鄧俊娜 石鈺 陳艷 何靜

(第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科,重慶 400037)

腎病專(zhuān)病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)在IgA腎病患者飲食管理中的應(yīng)用

鄧俊娜 石鈺 陳艷 何靜

(第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科,重慶 400037)

目的評(píng)價(jià)腎病專(zhuān)病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)在IgA腎病患者飲食管理中的應(yīng)用效果。方法將141例IgA腎病患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，觀察組采用腎病專(zhuān)病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)進(jìn)行飲食管理，只需要查詢(xún)手冊(cè)即可快速搭配適合患者的個(gè)體化食譜，對(duì)照組采用傳統(tǒng)飲食管理法，隨訪12個(gè)月，評(píng)價(jià)入組第1天、隨訪3個(gè)月、隨訪6個(gè)月、隨訪12個(gè)月的腎小球?yàn)V過(guò)率、飲食達(dá)標(biāo)情況、SGA評(píng)分、BMI以及血紅蛋白等生理指標(biāo)。結(jié)果觀察組與對(duì)照組比較，飲食達(dá)標(biāo)率較高，血尿酸、血清白蛋白、血紅蛋白、BMI等生理指標(biāo)得到有效改善。結(jié)論腎病專(zhuān)病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)，可提高患者飲食達(dá)標(biāo)率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

腎病專(zhuān)病管理； IgA腎?。?飲食管理； 營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)

Management of nephropathy; IgA nephropathy; Diet management; Nutrition management manual

IgA腎病(Immunoglobulin A nephrology，IgAN)是以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)沉積為特點(diǎn)的原發(fā)性腎小球腎炎，其中約20%～40%的IgA腎病患者在發(fā)病20年內(nèi)進(jìn)展為終末期腎病，是全球范圍最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，也是導(dǎo)致終末期腎病的首要原因[1-2]。在腎病患者的治療過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)管理具有非常重要的地位，可以提高患者生活質(zhì)量、改善患者臨床癥狀、減少并發(fā)癥以及延緩腎病的發(fā)展[3]。目前關(guān)于腎臟病的營(yíng)養(yǎng)管理主要依靠傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)管理法，但此方法在臨床使用過(guò)程中存在許多問(wèn)題。本研究分別使用腎病專(zhuān)病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)與傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)管理法對(duì)IgA腎病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，比較兩種方法對(duì)IgA腎病患者的飲食達(dá)標(biāo)情況、營(yíng)養(yǎng)評(píng)分以及生化指標(biāo)的影響，旨在尋找更有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法，以達(dá)到保持腎病患者良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥發(fā)生。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1-3月在我院腎臟內(nèi)科就診的141例病理診斷為IgA腎病的患者。按照加入慢性腎病管理中心的先后順序隨機(jī)分為兩組：觀察組71例，使用腎病專(zhuān)病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)；對(duì)照組70例，應(yīng)用傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)管理法。本研究主要選擇IgA腎病III級(jí)的患者為研究對(duì)象。其中，男71例，女70例；年齡18～62歲；文化程度：初中及以下43例，高中33例，大專(zhuān)25例，本科及以上40例；合并癥：合并心血管疾病32例，合并貧血58例，合并高尿酸血癥83例，合并糖尿病12例；慢性腎臟病分期：按照美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)制定的腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：CKD-1期55例，CKD-2期37例，CKD-3期39例，CKD-4期10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合IgA腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)且腎活檢病理診斷為IgA腎病III級(jí)。(2)年齡：18～65歲。(3)簽署知情同意書(shū)，能配合按期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能配合定期隨訪者。(2)合并嚴(yán)重心、腦等器官疾??；口腔或消化道嚴(yán)重疾病；嚴(yán)重的精神疾病。兩組患者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、合并癥、病程分期、IgA腎病Lee氏分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)系統(tǒng)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。1.2方法

