瞿艷新，曹春梅，曹樂(lè)萍

地佐辛在術(shù)后自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值

瞿艷新，曹春梅，曹樂(lè)萍

（江蘇省南通市通州區(qū)中醫(yī)院麻醉科，江蘇 南通 226300）

目的 通過(guò)費(fèi)效分析觀察地佐辛在術(shù)后自控鎮(zhèn)痛（PCA）中的實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取全身麻醉下開(kāi)腹膽囊摘除手術(shù)60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，各20例，術(shù)后均行自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）。A組芬太尼注射液1 mg，B組地佐辛注射液40 mg，C組地佐辛注射液20 mg復(fù)合芬太尼注射液0.5 mg，3組均混合托烷司瓊注射液10mg，然后加生理鹽水稀釋至100mL，PCIA設(shè)置：首次負(fù)荷劑量5mL，維持量2 mL/h，單次按壓劑量3 mL，鎖定時(shí)間10 min，每小時(shí)最大鎖定劑量10 mL。觀察患者術(shù)后4 h、24 h、48 h的鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)，并采用成本效果分析進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 3組間鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B、C組費(fèi)用明顯高于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B、C組方案不具有費(fèi)用效果優(yōu)勢(shì)。結(jié)論 地佐辛在術(shù)后自控鎮(zhèn)痛中無(wú)論單獨(dú)使用，還是聯(lián)合用藥，整體治療費(fèi)用均較高，鎮(zhèn)痛的效果和不良反應(yīng)相比傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物也未見(jiàn)明顯優(yōu)勢(shì)，因此從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)費(fèi)效分析來(lái)看不值得在術(shù)后PCA中推薦。

地佐辛；鎮(zhèn)痛；患者控制；費(fèi)用-效果分析

在適合多模式鎮(zhèn)痛藥物中阿片類藥物一直起著重要作用[1]，隨著術(shù)后自控鎮(zhèn)痛（PCA）的廣泛開(kāi)展，阿片類藥物用藥金額近年呈逐年增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，有學(xué)者[2]報(bào)道其用藥金額增長(zhǎng)率遠(yuǎn)大于全院藥品用藥金額增長(zhǎng)率，其中新型阿片類藥物增長(zhǎng)最為明顯。我們?cè)趯?duì)各種藥物和臨床治療方案進(jìn)行選擇時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)往往是醫(yī)生必須考慮的問(wèn)題，而成本效果分析是評(píng)判的重要手段[3]。2016年本人將新型阿片受體混合激動(dòng)拮抗劑地佐辛用于術(shù)后自控鎮(zhèn)痛中以進(jìn)一步觀察其實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2016年10月全身麻醉下開(kāi)腹膽囊摘除手術(shù)60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡25～75歲，體質(zhì)量50～90 kg，均無(wú)心、肝、腦、肺、腎等重要器官并發(fā)癥，無(wú)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物史，無(wú)胃腸道潰瘍出血病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C 3組，各20例，3組間臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前肌注阿托品0.5 mg，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（BP），心率（HR）和脈氧飽和度（SPO2）。3組誘導(dǎo)前10 min均給予靜脈注射負(fù)荷劑量右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248）1.0 μg/kg。誘導(dǎo)用藥：芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123297）0.03 mg/kg，丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368）2 mg/kg，司可林（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020599）1.5 mg/kg，氣管插管后建立機(jī)械通氣，術(shù)中用順阿曲庫(kù)銨、瑞芬太尼、七氟烷維持麻醉，全麻蘇醒期給予酮咯酸氨丁三醇注射液30 mg靜脈注射。術(shù)后患者送入麻醉恢復(fù)室觀察。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 畢后3組均靜脈連接無(wú)線鎮(zhèn)痛泵移動(dòng)查房系統(tǒng)（江蘇人先醫(yī)療科技有限公司）[4]，實(shí)行靜脈自控鎮(zhèn)痛。A組芬太尼注射液（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123297））1 mg，B組地佐辛注射液（江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080328）40 mg，C組地佐辛注射液20 mg復(fù)合芬太尼注射液0.5 mg，3組均混合托烷司瓊注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061193）10 mg，然后加生理鹽水稀釋至100 mL，PCA設(shè)置：首次負(fù)荷劑量5 mL，維持量2 mL/h，單次沖擊劑量3 mL，鎖定時(shí)間10 min，每小時(shí)最大鎖定劑量10 mL。

