張麗 周曉玲 朱嬌 張麗娜

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710061)

延續(xù)護(hù)理在TIPS術(shù)后患者出院后的應(yīng)用研究

張麗 周曉玲 朱嬌 張麗娜

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710061)

目的探討經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)后患者出院后進(jìn)行的延續(xù)護(hù)理對(duì)患者遵醫(yī)行為和生存質(zhì)量的影響。方法選取我院2014年1月-2015年6月收治的96例行TIPS術(shù)的肝硬化門脈高壓癥患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組在出院后給予常規(guī)健康教育及隨訪，觀察組采用電話和家訪的形式實(shí)施延續(xù)護(hù)理，比較兩組患者出院6個(gè)月后的遵醫(yī)行為和生存質(zhì)量。結(jié)果觀察組患者在出院6個(gè)月后的遵醫(yī)行為和生存質(zhì)量得分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論延續(xù)護(hù)理可以明顯改善TIPS術(shù)后患者的遵醫(yī)行為，提高生存質(zhì)量。

延續(xù)護(hù)理； TIPS術(shù)； 遵醫(yī)行為； 生存質(zhì)量

Continuing nursing; TIPS surgery; Compliance behavior; Quality of life

肝硬化門脈高壓導(dǎo)致食管胃底曲張靜脈破裂是上消化道出血的主要原因，常因出血量大而危及生命。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(Transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)能快速建立有效的分流道并栓塞曲張靜脈，達(dá)到降低門靜脈壓力的目的，是治療肝硬化門脈高壓所致的上消化道出血的有效方法[1]。TIPS術(shù)后肝性腦病或肝性腦病加重的發(fā)生率5%～35%[2]，這與術(shù)后患者的飲食、大便情況等密切相關(guān)。但出院患者由于缺乏延續(xù)護(hù)理，會(huì)影響TIPS術(shù)后病情恢復(fù)，降低生存質(zhì)量。近年來，延續(xù)護(hù)理模式(Transitional care model，TCM)是許多護(hù)理學(xué)者探索的熱點(diǎn)，將醫(yī)院護(hù)理服務(wù)延伸至患者家庭的護(hù)理服務(wù)模式，能及時(shí)有效解決患者居家護(hù)理問題，體現(xiàn)了以患者為中心的人性化醫(yī)療服務(wù)宗旨[3]。目前，對(duì)TIPS術(shù)后患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理的報(bào)道較少。我院于2014年開始對(duì)TIPS術(shù)后出院患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院消化內(nèi)科2014年1月-2015年6月收治的96例行TIPS術(shù)的肝硬化門脈高壓癥患者作為研究對(duì)象，所有患者均行TIPS術(shù)后出院。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肝硬化門脈高壓癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)首次行TIPS術(shù)，且手術(shù)成功。(3)術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。(4)溝通能力和精神狀態(tài)良好。(5)居住在本市區(qū)，可用電話聯(lián)絡(luò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重要器官損害或其他嚴(yán)重的慢性疾病。(2)既往精神病史或認(rèn)知障礙。(3)轄區(qū)以外因交通不便者、網(wǎng)絡(luò)不通者、不愿配合者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組50例，采用延續(xù)護(hù)理管理模式，對(duì)照組46例，采用常規(guī)健康教育及隨訪。所有研究對(duì)象連續(xù)觀察6個(gè)月，期間有2例因聯(lián)系方式改變失訪(對(duì)照組和觀察組各1例)，觀察組1例患者出院后3個(gè)月因出現(xiàn)嚴(yán)重肝衰竭死亡，此3例失訪對(duì)總體樣本資料沒有影響。兩組患者性別、平均年齡、肝硬化類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 患者出院時(shí)給予出院指導(dǎo)與健康教育。主要為飲食指導(dǎo)、疾病知識(shí)指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、按時(shí)復(fù)診。患者出院后一月時(shí)電話隨訪一次，主要內(nèi)容為疾病恢復(fù)情況、有無按時(shí)服藥及有無并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.2觀察組

1.2.2.1成立延續(xù)護(hù)理小組 延續(xù)護(hù)理小組由8名成員組成：消化內(nèi)科主任醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)制定治療方案；護(hù)士長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)制定延續(xù)護(hù)理方案、內(nèi)容、效果評(píng)定及對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)；護(hù)士6名，均具有5年以上消化內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)及2年以上責(zé)任護(hù)士工作經(jīng)歷，負(fù)責(zé)患者住院期間的評(píng)估指導(dǎo)與出院后隨訪工作，并設(shè)置24 h咨詢電話。小組成員經(jīng)兩周培訓(xùn)后均具備良好的溝通表達(dá)技巧和實(shí)施延續(xù)護(hù)理的能力。