1.2.1觀察組

1.2.1.1腎病專(zhuān)病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè) 使用我院腎內(nèi)科慢性腎病管理中心自制的腎病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)，管理手冊(cè)的原則為個(gè)體化管理方案應(yīng)用，保證蛋白質(zhì)及熱量的合理攝入，注意飲食禁忌。主要步驟為：(1)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：評(píng)估內(nèi)容包括患者腎小球?yàn)V過(guò)率、生化指標(biāo)、BMI、勞動(dòng)強(qiáng)度、日常飲食習(xí)慣。由慢性腎病管理中心專(zhuān)職營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案后填寫(xiě)在手冊(cè)對(duì)應(yīng)隨訪頁(yè)，如首次就登記在首次隨訪頁(yè)。隨訪頁(yè)內(nèi)容包括患者隨訪時(shí)間及下次隨訪時(shí)間、身高、體質(zhì)量、BMI、檢驗(yàn)檢查、癥狀體征、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(每日蛋白質(zhì)、熱量攝入的量，飲食禁忌編碼等)欄。(2)膳食配餐表：每一頁(yè)分為上下兩部分，上部分為蛋白質(zhì)頁(yè)(優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì))，下部分為熱量頁(yè)(不包含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì))。為上下活動(dòng)頁(yè)，即可選擇第一頁(yè)或第二頁(yè)上部分與第二頁(yè)下部分或其他頁(yè)下部分隨意搭配。蛋白質(zhì)包含11項(xiàng)：7～70 g，每增加7 g為一項(xiàng)，每項(xiàng)占一頁(yè)(上半部分)，患者根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師登記的個(gè)人飲食計(jì)劃中優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量選擇合適的項(xiàng)目即可，每個(gè)項(xiàng)目也明確標(biāo)記食物的熱量、脂肪含量等。熱量部分包含11項(xiàng)：不包含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，主要包括主食、蔬菜等，熱量1 200～3 000 kcal，每180 kcal為一項(xiàng)，每項(xiàng)占一頁(yè)(下半部分)。此表主要提供每日攝入總熱量減去優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物熱量后還需要補(bǔ)充的熱量?；颊呙咳諗z入總熱量也可在隨訪頁(yè)中的個(gè)人飲食計(jì)劃?rùn)诓樵?xún)到。蛋白質(zhì)、熱量項(xiàng)目?jī)?nèi)容每一項(xiàng)都包含了多個(gè)含有相同蛋白質(zhì)或熱量的食譜，患者可以根據(jù)自己的飲食偏好與經(jīng)濟(jì)狀況選擇食譜。(3)麥淀粉食物表：常見(jiàn)的麥淀粉制品，列出每100 g食物中的熱量及所含其他成分量，主要用于患者加餐或補(bǔ)充不足的熱量。(4)飲食禁忌表：包括患者需要禁食或限制食用的食物，如高尿酸血癥患者避免攝入高嘌呤食物。列表包含多個(gè)順序編號(hào)的表格如高鉀食物表、高磷食物表、高脂肪高膽固醇食物表、高嘌呤食物表、高鈉食物表、感光食物列表等?；颊吒鶕?jù)個(gè)人計(jì)劃表中飲食禁忌欄內(nèi)登記的編碼，查找需要注意的飲食禁忌表。(5)常見(jiàn)量具：利用圖片將日常生活中常見(jiàn)的容器、餐具的容量進(jìn)行標(biāo)示，便于患者計(jì)算攝入量。在手冊(cè)最后還附有常見(jiàn)食物的“食品蛋白質(zhì)交換表”，患者可以進(jìn)行等量替換膳食配餐表內(nèi)食譜中的某些食物，以滿(mǎn)足患者口味多樣化以及飲食均衡的需要。

