秦兆英 廖瑩 黎曄 劉恒 韋春華 蔣黎 黃獻玲

(廣西醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院， 廣西 南寧 530021)

快速康復外科理念在股前外側皮瓣修復口腔癌患者中的應用

秦兆英 廖瑩 黎曄 劉恒 韋春華 蔣黎 黃獻玲

(廣西醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院， 廣西 南寧 530021)

目的探討快速康復外科(Fast track surgery,FTS)理念在股前外側皮瓣修復口腔癌患者護理中應用的效果。方法將2015年6月-2016年6月行股前外側皮瓣修復口腔癌的58例患者分為觀察組和對照組，對照組29例采取傳統(tǒng)的常規(guī)護理方法，觀察組29例應用FTS理念進行護理，比較兩組患者平均術后住院時間、術后輸液時間，術后負壓引流管和術后胃管留置時間。同時對患者及家屬進行護理滿意度調(diào)查。結果觀察組與對照組比較，術后胃管留置時間，術后住院時間、術后輸液時間明顯低于對照組，患者及家屬對護理滿意度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后負壓引流管留置時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論快速康復外科理念在護理中靈活應用，可有效提高患者手術耐受力，縮短術后胃管留置時間，術后住院時間及術后輸液時間，對患者的康復具有促進作用，使患者得到更多人文關懷，增加患者滿意度，保證了醫(yī)療護理質(zhì)量，具有安全性、可行性和合理性。

快速康復外科； 股前外側皮瓣； 口腔癌； 護理

Rapid rehabilitation surgery; Anterolateral femoral flap; Oral cancer; Nursing

口腔癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤，目前提倡以手術為主的綜合治療。股前外側皮瓣因其解剖較為恒定并可獲得較長的血管蒂，血管口徑大，移植成功率高,供區(qū)遠離頭頸部，適合行“雙組手術”，為理想的修復頜面部軟組織較大缺損的游離皮瓣[1]?？焖倏祻屯饪?Fast track surgery,FTS)是丹麥外科醫(yī)生Kehlet[2]于2001年提出的一種新的外科理念，隨后在歐美國家得到快速的推廣應用。FTS護理模式是指術前、術中及術后應用各種已證實有效的護理方法,以減少手術患者生理和心理的創(chuàng)傷應急及并發(fā)癥，加快患者術后康復[3]。在結直腸、骨科、泌尿外科、婦科等手術中應用FTS治療方案已取得明顯效果[4]。本文將FTS護理模式應用在股前外側皮瓣修復口腔癌患者的護理中，探討其在臨床護理中的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月-2016年6月我院兩個病區(qū)需行股前外側皮瓣修復口腔癌患者58例，將一病區(qū)29例神志清楚，無精神疾病，能獨立生活，自意接受快速康復外科理念的患者作為觀察組；二病區(qū)使用常規(guī)圍手術期護理方案的口腔癌患者作為對照組。對照組患者29例，其中男20例，女9例，年齡24～71歲，平均年齡49.62歲。觀察組患者29例，其中男19例，女10例，年齡22～71歲，平均年齡47.73歲。入選患者術前均未接受過化療等腫瘤治療，無嚴重器官功能障礙，無手術禁忌證。兩組病例均在全麻手術下分兩組手術進行：一組進行原發(fā)灶切除，頸淋巴清掃；另一組制作股前外側皮瓣并進行血管的吻合及修復缺損。兩組患者性別、年齡、手術方式等基本情況比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1對照組 目前口腔頜面外科病房的傳統(tǒng)工作模式為:醫(yī)生和護士為主體，醫(yī)護有合作但分工明確，基本無交集的傳統(tǒng)醫(yī)療模式。對照組二病區(qū)采用常規(guī)護理流程，術前根據(jù)手術方式及病情按照護理常規(guī)進行護理，主要是口頭給與常規(guī)宣教;術前禁食禁飲時間仍使用舊的觀念，術前禁食12 h，禁飲6 h；根據(jù)患者需求調(diào)節(jié)室溫和添加保暖衣物；對輸液量不嚴格限制；術中常規(guī)放置負壓引流管,術后注意負壓引流的量、性質(zhì)，24 h引流量量少于20 mL再給予拔除;術后3 d內(nèi)去枕平臥，頭部制動，限制床上活動，皮瓣成活后下床活動由患者自行掌控；胃管留置期間按護理常規(guī)進行，營養(yǎng)提供全部由家屬準備，待患者吞咽功能自行恢復后再拔除胃管。