1.2.2.2信息收集 患者出院前1天，由延續(xù)護(hù)理小組對(duì)觀察組患者進(jìn)行資料收集，評(píng)估患者的護(hù)理需求并制訂延續(xù)護(hù)理計(jì)劃，出院當(dāng)天制訂患者近期護(hù)理措施，如休息情況、飲食起居、遵醫(yī)服藥等，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)并記錄。

1.2.2.3確定隨訪方案 根據(jù)國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的電話隨訪流程[4]，設(shè)計(jì)了本研究的隨訪方案。追蹤隨訪患者出院后第1個(gè)月的前3周，護(hù)士每周進(jìn)行電話隨訪1次，每次5～10 min，第4周2名護(hù)士上門訪視，監(jiān)督、指導(dǎo)近期護(hù)理計(jì)劃完成情況，時(shí)間約為30 min；第2～6個(gè)月，護(hù)士每月電話隨訪1次，每次5～10 min，第3個(gè)月末和第6個(gè)月末2名護(hù)士各家訪1次，每次約30 min，進(jìn)行強(qiáng)化、調(diào)整后續(xù)護(hù)理計(jì)劃。在隨訪過程中護(hù)士根據(jù)具體情況不斷完善方案。隨訪內(nèi)容包括：(1)飲食與休息：評(píng)估患者是否健康飲食，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，忌食質(zhì)硬粗糙事物，進(jìn)食細(xì)嚼慢咽，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)忌高蛋白飲食，3個(gè)月后可適量食用肉、蛋、奶，但不能過于集中和大量，可適量進(jìn)食粗纖維食物，避免高膽固醇、高脂肪飲食，戒煙酒。注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。(2)心理健康：了解患者康復(fù)中遇到的心理問題，如抑郁、焦慮、害怕等，并進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)。鼓勵(lì)患者參加一些社交活動(dòng)，以積極的心態(tài)參與到疾病康復(fù)中。同時(shí)協(xié)助建立良好的家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)，提供有效的心理社會(huì)支持。(3)服藥管理：評(píng)估患者是否遵醫(yī)囑服用抗血栓、保肝、營養(yǎng)支持和通便藥物，合并腹水患者是否口服利尿藥等，對(duì)依從性好的患者給予表揚(yáng)；對(duì)漏服、停服等依從性差的患者，幫助其樹立正確的康復(fù)理念，針對(duì)原因進(jìn)行教育指導(dǎo)，并與患者家屬共同督促其遵醫(yī)行為。(4)并發(fā)癥觀察及急救技巧：提示家屬注意患者是否有惡心、嘔吐、煩躁不安、性格改變、失眠、昏睡等癥狀，若反應(yīng)能力減退或者答非所問，懷疑肝性腦病，必要時(shí)到醫(yī)院就診，謹(jǐn)防嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。除上述內(nèi)容外，電話隨訪時(shí)應(yīng)詢問患者或家屬是否按醫(yī)囑服藥，判斷患者遵醫(yī)行為是否減弱。家訪時(shí)應(yīng)觀察其生活中存在的問題，并查看患者自我檢測(cè)記錄。

1.2.2.4復(fù)查 告知患者按時(shí)進(jìn)行來院復(fù)查，并叮囑其與家屬來院復(fù)查的重要性與必要性，確?；颊呃斫獠⒛軄碓簭?fù)查。門診復(fù)查時(shí)進(jìn)行評(píng)估與指導(dǎo)，并記入隨訪檔案中。病情不平穩(wěn)時(shí)，增加電話隨訪頻率，同時(shí)鼓勵(lì)患者隨時(shí)電話咨詢，必要時(shí)家訪。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1遵醫(yī)行為 遵醫(yī)行為即按時(shí)服藥、能夠做到合理飲食、能夠完成自我監(jiān)測(cè)、能夠合理休息、定期復(fù)查。由隨訪專人做好數(shù)據(jù)記錄。延續(xù)護(hù)理干預(yù)六個(gè)月后，將兩組遵醫(yī)行為數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

1.3.2生存質(zhì)量 應(yīng)用生命質(zhì)量調(diào)查量表(SF-36)[5]對(duì)兩組患者進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)價(jià)。該量表從生理、心理及社會(huì)等8個(gè)方面評(píng)價(jià)健康相關(guān)生命質(zhì)量。軀體健康包括軀體功能、軀體角色、軀體疼痛和總體健康狀況；精神健康包括活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康。李娟[6]對(duì)該量表第二版做了信效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示該量表具有良好的內(nèi)部一致性，整個(gè)量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.8041；復(fù)測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.763。

1.4質(zhì)量控制 采取方便抽祥，由納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)控制研究對(duì)象造成的偏倚；實(shí)施階段為保證測(cè)量的數(shù)據(jù)符合客觀實(shí)際，電話隨訪是由經(jīng)過培訓(xùn)的專人完成，這樣有效的降低了信息性的偏倚；采取單盲法避免研究者和研究對(duì)象之間發(fā)生偏倚；為了得到患者及家屬的積極配合，因此將有關(guān)病情方面的文本資料等，作為小禮物免費(fèi)贈(zèng)送給患者和家屬，以提高他們的依從性；調(diào)査數(shù)據(jù)整理前人工剔除無效數(shù)據(jù)，實(shí)行雙錄入進(jìn)行對(duì)比，計(jì)算機(jī)邏輯檢査錯(cuò)誤。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者出院6個(gè)月后遵醫(yī)行為結(jié)果比較 見表2。