1.4 觀察指標(biāo) ①分別于術(shù)后4 h、24 h、48 h進(jìn)行隨訪，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（numeric rating scales，NRS）進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評(píng)估，0分為無(wú)痛，10分為劇痛。＜3分為鎮(zhèn)痛效果良好，3～4分為鎮(zhèn)痛效果一般，5分以上為鎮(zhèn)痛效果差。②觀察有無(wú)惡心嘔吐、皮膚瘙癢、低血壓、呼吸抑制等術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥，觀察鎮(zhèn)痛不足發(fā)生率。③評(píng)定3組鎮(zhèn)痛有效率（NRS＜3分為有效），計(jì)算3組方案的費(fèi)用，費(fèi)用效果比（C/E），增量費(fèi)用效果比（△C/△E）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布組間用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組NRS比較 A組4 h、24 h、48 h患者的NRS分別為（1.3±1.1）分、（1.5±1.1）分、（1.4±1.1）分；B組4 h、24 h、48 h患者的 NRS分別為（1.4±1.1）分、（1.7±1.2）分、（1.6±1.3）分；C組4 h、24 h、48 h患者的NRS分別（1.6±1.1）分、（1.5±1.1）分、（1.8±1.2）分。3組組間相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥統(tǒng)計(jì) 3組各項(xiàng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者均無(wú)低血壓和呼吸抑制的發(fā)生。鎮(zhèn)痛不足為在一個(gè)鎖定時(shí)間內(nèi)自控鍵按壓次數(shù)大于2次。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)的并發(fā)癥和鎮(zhèn)痛不足（n）

2.3 3組鎮(zhèn)痛方案費(fèi)用效果比較 費(fèi)用-效果分析是評(píng)價(jià)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法之一，增量費(fèi)用效果比可以評(píng)價(jià)增加療效所需增加的成本支出。地佐辛注射液（5 mg/1 mL）市場(chǎng)價(jià)格大約為：110元/支，芬太尼注射液（0.1 mg/2 mL）市場(chǎng)價(jià)格大約為：4.76元/支。A組費(fèi)用為47.6元，B組費(fèi)用880元，C組費(fèi)用為463.5元。B、C組費(fèi)用明顯高于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3組鎮(zhèn)痛效果各時(shí)間段組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各時(shí)段A組費(fèi)效比明顯好于B、C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。增量費(fèi)用效果比分析，B、C組相比A組費(fèi)用增加，多數(shù)時(shí)間段沒(méi)帶來(lái)更多的效果、單位效果費(fèi)用支出也十分昂貴。見(jiàn)表2。

3 討論

近年來(lái)隨著越來(lái)越多新型鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果得到了極大的改善，但仍然有相當(dāng)一部分患者鎮(zhèn)痛效果不盡如人意[5]。我們必須認(rèn)識(shí)到術(shù)后疼痛管理質(zhì)量不高并非新型藥物的應(yīng)用不足，一些傳統(tǒng)藥物未被正確的使用、缺乏完善的疼痛管理體系可能是其主要原因[6]。當(dāng)前臨床上尚無(wú)任何一種藥物既能有效地制止重度疼痛又不產(chǎn)生不良作用[7]。聯(lián)合使用不同作用機(jī)制鎮(zhèn)痛藥物的多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛等防治策略已經(jīng)成為術(shù)后疼痛處理的共識(shí)。

表2 3組費(fèi)用（C，元）和各時(shí)間段效果[E，n（%）]、費(fèi)效比（C/E）、增量費(fèi)效比（△C/△E）

地佐辛是一種新型阿片受體混合激動(dòng)拮抗劑，它合成于上世紀(jì)70年代，2009年由國(guó)內(nèi)企業(yè)獨(dú)家上市，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度和嗎啡相當(dāng)，其優(yōu)勢(shì)在于呼吸抑制較純阿片受體激動(dòng)劑輕，成隱性低，但阿片類不良反應(yīng)依然存在[8-9]。阿片受體混合激動(dòng)拮抗劑配伍其他強(qiáng)阿片類藥物使用的具體藥理學(xué)機(jī)理仍然不是十分清楚，是否有其他鎮(zhèn)痛機(jī)制仍有待進(jìn)一步證實(shí)。兩類藥物配伍使用是否合理、如何使用才能產(chǎn)生預(yù)期的臨床效果，仍然缺少令人信服的依據(jù)。

芬太尼是目前臨床最常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，它廣泛應(yīng)用于各種急慢性疼痛治療中，價(jià)格便宜，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，約為嗎啡的100倍，特別適合爆發(fā)性疼痛的治療[10]。我們通過(guò)對(duì)智能型自控鎮(zhèn)痛裝置[4]的背景量、單次沖擊量等合理個(gè)體化設(shè)置和及時(shí)跟蹤管理可以獲得滿意的鎮(zhèn)痛療效。

當(dāng)前醫(yī)藥費(fèi)用的快速上漲已經(jīng)成為社會(huì)的熱點(diǎn)問(wèn)題，如何有效降低患者的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)也是醫(yī)療衛(wèi)生改革的焦點(diǎn)。本研究中地佐辛在術(shù)后自控鎮(zhèn)痛中無(wú)論單獨(dú)使用，還是聯(lián)合用藥，鎮(zhèn)痛的效果和不良反應(yīng)相比傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物未顯示出明顯優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)今其價(jià)格十分昂貴，不利于減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因此從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析和適度醫(yī)療[11]來(lái)看不值得在術(shù)后PCA中推薦。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.28.018

南通市衛(wèi)生局青年科研基金項(xiàng)目（wqz2014022)

瞿艷新，E-mail：yypqyx@126.com