1.2.2觀察組 在觀察組一病區(qū)我們使用醫(yī)護一體化模式為主體的新型護理模式。

1.2.2.1術前心理護理及健康教育 根據(jù)快速康復外科理念采用口頭講解加書面介紹，配合視頻觀看相結合的方法，制定?？婆R床路徑，結合患者的實際情況，針對患者的心理特點及家庭、教育、病史等具體情況分階段進行教育和指導。快速康復團隊成員要提前做好快速康復計劃宣教，以便患者及家庭成員提前做好準備，更好地幫助患者康復。對于有特殊困難的患者，醫(yī)院可以給予必要的幫助，以保證患者順利度過圍手術期。

1.2.2.2術前禁食禁飲 傳統(tǒng)的做法是：非結直腸手術者需術前禁食12 h，術前8 h禁飲[5]。傳統(tǒng)的禁食禁飲方法會造成患者口渴、饑餓、煩躁、頭疼、脫水、血容量減少、低血糖等不適，降低機體的抗感染能力。而快速康復外科不主張嚴格限制飲食，術前禁食禁飲時間的改變是快速康復外科的一項重要內(nèi)容。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)對術前禁食指南的修訂：在胃腸功能正常的情況下，進固體食物6 h胃可排空，液體2 h內(nèi)即可排空[5]。因此觀察組中我們給予患者在麻醉前6 h禁固體食物，麻醉前2 h才禁清流質(zhì)。術前2 h可飲含糖水300～500 mL，給予補充水分和能量，減輕術前饑餓及口渴感等不適，研究[6]證明，這樣能提高患者對手術的耐受能力，并可減少術后胰島素抵抗的發(fā)生,同時并不會增加麻醉時誤吸的并發(fā)癥。

1.2.2.3圍手術期體溫護理 圍手術期保持正常體溫是快速康復外科中另一個重要環(huán)節(jié)。低溫可導致機體在復溫過程中產(chǎn)生應激反應，增加術后切口感染率[7]，可對心、肝、腎等造成損害，延緩患者恢復。手術室溫度較低，術中體腔的開放、麻醉藥的使用及低溫的液體沖洗術野，術中術后輸注大量低溫的液體，均可導致機體溫度降低。為了避免低體溫的發(fā)生，采取保溫措施有：(1)手術室采用層流通風設備維持在24～26 ℃，病區(qū)調(diào)節(jié)好室溫。(2)除手術部位暴露外，注意其他部位保暖。(3)輸入液加溫。(4)注意監(jiān)測體溫情況，及時使用保溫毯，保溫被給予保溫。(5)同時注意每個患者的特殊情況，進行術前、術中、術后個體化護理，做到有效保溫。大量研究[8]表明，有效的圍手術期體溫管理，具有減少術中出血、術后感染、心臟并發(fā)癥，以及降低分解代謝的作用，以促進快速康復。

1.2.2.4液體治療管理 術后及術日控制液體輸注量是快速康復外科的核心理念之一[9]。研究[10]表明術中術后適當控制液體輸入量將有利于減少術后并發(fā)癥，可縮短術后住院時間。快速康復外科理念主張以目標為導向進行個體化的補液治療，液體過量和血容量過低均會導致內(nèi)臟損傷，增加并發(fā)癥，延長住院時間。觀察組根據(jù)患者的具體病情由麻醉師和醫(yī)生共同制定個性化液體治療方案，主張適當輸液，控制輸液速度，并嚴密監(jiān)測患者的中心靜脈壓，出血量、尿量等出入量平衡情況，注意心率等變化，為患者補液治療提供指導，促進了患者的恢復。

1.2.2.5術后早期活動 傳統(tǒng)的護理方法一般認為患者應該盡量臥床休息，但術后長期臥床會降低肌肉強度，損害肺功能及組織氧化能力，加重靜脈血栓的形成。快速康復外科主張術后早期活動，促進腸蠕動，減少肺部感染和預防下肢深靜脈血栓形成[11]。觀察組患者，股前外側皮瓣修復術后強調(diào)的是頭頸部制動，頭頸部制動期間，鼓勵和協(xié)助患者適當?shù)幕顒由现拖轮?床上功能鍛煉)，采用軸線翻身方法護理患者，定時翻身，拍背，注意舒適護理的應用。皮瓣成活后鼓勵患者早期下床，由康復師制定具體的活動護理計劃表，確定每天的康復目標，護理人員與患者共同保證術后運動的有效落實。

1.2.2.6負壓引流管的護理 股前外側皮瓣修復術后放置負壓引流管，主要是為了引流傷口內(nèi)的積血、積液，消除死腔，預防感染，促進傷口愈合。快速康復外科主張：根據(jù)術中情況需放置引流管者，應根據(jù)引流液的性質(zhì)、顏色和量的改變而盡早給予拔除。避免放置時間過長引起相關的并發(fā)癥或不適反應，影響患者術后活動，增加患者術后康復的心理障礙而延遲康復。因此，觀察組根據(jù)引流情況及機體情況給予盡早拔除負壓引流管。

