譙明，宋迪娟，彭艷，王俊英，文剛，彭雪剛，劉捷，嚴(yán)婷

ICU緊急氣管插管前應(yīng)用阿托品回顧性研究

譙明1，宋迪娟2，彭艷1，王俊英1，文剛1，彭雪剛1，劉捷1，嚴(yán)婷1

（1.四川省仁壽縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 仁壽 620500；2.四川省仁壽縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 仁壽 620500）

目的 評(píng)價(jià)緊急氣管插管前應(yīng)用阿托品對(duì)危急重癥患者的預(yù)后。方法 回顧分析進(jìn)行緊急氣管插管患者共418例，B組未應(yīng)用阿托品共218例，A組緊急氣管插管患者應(yīng)用阿托品5 μg/kg靜脈注射200例。追蹤24小時(shí)死亡數(shù)，好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU，惡性心律失常事件。分析兩組數(shù)據(jù)。結(jié)果 氣管插管前應(yīng)用阿托品的好轉(zhuǎn)數(shù)高于未用阿托品組；而死亡數(shù)及惡性心律失常事件發(fā)生均低于未用阿托品組（P＜0.01）。結(jié)論 氣管插管前應(yīng)用阿托品可明顯提高患者好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU，降低24小時(shí)死亡及惡性心律失常的發(fā)生。

緊急氣管插管；阿托品

緊急氣管插管是ICU醫(yī)生搶救危重患者的一項(xiàng)基本技能，因?yàn)椴∏榧逼?，往往做不到充分氣道、循環(huán)準(zhǔn)備，僅僅予丙泊酚鎮(zhèn)靜后就插管。而同期由麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入本科患者好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU率高達(dá)98.41%（868/882）。國(guó)外有研究證明，氣管插管前予阿托品5 μg/kg靜脈注射，在予丙泊酚1 mg/kg鎮(zhèn)靜，可減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)負(fù)影響[1-2]。據(jù)此，回顧了在本科2015年1月～12月氣管插管前未用阿托品218例，2016年1月～12月氣管插管前應(yīng)用阿托品200例緊急氣管插管，觀察患者的24小時(shí)死亡數(shù)、14天好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU數(shù)、2小時(shí)惡性心律失常事件發(fā)生數(shù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院ICU病房2015年1月～2016年12月共418例進(jìn)行緊急氣管插管患者。其中男263例，女155例；年齡3～94歲；所患疾病為高血壓腦出血、車禍顱腦損傷、呼吸衰竭、多器官功能衰竭、膿毒性休克、心源性猝死、糖尿病酮癥酸中毒、農(nóng)藥或藥物中毒等，APECHEⅡ評(píng)分均＞18分。

1.2 研究方法 2015年1月～2015年12月在本院ICU病房行緊急氣管插管共218例，插管前給予丙泊酚1mg/kg鎮(zhèn)靜，此為B組；2016年1月～2016年12月在本院ICU病房行緊急氣管插管共200例，插管前予阿托品5 μg/kg靜脈注射，在予丙泊酚1 mg/kg鎮(zhèn)靜，此為A組。觀察24小時(shí)死亡患者數(shù)、14天好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU病患數(shù)、及2小時(shí)內(nèi)發(fā)生惡性心律失常事件（室性心動(dòng)過速，頻發(fā)室性早搏，心動(dòng)過緩＜50 bpm）病患數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS17.0對(duì)文中數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

氣管插管前應(yīng)用阿托品的好轉(zhuǎn)率高于未用阿托品組；而死亡率及惡性心律失常事件發(fā)生均低于未用阿托品組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、表2、表3。

表1 氣管插管前用或不用阿托品患者的24小時(shí)死亡數(shù)比較（n）

表2 氣管插管前用或不用阿托品患者的14天轉(zhuǎn)出ICU病患數(shù)比較（n）

表3 氣管插管前用或不用阿托品患者的2小時(shí)惡性心律失常事件發(fā)生病患數(shù)比較（n）

3 討論

在2015年本病區(qū)氣管插管共218例，24小時(shí)死亡77例，發(fā)生惡性心律失常62例，好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU僅3例，同期由手術(shù)室術(shù)后氣管插管共轉(zhuǎn)入401例患者，APECHEⅡ評(píng)分8～10分，卻有393例患者好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科并痊愈出院。在本科搶救氣管插管患者，均比他科轉(zhuǎn)入的患者APACHEⅡ評(píng)分高（8±3）分，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需應(yīng)用血管活性藥物維持組織灌注，并有意識(shí)障礙，GCS評(píng)分：18分之上，病情極其危重等原因，氣管插管可致迷走神經(jīng)興奮，致心功能負(fù)性作用增加，加之心肺儲(chǔ)備功能不足，雖進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、臟器支持治療，不能逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展，致預(yù)后不佳。