表2 兩組患者出院6個(gè)月后遵醫(yī)行為結(jié)果比較 例(%)

2.2兩組患者出院6個(gè)月后生存質(zhì)量評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組患者出院6個(gè)月后生存質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

3.1延續(xù)護(hù)理對(duì)TIPS術(shù)后患者遵醫(yī)行為的影響 TIPS術(shù)能有效降低門靜脈壓力，治療肝硬化門脈高壓癥所致的上消化道出血。但是患者TIPS術(shù)后遵醫(yī)行為差，容易誘發(fā)術(shù)后下肢水腫、消化道再出血、肝性腦病等并發(fā)癥發(fā)生[7]。侯小蘭研究[8]指出，TIPS術(shù)后患者高蛋白飲食及便秘是導(dǎo)致肝性腦病的主要誘因。有效的TIPS術(shù)后隨訪和護(hù)理，能夠有效預(yù)防并發(fā)癥，對(duì)提高TIPS的長(zhǎng)期療效有重要意義。本研究針對(duì)TIPS術(shù)后患者個(gè)人情況在飲食與休息、心理、服藥和并發(fā)癥應(yīng)對(duì)方面進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，并依據(jù)具體情況不斷修正方案，經(jīng)過6個(gè)月的延續(xù)性護(hù)理，觀察組的遵醫(yī)行為優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2延續(xù)護(hù)理對(duì)TIPS術(shù)后患者生存質(zhì)量的影響 有學(xué)者[9]指出病因、肝功能代償程度和并發(fā)癥是影響肝硬化患者生存質(zhì)量的主要因素。本研究通過延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)、服藥監(jiān)管和并發(fā)癥預(yù)防等一系列護(hù)理措施，明顯提高了患者出院后6個(gè)月的生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，在軀體角色、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康這六項(xiàng)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明患者患者在延續(xù)護(hù)理下的生活質(zhì)量能夠有所改善。延續(xù)護(hù)理使患者遵醫(yī)行為明顯提高，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，使患者對(duì)病情的康復(fù)更加積極；通過延續(xù)的隨訪指導(dǎo)提高了患者對(duì)病情的認(rèn)知。延續(xù)護(hù)理使患者更能夠接受其軀體角色，發(fā)揮其情感職能，提高其活力與社會(huì)功能，提高其精神健康與總體健康。

本研究結(jié)果顯示，兩組軀體功能和軀體疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與以下因素有關(guān)：(1)肝硬化患者肝功能減退、膽汁分泌不足導(dǎo)致患者惡心、嘔吐、厭食，繼而出現(xiàn)疲乏、營養(yǎng)不良，限制了患者的日常活動(dòng)。本研究中觀察組和對(duì)照組可能均因?yàn)榧膊”旧韺?dǎo)致軀體不適、體力不支而限制了軀體功能。(2)有研究[10]指出活動(dòng)限制是阻礙慢性疼痛治療效果的一大障礙，而且，肝硬化失代償期患者長(zhǎng)期的肝區(qū)不適和反復(fù)腹水導(dǎo)致的腹痛、腹脹也可能是影響患者疼痛降低不顯著的原因。

3.3延續(xù)護(hù)理存在的問題 延續(xù)護(hù)理可提高患者的遵醫(yī)行為和生存質(zhì)量。但是，目前我國延續(xù)護(hù)理的操作流程和人員配備仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而且護(hù)理人員臨床工作任務(wù)重、壓力大，勢(shì)必會(huì)影響延續(xù)護(hù)理的質(zhì)量。因此組長(zhǎng)需要合理制定方案，靈活調(diào)配人員，以確保延續(xù)護(hù)理工作順利進(jìn)行。

綜上所述，延續(xù)護(hù)理可以明顯改善TIPS術(shù)后患者的遵醫(yī)行為，提高患者的生存質(zhì)量。通過信息化工具或登門隨訪等形式將住院護(hù)理服務(wù)延續(xù)到家庭和社區(qū)，能夠促進(jìn)出院患者居家康復(fù)，提高生存質(zhì)量，普及醫(yī)療知識(shí)，節(jié)省醫(yī)療資源，是增強(qiáng)患者的自我管理和保健意識(shí)的重要形式，應(yīng)予以大力推廣。

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張麗(1975-)女，碩士在讀，主管護(hù)師，科護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理管理工作

周曉玲，E-mail：zhp-zhxl@163.com

R473.2

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.024

2016-11-27)