1.2.2.7術后早期進行吞咽訓練及早期進食 術后充分的營養(yǎng)支持是快速康復的前提，尤其是早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)，可以減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)的腸內(nèi)營養(yǎng)時間是等排氣后。觀察組由我院營養(yǎng)師統(tǒng)一制定營養(yǎng)均衡計劃及配置腸內(nèi)營養(yǎng)，術后6 h即開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)，患者的進食情況由醫(yī)師、護士及患者親屬共同監(jiān)督。胃管留置期間，由康復師和醫(yī)務人員共同進行早期吞咽功能訓練，指導飲水訓練，病情穩(wěn)定、能正常飲水即考慮拔除胃管進行口飼流質(zhì)，這樣既有利于傷口愈合，促進患者舒適，同時還保證拔除胃管后患者的正常營養(yǎng)，避免術后出現(xiàn)胃管不能按計劃拔除的情況。

1.3評價指標 患者滿意度：采用科室自擬的滿意度調(diào)查問卷對護理的滿意度進行調(diào)查，分為滿意、基本滿意、不滿意，內(nèi)容涉及對醫(yī)生及護士的技術操作、服務態(tài)度、提供的指導等內(nèi)容，問卷均于患者出院當日填寫。滿意度=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計兩組患者術后恢復指標：術后負壓引流管和胃管平均留置時間、術后平均住院時間及平均輸液時間。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用頻數(shù)、率等描述，計量資料采用描述性分析。統(tǒng)計比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者對護理滿意度及術后恢復指標的比較 見表1。

表1 兩組患者對護理滿意度及術后恢復指標的比較

3 討論

3.1快速康復外科理念的應用提高了患者對護理工作的滿意度 快速康復外科護理理念體現(xiàn)了“以人為本”的個性化護理理念[12]。當患者入院后，護士主動為其執(zhí)行各項基礎護理服務，做好術前全面評估及治療，篩選出對患者手術和康復的影響因素，根據(jù)患者的不同心理需求和具體病情，做針對性、個性化指導，讓患者以愉悅的心情面對各種治療；保證護士較好的實施床邊護理、健康指導、心理疏導，對患者存在的問題能夠采用專業(yè)化的知識和技能及時發(fā)現(xiàn)并予以解決，充分滿足患者的需求，使患者得到高質(zhì)量、高水平的安全舒適的服務與治療。表1結果顯示，按照“快速康復”的外科理念，重視服務質(zhì)量，以促進患者快速康復，護理服務實施后，患者滿意度逐步上升，達96.55%左右(P<0.05)。

3.2快速康復外科理念的應用為口腔癌患者保證了醫(yī)療護理質(zhì)量 快速康復外科的目標的實現(xiàn)依靠3個環(huán)節(jié)：手術操作、麻醉及圍手術期護理。圍手術期護理在快速康復外科理念中至關重要,合理的圍手術期護理直接關系到患者能否快速康復[13]。我們護理人員在?？祁I域中充當醫(yī)生、護士、患者家屬的咨詢者、教育者、多學科協(xié)調(diào)者等角色，根據(jù)口腔癌患者的具體病情在營養(yǎng)、傷口、康復、心理等方面為患者提供全程、系統(tǒng)、延續(xù)的整體護理措施，同時參與其?？祁I域的質(zhì)量改進和科研活動，對外不斷整合有關循證醫(yī)學證據(jù)的研究結果，減少一切不必要的應激和可能發(fā)生的不必要的操作損傷為原則，以達到減輕患者生理性、心理性、創(chuàng)傷性的應激反應和減少并發(fā)癥的目的。從表1可以得出：術后觀察組術后平均住院時間、術后平均輸液時間、術后平均胃管留置時間均低于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。術后平均負壓引流管留置時間差異則無統(tǒng)計學意義，兩組術后均無死亡病例。

綜上所述，F(xiàn)TS護理程序是一種合理、安全、有效的護理程序，應用于股前外側皮瓣修復口腔癌患者中，效果理想。我們在護理工作中應該加強多學科協(xié)作，包括外科醫(yī)生、護士、麻醉師、康復師等，也包括患者和家屬的積極參與，形成一套完善的快速康復體制，達到快速康復全員化，減輕患者醫(yī)療負擔，有利于融洽護患關系和提高護理滿意度，值得臨床推廣。

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秦兆英(1984-)，女，廣西桂林，本科，主管護師，研究方向：口腔頜面外科護理

廖瑩，E-mail：350016737@qq.com

R473.78，R739.8

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.017

2017-03-25)