曹英 楊陽 譚錦風(fēng)

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院護理部，江西 南昌 330006)

鼻膽管引流術(shù)安全管理的效果研究

曹英 楊陽 譚錦風(fēng)

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院護理部，江西 南昌 330006)

目的探討鼻膽管引流術(shù)中安全管理策略的應(yīng)用效果。方法選取2014年1月-2015年12月在我院肝膽外科住院并留置鼻膽管的419例患者，按入院時間分為對照組203例和觀察組216例，對照組患者行常規(guī)鼻膽管管理，觀察組采用安全管理策略，包括成立專項管理小組，進行風(fēng)險評估，改良固定方法，改變排班模式，制定應(yīng)急預(yù)案。結(jié)果兩組比較，觀察組不良事件的發(fā)生率、局部皮膚反應(yīng)和不舒適發(fā)生率顯著低于對照組；滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論鼻膽管的安全管理，能夠降低不良事件的發(fā)生率，減少患者不適感，提高護理質(zhì)量和安全性。

鼻膽管引流術(shù)； 安全管理； 護理

Endoscopic nasal biliary drainage; Safety Management; Nursing

近年來，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(Endoscopic retrograde cholangio pancreato- graphy，ERCP)因其創(chuàng)傷小、操作簡便、安全、可重復(fù)等優(yōu)點，被臨床廣泛接納和采用。內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(Endoscopic nasal biliary drainage，ENBD)是在ERCP基礎(chǔ)上實施的一種解除膽管梗阻的有效方法，是內(nèi)鏡下膽總管取石后的一種后治療手段。有研究表明[1-2]，ENBD可有效促進患者術(shù)后殘余結(jié)石的排出，減輕膽管壓力，便于乳頭切緣遲發(fā)性出血的治療觀察，對降低術(shù)后胰腺炎及膽管炎的發(fā)生率具有重要的臨床意義。但鼻膽管的放置會使患者產(chǎn)生諸多生理不適，如鼻腔干燥、出血、咽喉部刺痛、牽拉感等，因此非計劃拔管率較高[3]。如何提高患者舒適度，加強護理工作環(huán)節(jié)監(jiān)控，降低鼻膽管拔管率成為困擾醫(yī)護人員的又一問題。本研究小組完善了鼻膽管安全管理策略，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月-2015年12月在我院肝膽外科住院并留置鼻膽管的419例患者，其中2014年1-12月收治的203例患者為對照組，2015年1-12月收治的216例患者為觀察組?；颊咂骄挲g(57.6±16.2)歲；男124例，女92例；高中及以上文化程度58例(占26.9%)；其中單純膽管結(jié)石91例，多發(fā)膽管結(jié)石合并膽慢性梗阻性膽管炎45例，膽總管結(jié)石合并急化膿性膽管炎33例，壺腹部周圍癌24例，膽總管結(jié)石合并急性膽囊炎12例，胰頭癌11例。兩組患者年齡、性別、文化程度、疾病種類、病程等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組采用常規(guī)鼻膽管護理方法。觀察組采用鼻膽管安全管理方法，具體如下。

1.2.1非計劃性拔管風(fēng)險評估 風(fēng)險評估是安全管理策略的先決條件[4]。本研究小組選拔?？乒ぷ鹘?jīng)歷10年以上、有豐富臨床管理經(jīng)驗的護士3名，通過檢索中國知網(wǎng)、萬方網(wǎng)、維普期刊網(wǎng)、PubMed等數(shù)據(jù)庫，查找相關(guān)“鼻膽管引流術(shù)；非計劃性拔管；安全管理；護理；質(zhì)量”的文章共53篇，查閱我院留置鼻膽管的病例資料，在醫(yī)院不良事件呈報系統(tǒng)中檢索相關(guān)鼻膽管不良事件37起，居非計劃拔管事件第二位，分析鼻膽管非計劃性拔管的原因及規(guī)律，總結(jié)鼻膽管安全管理中存在的主要問題。(1)缺乏鼻膽管安全管理方案。(2)交接班重點不突出、部分重要信息遺漏。(3)低年資護士缺乏風(fēng)險管理意識，風(fēng)險評估不到位、特殊時段如夜間巡視不及時。(4)管道滑脫高風(fēng)險患者缺乏警示標識。(5)缺乏專項不良事件應(yīng)急處理流程。(6)部分患者安全意識薄弱，依從性差。

