賈 華

北京市順義區(qū)婦幼保健院(101300)

·流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)·

強(qiáng)化咨詢對(duì)高危人工流術(shù)后落實(shí)和持續(xù)使用高效避孕措施的作用

賈 華

北京市順義區(qū)婦幼保健院(101300)

我國(guó)每年約有800萬(wàn)～1000萬(wàn)人次的人工流產(chǎn)[1]，其中高危人工流產(chǎn)者的比例不斷提高。本文在人工流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)(PAC)項(xiàng)目中對(duì)人工流產(chǎn)手術(shù)高危者給予強(qiáng)化咨詢，并觀察其對(duì)落實(shí)和持續(xù)使用高效避孕措施的作用。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象

對(duì)2014年1-6月在本院計(jì)劃生育科門診要求流產(chǎn)并符合無(wú)痛人工流產(chǎn)條件的婦女進(jìn)行高危手術(shù)對(duì)象[2]篩選并進(jìn)行強(qiáng)化咨詢服務(wù)。

1.2方法

1.2.1 對(duì)篩選出的研究對(duì)象進(jìn)行告知并在門診病歷手冊(cè)中給予標(biāo)識(shí)，邀請(qǐng)其配偶共同接受咨詢服務(wù)。由門診護(hù)士引導(dǎo)至PAC咨詢室，接受專門醫(yī)生的強(qiáng)化咨詢。

1.2.2 咨詢醫(yī)生首先與服務(wù)對(duì)象再次討論其所存在的高危情況，分析對(duì)手術(shù)本身及其對(duì)今后生育或健康情況的影響，使配偶雙方對(duì)其 “高危情況”有足夠的認(rèn)識(shí)。

1.2.3 討論避孕問(wèn)題，具體包括：①流產(chǎn)后立即落實(shí)高效避孕措施的必要性；②服務(wù)對(duì)象目前使用的避孕方法及本次非意愿妊娠的原因；③可選擇的高效避孕方法，對(duì)短期沒(méi)有生育計(jì)劃的服務(wù)對(duì)象重點(diǎn)介紹宮內(nèi)避孕方法(IUC)，包括含銅宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)和釋放左炔諾孕酮的宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(IUS)；④確認(rèn)所選擇的避孕方法及具體落實(shí)時(shí)間，對(duì)選擇復(fù)方口服避孕藥(COC)的服務(wù)對(duì)象立即開(kāi)具處方，對(duì)選擇IUC的婦女在病歷上進(jìn)行記錄，并領(lǐng)取相應(yīng)產(chǎn)品。

1.2.4 預(yù)約手術(shù)時(shí)間，由護(hù)士告知術(shù)前注意事項(xiàng)，核實(shí)聯(lián)系方式，并告知隨訪要求，強(qiáng)調(diào)隨訪是持續(xù)的服務(wù)，鼓勵(lì)服務(wù)對(duì)象給予配合。

1.2.5 在服務(wù)對(duì)象等候手術(shù)中及進(jìn)入手術(shù)室后，告知已關(guān)注到其所存在的高危情況，會(huì)在手術(shù)中謹(jǐn)慎防范，對(duì)已經(jīng)選擇IUC的服務(wù)對(duì)象表示贊許，對(duì)尚未選擇IUC的服務(wù)對(duì)象，告知可在其后的隨訪中隨時(shí)落實(shí)IUC。

1.2.6 術(shù)后由手術(shù)醫(yī)生填寫(xiě)PAC隨訪記錄，并轉(zhuǎn)交給專職負(fù)責(zé)隨訪的護(hù)士。

1.2.7 在電話隨訪中給予持續(xù)的關(guān)注，鼓勵(lì)其選擇或持續(xù)使用高效避孕方法。對(duì)需要返診的服務(wù)對(duì)象預(yù)約返診時(shí)間，盡可能提供便利條件。

2 結(jié)果

2.1基本情況

2014年1-6月共有2299例服務(wù)對(duì)象接受了無(wú)痛人工流產(chǎn)，篩選出人工流產(chǎn)高危者1346例(58.5%)，其中有剖宮產(chǎn)史684例(50.8 %)，年齡≤20歲180例(13.4%)，流產(chǎn)次數(shù)≥3次177例(13.2%)，哺乳期121例(9.0%)，短期內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)127例(9.4%)，有異位妊娠史37例(2.7%)，有子宮肌瘤剔除史20例(1.5 %)。1346例中，未婚者196人(14.6%),1131例有人工流產(chǎn)史(84.0%)。364人(27.0%)因尚未做好生育準(zhǔn)備要求人工流產(chǎn)，另有256例(19.7%)因自認(rèn)為存在對(duì)胎兒不利因素(如服用藥物、吸煙飲酒等)要求人工流產(chǎn)。高危人工流產(chǎn)者流產(chǎn)前后避孕以使用避孕套為主，無(wú)人使用IUD，具體見(jiàn)表1。

表1 高危人工流產(chǎn)婦女流產(chǎn)術(shù)前后避孕情況

2.2流產(chǎn)后即時(shí)避孕方法選擇情況

經(jīng)過(guò)強(qiáng)化咨詢，1346例服務(wù)對(duì)象中，有221例在術(shù)后即時(shí)放置IUD或IUS(16.4%)，其中放置IUS(曼月樂(lè))167例，IUD(吉妮致美)54例。957例選擇口服避孕藥，占71.1%，高效避孕措施的落實(shí)率達(dá)87.5%。