1.2.1.2腎病專(zhuān)病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)使用指導(dǎo) 患者明確診斷后，由慢性腎病管理中心的專(zhuān)職管理人員接待患者，向患者詳細(xì)講解營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)慢性腎臟病及相關(guān)合并癥的作用以及飲食干預(yù)實(shí)施的必要性。由營(yíng)養(yǎng)師對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，制定初步管理方案，并發(fā)放腎病專(zhuān)病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)。手冊(cè)內(nèi)附有使用說(shuō)明書(shū)，由營(yíng)養(yǎng)師現(xiàn)場(chǎng)講解管理手冊(cè)的使用方法，要求患者或家屬出院前熟練掌握，以確保院外的正確使用。出院后第1周、第2周、第4周各進(jìn)行1次電話(huà)隨訪，了解患者手冊(cè)使用以及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)實(shí)施過(guò)程中的疑難點(diǎn)及時(shí)給予解答并找出合理的解決方法。初期每月門(mén)診隨訪1次，后逐漸調(diào)整為2～3月門(mén)診隨訪1次。門(mén)診隨訪時(shí)由專(zhuān)職管理人員結(jié)合患者院外飲食情況，生化指標(biāo)以及量表調(diào)查進(jìn)行管理效果的評(píng)估及管理計(jì)劃的調(diào)整，并將最新個(gè)人營(yíng)養(yǎng)管理方案記錄在當(dāng)次隨訪頁(yè)，督促患者實(shí)施以保證營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的有效性。

1.2.1.3腎病專(zhuān)病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)使用注意事項(xiàng) (1)手冊(cè)發(fā)放前，通過(guò)宣傳資料以及健康教育講座讓患者學(xué)習(xí)IgA腎病的疾病、治療以及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，了解飲食與疾病的關(guān)系以及營(yíng)養(yǎng)管理的重要性。(2)慢性腎病專(zhuān)職管理人員需具備營(yíng)養(yǎng)師資格或邀請(qǐng)具有資質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)師為患者制定或調(diào)整營(yíng)養(yǎng)管理計(jì)劃。建立管理計(jì)劃前，需記錄三日飲食，了解患者的日常飲食習(xí)慣。(3)慢性腎病專(zhuān)職管理人員需詳細(xì)介紹管理手冊(cè)的使用方法，并在整個(gè)隨訪管理過(guò)程中及時(shí)督促患者計(jì)劃的實(shí)施以及做好效果評(píng)價(jià)工作。(4)指導(dǎo)患者定期門(mén)診隨訪，初期1次/月，根據(jù)實(shí)施評(píng)價(jià)效果適當(dāng)調(diào)整復(fù)診時(shí)間。門(mén)診隨訪時(shí)需重新評(píng)估患者，合理調(diào)整營(yíng)養(yǎng)管理方案。(5)利用食物模型、模具強(qiáng)化患者對(duì)食物量化由抽象轉(zhuǎn)化為具體，利于自我管理能力提升。(6)保持良好的護(hù)患關(guān)系，通過(guò)門(mén)診隨訪、電話(huà)、微信等多途徑咨詢(xún)平臺(tái)及時(shí)耐心的解答患者的疑問(wèn)以及患者出院后在使用營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，利于管理工作的開(kāi)展與實(shí)施。(7)加強(qiáng)與患者家屬的溝通，家屬的支持與幫助可以提高慢性腎臟病患者的飲食依從性。(8)對(duì)于文盲或者文化水平較低無(wú)法正確使用營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)的患者，CKD專(zhuān)職管理人員應(yīng)為患者制定詳細(xì)的飲食食譜，指導(dǎo)患者及家屬按照食譜執(zhí)行即可。