1.2.2鼻膽管安全管理

1.2.2.1成立專項管理小組，建立導(dǎo)管評估、監(jiān)控機制 成立鼻膽管專項管理小組，由護士長擔(dān)任組長，科室質(zhì)控護士擔(dān)任副組長，分管不良事件的護理部主任擔(dān)任咨詢顧問，其他成員準入條件：大專及以上學(xué)歷；主管護師及以上職稱；?？乒ぷ鹘?jīng)歷5年及以上；經(jīng)培訓(xùn)，相關(guān)理論和操作合格者。通過會議討論方式制定鼻膽管安全管理方案，責(zé)任護士每天依據(jù)李諄等[5]研制的“住院患者管道滑脫危險評估表”進行評分，評分標準：中危管道評2分，意識異常評2分，表達障礙、頻繁操作、經(jīng)常性更換臥位各評1分，總分≥4分即為鼻膽管滑脫高危風(fēng)險人群，上報副組長，床頭張貼紅色“預(yù)防拔管”警示標識。護士長負責(zé)監(jiān)督和質(zhì)量把控，對每位留置鼻膽管患者住院期間至少進行一次質(zhì)量稽查，副組長負責(zé)風(fēng)險因素再評估，協(xié)助年輕護士做好高風(fēng)險患者的管道維護和管理，小組每月月底召開專項整改會議一次，反饋工作中存在的疏漏，并提出整改意見，做到專項護理質(zhì)量持續(xù)改進。

1.2.2.2改善固定方法，提高引流觀察和預(yù)判能力，注重個體反饋 患者鼻翼及面頰皮脂腺分泌較為旺盛，故膠帶黏性易降低，傳統(tǒng)固定方法易致鼻膽管易松脫移位、脫出。本研究小組在查閱文獻和不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，改良了鼻膽管固定方法：取一段長約1 cm的橡膠管，中間剪對穿直徑約0.1 cm的小孔，選用一次性棉繩穿入橡膠管中，橡膠管停留中間位置，將鼻膽管從對穿小孔穿過，將兩側(cè)棉繩掛于兩耳，將鼻膽管繞同側(cè)耳朵3圈，用10 cm×11.5 cm的3M透明敷貼貼于面頰。應(yīng)注意適當控制棉繩松緊，減少牽拉，保持鼻膽管在鼻腔正中，避免壓迫鼻腔周圍皮膚，減少患者的不適感。注意評估患者生命體征、腹痛、黃疸、睡眠及大小便情況；保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量；監(jiān)測患者淀粉酶、血常規(guī)等生化指標；預(yù)防管路滑脫，加強健康教育力度，注重患者個人感受反饋；若患者出現(xiàn)咽喉炎癥反應(yīng)，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，給予1%利多卡因加地塞米松噴霧，緩解咽喉部不適反應(yīng)。

1.2.2.3改變排班模式，加強夜間巡視力度，標準化管道交接班內(nèi)容 鼻膽管不良事件夜間頻發(fā)，與人力資源配置不足有關(guān)，經(jīng)小組討論，科室手術(shù)日增加助晚班，根據(jù)當天手術(shù)量，實行彈性排班，做到新老搭配，充分、合理利用人力資源，并對非計劃性拔管高風(fēng)險患者增加巡視頻率。同時，為避免重要信息遺漏，完善了標準化管道交接班內(nèi)容，包括患者鼻膽管留置時間、目的、長度、管道滑脫危險評分、患者配合度、現(xiàn)維護情況等，提高低年資護士的重視度，增強其風(fēng)險意識，從而降低鼻膽管不良事件發(fā)生率。

