感染發(fā)生的情況，數據提示發(fā)生院內感染的患兒出生體重低于無院內感染者，差異具有統計學意義(全組χ2=158.7，P=0.000)。

表1 不同出生體重新生兒發(fā)生院感情況n(%)

注:*與出生體重正常組(≥2500g)比；**參照出生體重正常組(≥2500g)，調整檢驗水準為0.05/3=0.017。

2.3新生兒病室院內感染類型：院內感染發(fā)生的類型最多的是下呼吸道感染，共37例(52%)，其中11例次為呼吸機相關性肺炎；其次為菌血癥，共19例次(26.80%)，其中2015年菌血癥為14例次，2016年1～9月份為5例次，其中2例次疑似PICC導管相關血流感染。71例次院內感染及構成比(見表2)。

表2 71例次院內感染部位分布

2.4院內感染菌血癥與PICC置管：該時間段內，院內感染菌血癥19例次，其中2例疑似導管相關血流感染，即帶有PICC導管患者出現菌血癥，并伴有反應低下等感染表現，但未能從導管末端和外周血培養(yǎng)中培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。

2.5病原菌檢出情況：所有確定院內感染的患兒均行病原學檢查，主要方法為采取體液標本(血液、痰液、尿液等)或氣管導管末端行細菌培養(yǎng)，71例次的院內感染，病原菌培養(yǎng)陽性的為37例次，主要病原菌見表。

表3 37例次院內感染患兒培養(yǎng)陽性病原菌構成比

3 討 論

隨著新生兒學科的發(fā)展，新生兒存活率逐年提高，院內感染問題愈來愈得到重視。國內外數據顯示院內感染發(fā)生率在不同地區(qū)所報道的發(fā)生率差異較大。美國國家院內感染監(jiān)測系統(NNIS)所監(jiān)測的日感染率為22.0‰[3]，國內報道的日感染率為7.3‰～19.52‰[4]。本研究數據顯示我院新生兒病室的日感染率為7.4‰，遠低于文獻的數據，考慮差異存在可能的原因與入住患兒基礎疾病及危重情況的差異及對院內感染診斷的認識及把握有關。

本次數據回顧分析時將患兒按照出生體重分層統計院內感染發(fā)生的各項指標，數據提示不同出生體重的患兒，院內感染發(fā)生率存在差異。相關文獻報道，與其發(fā)生密切相關的因素包括胎齡<32周，出生體重<1500g，住院時間>2周等[5]。本研究發(fā)現在同一次住院期間發(fā)生2次院內感染的9例患兒均為體重小于1500g者，考慮與低體重兒多為早產兒，各器官及系統發(fā)育不成熟，病情相對更嚴重，接受侵入性操作更多以及其自身免疫功能發(fā)育不完善有關系。該類人群是發(fā)生院內感染的高危人群，是預防院內感染發(fā)生的重點防控群體。

我院新生兒病室院內感染類型以下呼吸道感染為主，與其它醫(yī)院報道的數據相符合。本時間段內37例次下呼吸道感染的院內感染中32例有機械通氣病史，其中11例確定為呼吸機相關性肺炎(29.72%)。出生體重≤1000g的患兒與1001～1500g的患兒其呼吸機使用率分別為51.7%和21%，危險因素分析提示有創(chuàng)呼吸機使用率越高，院內感染風險越大。機械通氣，特別是氣管插管及氣道內吸痰等操作為病原菌提供了入侵的通道并導致呼吸道的黏膜功能下降，不僅導致機械通氣時間段內感染風險增加，亦會導致撤機后再次出現肺部感染的機率增加。故進一步重視及普及無創(chuàng)呼吸支持，嚴格有創(chuàng)呼吸機支持指征，盡量減少氣管插管率和有創(chuàng)通氣時間，可進一步防治院內感染的下呼吸道感染的發(fā)生。