1.2.2對(duì)照組 傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)管理法按照常規(guī)方法進(jìn)行：(1)計(jì)算患者的標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量(標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量=身高cm-105)。(2)計(jì)算熱量：參考國(guó)內(nèi)的《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)》[5]保證每天的熱量攝入維持在30～35 kcal/kg。(3)計(jì)算蛋白質(zhì)：按照共識(shí)[5]根據(jù)CKD分期計(jì)算該期患者的蛋白質(zhì)攝入要求(該期蛋白質(zhì)攝入推薦g/kg/d×標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量)，必要時(shí)補(bǔ)充必需氨基酸。(4)各種維生素及葉酸應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)充，合理攝入含磷、鉀高食物。其余步驟同腎病專(zhuān)病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)使用組。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1飲食達(dá)標(biāo)情況評(píng)估 從患者加入管理中心第1天至隨訪3個(gè)月，利用膳食記錄表，要求患者或家屬連續(xù)填寫(xiě)至少3日飲食記錄，記錄表包括進(jìn)餐時(shí)間、食物原料名稱(chēng)及原料重量3項(xiàng)內(nèi)容。指導(dǎo)患者盡量使用同一量具，所有原料重量為生重。有研究[6]指出，只有少部分患者愿意做飲食記錄，其他患者都因各種原因不愿意配合。因此，隨訪3個(gè)月后對(duì)于飲食規(guī)律患者可改用稱(chēng)重法和記賬法了解每個(gè)月食物消耗的總量，對(duì)于飲食不規(guī)律者仍繼續(xù)采用3日飲食記錄表連續(xù)記錄。記錄結(jié)果由慢性腎病管理中心營(yíng)養(yǎng)師及專(zhuān)職護(hù)士進(jìn)行計(jì)算，了解患者每日實(shí)際熱量、蛋白質(zhì)、其他營(yíng)養(yǎng)素的攝入量以及患者的飲食習(xí)慣。熱量與蛋白質(zhì)攝入量均達(dá)標(biāo)則為患者飲食達(dá)標(biāo)，其中任一項(xiàng)未達(dá)標(biāo)則為飲食不達(dá)標(biāo)。

1.3.2營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 主要采用SGA量表進(jìn)行評(píng)估，主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(Subjective global assessment，SGA)是國(guó)際上推薦使用的綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具之一[7]，兩組患者在入組第1天、隨訪3個(gè)月、隨訪6個(gè)月、隨訪12個(gè)月填寫(xiě)SGA量表。

1.3.3生理指標(biāo) 生理指標(biāo)包括腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、尿酸(UA)、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(CHOL)、24 h尿蛋白定量(24-UP)，于入組第1天、隨訪3個(gè)月、隨訪6個(gè)月、隨訪12個(gè)月，監(jiān)測(cè)相關(guān)生理指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者飲食達(dá)標(biāo)情況的比較 見(jiàn)表1。

表1 患者飲食達(dá)標(biāo)情況比較 例

2.2兩組患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)分的比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)分的比較 分

2.3兩組患者生理指標(biāo)的比較 見(jiàn)表3～表6。

表3 入組第1天兩組患者生理指標(biāo)的比較

表4 隨訪3個(gè)月兩組患者生理指標(biāo)的比較

表5 隨訪6個(gè)月兩組患者生理指標(biāo)的比較

表6 隨訪12個(gè)月兩組患者生理指標(biāo)的比較

3 討論

3.1IgA腎病是一種進(jìn)展性腎臟疾病 IgA腎病約占我國(guó)原發(fā)性腎小球疾病的30%～40%，而且每10年約有20%的患者進(jìn)展到慢性腎衰竭[9]。臨床上往往有多種因素同時(shí)存在影響其預(yù)后，尿蛋白、血肌酐及Lee氏病理分級(jí)是影響IgA腎病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]，低白蛋白血癥、高尿酸血癥、貧血等也會(huì)加劇疾病的進(jìn)展[11]。另外一項(xiàng)回顧性研究[12]顯示，擁有偏高的體質(zhì)量指數(shù)的IgA患者，疾病的嚴(yán)重程度及尿蛋白緩解趨勢(shì)均較中低BMI患者更差。