1.2.2.4制定應(yīng)急預(yù)案，將不良事件危害最小化 鼻膽管相關(guān)的不良事件有管道滑脫、移位、堵塞、折斷、出血、穿孔等。鼻膽管專項管理小組制訂鼻膽管不良事件應(yīng)急方案并進行模擬情景演練。一旦發(fā)生管路折斷，當班護士應(yīng)首先安撫患者，穩(wěn)定患者情緒，立即通知醫(yī)生手術(shù)拔除導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管前端完整性。導(dǎo)管阻塞：及時調(diào)整體位，采用生理鹽水100 mL反復(fù)沖洗導(dǎo)管，若不能解除阻塞，應(yīng)通知醫(yī)生對患者病情進行評估，拔出鼻膽管，有必要須重新置管。大出血及穿孔：術(shù)后患者鼻膽管或胃管引流出血性液或患者出現(xiàn)嘔血、血壓下降等情況，應(yīng)嚴密觀察患者生命體征、意識和尿量，保持靜脈通路通暢、吸氧、止血、保暖，如患者上腹痛逐漸加重，或伴有腹膜刺激征，腹部平片有穿孔的可能，則考慮手術(shù)治療。平時沖洗時注意嚴格無菌操作，動作輕柔，壓力不宜過大，速度不宜過快。出現(xiàn)鼻膽管不良事件進行緊急處理后，當班護士24 h內(nèi)在醫(yī)院不良事件呈報系統(tǒng)中上報事件經(jīng)過，并向?qū)ｍ椥〗M口頭匯報，專項管理小組成員及時現(xiàn)場查看，評估不良事件發(fā)生原因，討論制訂整改方案，改進方案實施后7 d內(nèi)進行再次稽查，實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。

1.3評價指標 記錄兩組不良事件發(fā)生情況，評估患者舒適度和滿意度。

2 結(jié)果

2.1兩組鼻膽管不良事件發(fā)生情況比較 觀察組不良事件發(fā)生率8.33%，低于對照組的20.20%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組鼻膽管不良事件發(fā)生情況比較 例

2.2兩組患者舒適度、滿意度情況比較 見表2。

表2 兩組患者舒適度、滿意度情況比較 例

3 討論

3.1各環(huán)節(jié)風(fēng)險要素控制，降低不良事件發(fā)生率 冰山理論認為[6]，嚴重事故和安全隱患之間存在正相關(guān)關(guān)系，若能減少安全隱患，嚴重事故的發(fā)生率也會相應(yīng)降低。ENBD是臨床上解除膽管梗阻、減輕膽道壓力一種重要的后續(xù)治療手段，護理各環(huán)節(jié)中任何一項操作不當均可影響其治療效果。要確保護理工作的正常運轉(zhuǎn)和可持續(xù)性，必須強化事前控制和規(guī)范管理[7]。本課題組通過文獻回顧和臨床資料分析，對鼻膽管非計劃性拔管相關(guān)危險因素進行充分評估，制訂安全管理方案，通過風(fēng)險因素控制將不良事件發(fā)生后的消極應(yīng)對模式轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑胺e極防控。結(jié)果顯示，觀察組鼻膽管不良事件、管路滑脫、移位發(fā)生率均低于對照組，說明前饋控制方案在鼻膽管非計劃性拔管的顯示出較好的效果，提高了護理質(zhì)量和安全性。

3.2充分尊重個體化需求，提高了患者舒適度和滿意度 舒適護理是一種整體的、個性化、有效的護理模式，其主要目的是在患者治療疾病的同時，使其在生理、心理、社會上達到較為愉悅的狀態(tài)。護士應(yīng)從整體護理的角度出發(fā)，不僅要關(guān)心患者置管后的生理反應(yīng)，也要重視患者心理和社會需求。徐靜對外科患者非計劃拔管的原因分析顯示[8]，導(dǎo)管引起患者的不舒適是造成其自主拔管的主要原因。劉玲的研究[9]表明，采用3M膠帶用于管路的固定，透氣性好且無需每日更換，可減少患者局部皮膚不良反應(yīng)，減輕不舒適感。本研究小組利用棉繩、透明敷貼改良了鼻膽管固定方法，避免了傳統(tǒng)固定方法易牽拉和壓迫鼻腔周圍皮膚問題，提高了患者耐受性，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。且在臨床工作中，課題組十分注重患者個體化需要和反饋，不斷改進研究方案，使患者—家屬—護士充分發(fā)揮互動效應(yīng)，提高了患者及家屬對護理工作的滿意度。