但有一樣不同的是，由手術(shù)室術(shù)后轉(zhuǎn)入氣管插管患者術(shù)前均應(yīng)用阿托品減少氣道分泌物。不可忽視的是阿托品對(duì)抗鎮(zhèn)靜藥物及氣管插管影響迷走神經(jīng)興奮，反射性引起循環(huán)系統(tǒng)負(fù)性變時(shí)變力作用。

故于2016年在本科行氣管插管患者200例，排除室性心律，均氣管插管前應(yīng)用阿托品后再予鎮(zhèn)靜藥物。結(jié)果顯示，24小時(shí)死亡34例，發(fā)生惡性心律失常3例，好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU23例，同期由手術(shù)室術(shù)后氣管插管共轉(zhuǎn)入481例患者，475例患者好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科并痊愈出院。

2016年全年與2015年全年在ICU病區(qū)進(jìn)行緊急氣管插管患者應(yīng)用、不用阿托品，在24小時(shí)死數(shù)率、14天好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU人數(shù)、2小時(shí)惡性心律失常事件發(fā)生進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

經(jīng)過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，氣管插管進(jìn)入聲門后，可使迷走神經(jīng)的興奮，產(chǎn)生血壓低、心率減慢。人工氣道成功建立后,通氣得到改善，氧合上升，交感神經(jīng)的興奮被解除，出現(xiàn)以迷走神經(jīng)活性為主，同時(shí)給予正壓通氣，使血壓下降。如果這種持續(xù)的低血壓狀態(tài)得不到快速糾正，就會(huì)導(dǎo)致組織灌注不足，加重心、腦、肺、腎等重要器官功能障礙，出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)歸[3]。有實(shí)驗(yàn)表明，發(fā)現(xiàn)丙泊酚對(duì)竇房傳導(dǎo)有明顯抑制作用，使副交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，引起心率減慢[4]。這樣可加重患者的心輸出量減少，組織更加缺氧。

而在氣管插管前給予阿托品，可有效減少鎮(zhèn)靜藥物對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的抑制作用，抵抗氣管插管對(duì)病患的迷走神經(jīng)興奮，提高患者心肌收縮力，增加心輸出量。使用阿托品后不但可減少心率降幅，血壓降幅也較少 ，而且不影響抑制氣管插管反應(yīng)的效果，誘導(dǎo)插管過程中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定穩(wěn)定MAP，保證組織灌注，減少因組織缺氧所產(chǎn)生的酸性物質(zhì)[5-6]。

故在ICU病房進(jìn)行緊急氣管插管前，不要忘記靜脈推注阿托品，以解除迷走神經(jīng)興奮，對(duì)抗鎮(zhèn)靜藥（丙泊酚等）對(duì)竇房結(jié)、血流動(dòng)力學(xué)的影響，降低患者24小時(shí)死亡概率及惡性心律失常發(fā)生，增加14天好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出病房機(jī)會(huì)。

但本研究為回顧性研究，而進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究有一定的倫理風(fēng)險(xiǎn)，且研究病例數(shù)仍較少?？纱窈筮M(jìn)一步加大樣本數(shù)，及與多個(gè)ICU中心進(jìn)行合作，得出的數(shù)據(jù)可更加使人信服。

[1] Heffner AC,Swords D,Nussbaum ML,et al.Predictors of the complicaation of postintubation hypotension during emergency airway management[J].J Crit Care 2012,27:587-593.

[2] Santillanes G,Gausche-Hill M.Pediatric Airway Management[J].Emerg Med Clin N Am,2008,26:961-975.

[3] 王一鏜急診醫(yī)學(xué)[M].北京：北京學(xué)苑出版社，2003：131.

[4] 鄧彩英，覃兆軍，陳小波,等.丙泊酚聯(lián)合依托咪酯對(duì)全麻誘導(dǎo)氣管插管期問血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2012；33:401-403.

[5] 劉華，康力，呂東森,等.阿托品對(duì)成人瑞芬太尼、依托咪酯靜脈誘導(dǎo)氣管插管時(shí)血壓、心率的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22:1902-1903.

[6] 楊進(jìn)興,趙國(guó)江,歐陽(yáng)其適.心肺復(fù)蘇患者80例的搶救體會(huì)及其影響因素分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17（2）:69-70.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.27.065