3.2IgA腎病營(yíng)養(yǎng)管理現(xiàn)狀 營(yíng)養(yǎng)失衡是慢性腎臟病患者最常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥之一，也是疾病進(jìn)展的重要影響因素[7]。因此，正確的營(yíng)養(yǎng)攝入對(duì)CKD患者的預(yù)后影響較大。目前大部分關(guān)于飲食營(yíng)養(yǎng)管理的研究主要集中在糖尿病，對(duì)于腎臟疾病專(zhuān)病營(yíng)養(yǎng)管理的介紹較少。以往慢性腎病患者的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)主要是依靠傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)管理法來(lái)開(kāi)展，此方法雖然有效，但每次計(jì)算相對(duì)復(fù)雜、耗時(shí)較長(zhǎng)，缺乏精準(zhǔn)性，患者及家屬也不易掌握，不能在現(xiàn)實(shí)生活中靈活應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)IgA腎病III級(jí)患者飲食現(xiàn)狀不容樂(lè)觀：從患者的膳食日記中發(fā)現(xiàn)，141例患者飲食達(dá)標(biāo)為37例(26.2%)，未達(dá)標(biāo)患者中蛋白質(zhì)攝入不足為46例(44.2%)，蛋白質(zhì)攝入超標(biāo)為45例(43.3%)，蛋白質(zhì)攝入過(guò)多會(huì)加重尿毒癥癥狀，蛋白質(zhì)攝入過(guò)少，患者營(yíng)養(yǎng)狀況下降，也會(huì)加速慢性腎臟病的進(jìn)程。另外，根據(jù)患者的飲食記錄發(fā)現(xiàn)，大部分患者日常飲食偏好肉類(lèi)食物，油炸類(lèi)高熱量食物以及高鈉食物。這直接影響到患者的BMI、血壓、血脂膽固醇等指標(biāo)控制。

3.3腎病專(zhuān)病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè) 本研究設(shè)計(jì)的腎病專(zhuān)病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)便于隨身攜帶，使用方法簡(jiǎn)單，僅需要按照個(gè)人計(jì)劃對(duì)照相應(yīng)的食物分類(lèi)表即可快速地查出適合自己的每日食譜，并可以根據(jù)個(gè)人喜好進(jìn)行替換組合。對(duì)于腎病專(zhuān)職管理人員或醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，減少每次詳細(xì)計(jì)算和制定食譜的時(shí)間，也利于飲食宣教的開(kāi)展。對(duì)于患者及家屬來(lái)說(shuō)，此管理手冊(cè)便于患者及家屬快速掌握，可以根據(jù)自己的飲食習(xí)慣選擇合適的食譜，大大提高了患者的依從性以及院外自我飲食管理能力。

3.4兩種方法實(shí)施效果評(píng)價(jià) 兩組患者在隨訪3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月飲食達(dá)標(biāo)情況、SGA評(píng)分、血尿酸、血清白蛋白、血紅蛋白、BMI、血脂、膽固醇、24 h尿蛋白定量情況優(yōu)于對(duì)照組，提示使用腎病專(zhuān)病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)可提高患者的飲食達(dá)標(biāo)率，有效改善慢性腎病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。而腎小球?yàn)V過(guò)率沒(méi)有得到明顯改善，可能與患者具體的病情及干預(yù)時(shí)間有關(guān)，此研究觀察時(shí)間僅為隨訪12個(gè)月，在后續(xù)研究中可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間繼續(xù)觀察對(duì)生理指標(biāo)的影響。

綜上所述，腎病專(zhuān)病營(yíng)養(yǎng)管理手冊(cè)的使用，有利于患者快速查詢(xún)、掌握飲食要點(diǎn)并能強(qiáng)化患者遵醫(yī)行為，調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，提高患者飲食的長(zhǎng)期依從性，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，一定程度上提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。另外，還可以提高健康教育的有效性，使慢病管理從院內(nèi)延續(xù)到院外，值得推廣使用。

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第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院臨床護(hù)理科研基金(編號(hào)：2015XQHLYG-07)

鄧俊娜(1984-)，女，本科，主管護(hù)師，從事慢性腎臟病專(zhuān)病管理工作

何靜，E-mail：499051935@qq.com

R473.58，R586.3

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.015

2016-12-30)