2.3隨訪情況

除人工流產(chǎn)術(shù)后2周和1個(gè)月的常規(guī)返診外，負(fù)責(zé)隨訪的咨詢員在術(shù)后3、6和12個(gè)月時(shí)通過(guò)電話與服務(wù)對(duì)象進(jìn)行聯(lián)系，了解避孕情況，并鼓勵(lì)I(lǐng)UC的潛在使用者，盡快選擇和落實(shí)IUC。術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)，共有3例非意愿妊娠發(fā)生，均行人工流產(chǎn)，1年內(nèi)的重復(fù)流產(chǎn)率為0.2%。術(shù)后隨訪避孕藥具續(xù)用情況見(jiàn)表2。術(shù)后3個(gè)月的隨訪率仍保持在95%，但術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月隨訪率持續(xù)下降，并由此影響了各種方法的續(xù)用率。值得注意的是，IUD的續(xù)用率幾乎與隨訪率相同，即說(shuō)明能夠隨訪到的服務(wù)對(duì)象均仍在使用IUD。

表2 1346例高危人工流產(chǎn)婦女流產(chǎn)后隨訪避孕藥具使用情況[例(%)]

2.4避孕方法的續(xù)用和轉(zhuǎn)換情況

術(shù)后選擇COC的957例服務(wù)對(duì)象中，有67例分別于術(shù)后3個(gè)月(21例)、6個(gè)月(14例)和12個(gè)月(32例)改放IUD。另有1例因漏服在術(shù)后12個(gè)月時(shí)發(fā)生意外妊娠，終止妊娠后即時(shí)放置了IUD。在術(shù)后選擇避孕套的168例服務(wù)對(duì)象中，有32例分別于術(shù)后3個(gè)月(9例)、12個(gè)月(23例)改放IUD。另有2例因不能堅(jiān)持使用避孕套，在術(shù)后6個(gè)月時(shí)發(fā)生意外妊娠，終止妊娠后即時(shí)放置了IUD。

3 討論

PAC的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)包括集體宣教、一對(duì)一咨詢、流產(chǎn)后即時(shí)落實(shí)高效避孕措施和持續(xù)的隨訪服務(wù)。其中一對(duì)一咨詢是非常重要的環(huán)節(jié)，但對(duì)于臨床工作繁忙的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，往往存在咨詢?nèi)藛T不足和時(shí)間緊張等困難。另外，在咨詢工作中也發(fā)現(xiàn)一些服務(wù)對(duì)象的參與程度不足，缺乏健康風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。為解決這些問(wèn)題，本院在實(shí)際工作中提出對(duì)重點(diǎn)人群給予強(qiáng)化咨詢的策略，對(duì)本院占人工流產(chǎn)50%以上的高危人工流產(chǎn)者給予重點(diǎn)關(guān)注。

在門診接診過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員首先會(huì)篩查并告知服務(wù)對(duì)象所存在的高危情況，使服務(wù)對(duì)象能夠意識(shí)到其所存在的風(fēng)險(xiǎn)，主動(dòng)與服務(wù)提供者互動(dòng)。 本院所進(jìn)行的強(qiáng)化咨詢包括：①配偶參與；②在專門咨詢室由專人提供咨詢；③在咨詢過(guò)程中強(qiáng)調(diào)兩個(gè)針對(duì)(針對(duì)具體高危情況討論人工流產(chǎn)危害、針對(duì)既往避孕情況和生育計(jì)劃討論可選擇的避孕方法)和兩個(gè)強(qiáng)化(強(qiáng)化選擇高效的避孕方法、強(qiáng)化立即落實(shí))；④持續(xù)的咨詢服務(wù)，在隨訪服務(wù)中繼續(xù)對(duì)短期內(nèi)無(wú)生育計(jì)劃的服務(wù)對(duì)象推薦并促進(jìn)其使用長(zhǎng)效可逆避孕措施。

本文的結(jié)果顯示，通過(guò)強(qiáng)化咨詢，87.5%的人工流產(chǎn)高危婦女在流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)選擇了高效避孕措施。IUD的使用情況尤為突出：一是術(shù)后即時(shí)落實(shí)率較高(16.4%)；二是較高的續(xù)用率，盡管IUD使用者在術(shù)后6、12個(gè)月的隨訪率分別為83.7%和70.6%，但所有隨訪到的觀察對(duì)象均在繼續(xù)使用中；三是較高的長(zhǎng)效避孕措施轉(zhuǎn)換率，術(shù)后1年內(nèi)，有99例由服用COC或使用避孕套轉(zhuǎn)為放置IUD，另有3例1年內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)的婦女也在流產(chǎn)后即時(shí)放置IUD。同時(shí)，相比于人工流產(chǎn)后即時(shí)使用COC和避孕套的婦女，術(shù)后即時(shí)落實(shí)IUD婦女的續(xù)用率也較高。

本院PAC團(tuán)隊(duì)的工作人員對(duì)人工流產(chǎn)后落實(shí)長(zhǎng)效可逆避孕措施積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，今后將通過(guò)不斷的探索和實(shí)踐 進(jìn)一步提高長(zhǎng)效可逆避孕的落實(shí)率，有效避免重復(fù)人工流產(chǎn)。

[1] 中國(guó)衛(wèi)生部.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒.2005-2010[M[.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011：285.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)，臨床技術(shù)操作規(guī)范計(jì)劃生育學(xué)分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：12.

[責(zé)任編輯：張 璐]

10.3969/j.issn.1004-8189.2017.06.022

2016-06-21

2017-04-12