本研究中院內感染菌血癥19例，其中2015年14例，2016年1～9月份5例。對于入住新生兒病室的患兒，特別是早產兒、低體重兒，皮膚黏膜嬌嫩，機體免疫力低下，住院時間長，有創(chuàng)操作及胃腸外營養(yǎng)的開展等均為菌血癥的發(fā)生的高危因素[6]。值得關注的是我院新生兒科自2016年開始普及PICC置管術，本研究中僅2例疑似導管相關血流感染，但血培養(yǎng)及導管末端均未培養(yǎng)出相一致的病原體，提示本研究的院內感染菌血癥與PICC置管無相關性，且隨著我院新生兒病室PICC置管術的開展，院內感染菌血癥有下降的趨勢。近年來隨著新生兒危重搶救技術的發(fā)展，PICC已經逐漸普及，成為早產兒，尤其是低出生體重兒的重要生命通道，導管相關血源性感染也逐漸成為院內感染中常見的感染種類，是PICC術后最嚴重的并發(fā)癥[7,8]。但是未行中心靜脈置管術的患兒由于血管細小及長時間靜脈營養(yǎng)，需要反復行外周靜脈穿刺等有創(chuàng)操作，更易導致院內感染的發(fā)生。故PICC置管與反復外周靜脈穿刺相比較，可以減少院內感染菌血癥的發(fā)生，但為了預防導管相關血流感染，需加強對此的預防策略，包括嚴格的無菌操作置管程序，盡可能減少導管留置時間，使用藥物浸漬處理導管(如低劑量肝素鈉)等，標準化的導管置入和維護流程有助于減少感染風險[9]。

本研究中71例次的院內感染的患兒均進行了體液或氣管導管末端的培養(yǎng)，37例次得到了病原學陽性的檢查結果，病原菌以肺炎克雷伯與鮑曼不動桿菌為主，其次為陰溝腸桿菌與大腸埃希菌，均為革蘭陰性菌，與其它文獻報道相符合[10～12]。統計數據表明近60%的新生兒感染是由革蘭陰性菌感染引起[13]，故對于病原菌不明確新生兒的抗生素應用有一定的指導意義。

隨著廣譜抗生素的使用及侵襲性操作技術的開展，需要注意高危兒深部真菌感染及血液真菌感染的發(fā)生率會隨之增高。本研究中尚無院內真菌感染敗血癥或深部真菌感染的病例，考慮與我院自2015年已開展預防性應用氟康唑有關。氟康唑能有效預防早產兒的真菌感染，降低其發(fā)生率及相關死亡率，并較少出現不良反應，但預防方案爭議較大。我院參照文獻采用的預防使用氟康唑的指征為：體重小于1500g，使用三代頭孢菌素或使用全身性的廣譜抗生素持續(xù)時間大于10d者，使用劑量為3mg/kg,口服或靜脈，一周2次，連用4～6周。目前預防效果較理想[14]。

院內感染類型中2例為上呼吸道感染，均發(fā)生在2015年上半年，考慮與當時病房內消毒隔離制度不嚴格，人員流動性大等有關。在2015年中對新生兒病室管理進行整改，包括加強手衛(wèi)生知識的宣教、安排每個床單位配備速干手消劑、嚴格探視制度及病室的消毒管理(空氣消毒，空氣流通，增加對空氣消毒劑過濾網及通風設施的清洗)后，2015年下半年至2016年均未再出現院內上呼吸道感染的發(fā)生。

本研究中兩例為消化道感染，均發(fā)生于2015年，均為人工喂養(yǎng)。我院自2015年配備母乳儲存冰箱后于當年的下半年開始全面實行母乳喂養(yǎng)方案，以初乳開奶，早期開始腸內營養(yǎng)，除外符合指南中母乳喂養(yǎng)禁忌癥者[15]或家長不能配合送母乳者，在院患兒均實現了母乳喂養(yǎng)。自實行母乳喂養(yǎng)后尚未出現院內消化道感染的病例。文獻表明與配方奶人工喂養(yǎng)相比較，在NICU內早期行母乳喂養(yǎng)的患兒并不會增加壞死性小腸結腸炎的風險，但院內感染明顯減少，亦可減少新生兒敗血癥的風險，考慮與母乳中富含乳鐵蛋白、乳糖、核苷酸等有關，特別是乳鐵蛋白具有良好的抗菌及抑制炎癥的作用[16]。故在新生兒病房實行母乳喂養(yǎng)對于預防院內感染至關重要。

綜上所述，基層醫(yī)院新生兒病房院內感染的防控需要多方面綜合管理，包括減少有創(chuàng)操作，嚴格無菌要求，合理使用呼吸機及PICC，推進母乳喂養(yǎng)，完善新生兒病房的消毒隔離制度、探視制度，加強醫(yī)護人員的院內感染觀念，加強手衛(wèi)生，從而減少院內感染的發(fā)生。

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