3.3提高了低年資護士風(fēng)險防范和處理能力 臨床護理人員是落實各項治療護理工作的主力軍，低年資護士所學(xué)的理論知識與臨床結(jié)合，存在較長的磨合期，在該時期內(nèi)最易發(fā)生護理安全問題[10]。作為鼻膽管引流的主要執(zhí)行者和觀察者，低年資護士存在風(fēng)險管理意識薄弱、對異常情況識別度低、知識技能掌握不全面等問題。通過，改革排班模式，以老帶新，各能級護士尤其是低年資護士的安全理念、態(tài)度和行為等方面發(fā)生明顯變化，風(fēng)險防范意識和規(guī)范操作的自覺性有了很大提高。同時，科室完善了交接班制度，使交接班工作重點突出，避免了關(guān)鍵信息遺漏。此外，本研究小組完善了不良事件處理流程，提高了低年資護士面對突發(fā)事件的應(yīng)對能力，使非計劃拔管事件的危害性在可控范圍內(nèi)降到了最低，確保了護理工作規(guī)范、安全、有效地進行。

綜上所述，鼻膽管安全管理方案的應(yīng)用降低了管道滑脫和移位的風(fēng)險，提高了患者舒適度和滿意度，顯示出較好的效果，值得臨床推廣。今后改善方向：(1)安管管理以標準作業(yè)流程的格式書面成文，提高護理人員的依從性。(2)將鼻膽管護理作為普外科護士專科勝任能力考核項目，納入績效考核。(3)進一步將原始數(shù)據(jù)細化收集，建立專項數(shù)據(jù)庫，為后期進一步研究提供依據(jù)。

[1] 吳子剛，葉紅軍，李伏娥，等．診斷及治療性ERCP在肝膽管疾病中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2006，12(9)：945-948．

[2] 王維紅，盧芳，方夏英，等．EST聯(lián)合ENBD治療膽總管結(jié)石391例觀察與護理[J]．現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2008，20(9)：738-739．

[3] 吳茜，周姝，萬文潔，等．留置鼻膽管對患者生理舒適度的影響和相關(guān)因素分析[J]．中華護理雜志，2012，47(11)：1017-1019.

[4] 孟藜藜，李芹，徐煒煒．前饋控制在門急診靜脈輸液安全管理中的應(yīng)用[J]．護理實踐與研究，2013，10(16)：89-90．

[5] 李諄，朱江．住院患者應(yīng)用導(dǎo)管滑脫評估表的效果評價[J]．護士進修雜志，2013，28(15)：1422-1423．

[6] 李珺.基于冰山理論為框架的個性化護理干預(yù)對支氣管哮喘患者遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量的影響[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2017，26(13)：2461-2462.

[7] 徐凌麗，葉志弘，潘紅英，等．引入員工參與機制的護理質(zhì)量管理實踐[J] ．中華護理雜志，2014，49(10)：1226-1228．

[8] 徐靜．外科病人非計劃性拔管的原因和防范措施[J]．全科護理，2013，11(26)：2409-2410．

[9] 劉玲．鼻膽管固定方法的改進[J]．護理學(xué)雜志，2010，25(13)：63.

[10] 周靜，王銀芳．產(chǎn)科病房新上崗護士護理安全問題及防范對策[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，28(17)：2174-2175.

曹英(1971-)，女，本科，副主任護師，碩士生導(dǎo)師，護理部副主任，研究方向：護理管理

楊陽，E-mail：943778757@qq.com

R473.6

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.014

2017-05-07)