李楠 王仁杰 丁子鑒 趙愷

(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院，天津 300162)

床旁超聲四點實時檢測法在PICC置管術(shù)中的應(yīng)用

李楠 王仁杰 丁子鑒 趙愷

(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院，天津 300162)

目的探討床旁超聲四點實時檢測法(穿刺點靜脈、雙側(cè)鎖骨下靜脈中段及術(shù)側(cè)頸內(nèi)、外靜脈近心端)在PICC置入術(shù)中的應(yīng)用。方法回顧分析2015年4月-2016年5月在我院行床旁超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)的297例患者的相關(guān)資料。其中155例采用四點實時檢測法為觀察組，142例采用單純穿刺點檢測法為對照組。兩組術(shù)后均常規(guī)進(jìn)行胸部正位X線透視檢查，確定導(dǎo)管尖端位置。比較兩種PICC置入方法導(dǎo)管異位部位及發(fā)生率。結(jié)果兩組置管后胸片提示共發(fā)生7例導(dǎo)管異位，觀察組導(dǎo)管異位發(fā)生1例，導(dǎo)管異位發(fā)生率為0.65%；對照組發(fā)生6例，導(dǎo)管異位發(fā)生率為4.47%，兩組異位發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論床旁超聲實時檢測穿刺點、雙側(cè)鎖骨下靜脈及術(shù)側(cè)頸內(nèi)靜脈四點可在PICC置入術(shù)中導(dǎo)絲拔出前對導(dǎo)管位置進(jìn)行判斷，及時調(diào)整異位導(dǎo)管，有效降低導(dǎo)管異位發(fā)生率，提高置管成功率。

床旁超聲； 四點實時檢測； 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管； 導(dǎo)管異位

Bedside ultrasound; Four position test; Peripherally inserted central catheter; Catheter mal-position

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter，PICC)為臨床靜脈輸液提供了一條安全、便捷的輸液途徑，現(xiàn)在臨床已得到廣泛的推廣和應(yīng)用，經(jīng)臨床近30年應(yīng)用證明，PICC導(dǎo)管可明顯減輕藥液對血管的刺激及對周圍組織的損傷[1]，提高患者生活質(zhì)量。與傳統(tǒng)的PICC盲穿技術(shù)相比，術(shù)中應(yīng)用床旁超聲引導(dǎo)下進(jìn)行PICC置管，在置管過程中大大提高了手術(shù)的安全性與置管成功率，目前在國內(nèi)已被廣泛使用，尤其是B超引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)的應(yīng)用，因其對血管損傷小，穿刺成功率高達(dá)91%～100%[2]，操作的可視性等優(yōu)點得到臨床的認(rèn)可和應(yīng)用。雖然床旁超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)的應(yīng)用較傳統(tǒng)的盲穿法比較存在較大的優(yōu)勢，但在使用該項技術(shù)進(jìn)行PICC置管過程中，往往出現(xiàn)導(dǎo)管異位情況，需要再次調(diào)整導(dǎo)管位置。為了減少導(dǎo)管異位的發(fā)生率，現(xiàn)對我院采用四點實時檢測法行PICC置入的病例資料進(jìn)行回顧性分析比較。發(fā)現(xiàn)利用四點實時檢測法可明顯提高置管成功率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年4月-2016年5月我院住院期間行PICC置管術(shù)患者297例，分為觀察組155例和對照組142例，觀察組患者術(shù)中采用四點實時檢測法對導(dǎo)管末端位置進(jìn)行檢查，以及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，并在術(shù)中進(jìn)行調(diào)整。對照組為同期置管患者，采用B超引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)PICC置管，術(shù)后常規(guī)采用X線進(jìn)行胸部正位檢查，以確定導(dǎo)管末端位置；納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡10～80歲；穿刺血管無閉塞或明顯狹窄；患者可自主配合操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于80歲或小于10歲者；DBS術(shù)后患者；體型肥胖且BMI>40。PICC置管前患者或家屬均簽署經(jīng)外周靜脈置管手術(shù)知情同意書。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2材料 兩組均采用中國百多安公司的PICC導(dǎo)管，置入導(dǎo)管均為4Fr導(dǎo)管；導(dǎo)管總長度60 cm。B超機(jī)型號為邁瑞DC-3彩色B超機(jī)，使用探頭型號為線陣探頭，頻率為8～11 MHz，一次性PICC穿刺包由百多安公司提供。

1.3方法

1.3.1四點實時檢測置管方法 采用超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)穿刺靜脈，穿刺成功后置入導(dǎo)絲，拔除穿刺針，擴(kuò)皮，沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管鞘，利用導(dǎo)管鞘送入導(dǎo)管，在導(dǎo)管置入預(yù)測長度時囑助手協(xié)助將超聲探頭置于雙側(cè)頸內(nèi)靜脈行橫切掃查和縱切掃查，對術(shù)側(cè)鎖骨下靜脈及手術(shù)對側(cè)鎖骨下靜脈行縱切掃查，如置管成功，可在術(shù)側(cè)鎖骨下靜脈出現(xiàn)等號樣導(dǎo)管多普勒信號，而術(shù)側(cè)頸內(nèi)靜脈、對側(cè)鎖骨下靜脈任一處出現(xiàn)導(dǎo)管影像則為導(dǎo)管異位，說明置管失敗，需重新置管。通過對雙側(cè)鎖骨下靜脈中段及術(shù)側(cè)頸內(nèi)、外靜脈近心端超聲影像的觀察推斷，以確定置管是否成功，置管成功后撤導(dǎo)絲、修管、安裝減壓套筒及安全接頭、生理鹽水沖封管，以3M透明敷料固定導(dǎo)管，3M透明敷料過敏者可使用IV3000透明敷料或水膠體敷料固定[3]。置管操作完畢均行胸部X線正位攝片，觀察并記錄導(dǎo)管頭端位置，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處[4]。

1.3.2利用床旁超聲四點實時檢測法在置管過程中對幾種常見導(dǎo)管異位的觀察及處理

1.3.2.1頸內(nèi)靜脈異位 頸內(nèi)靜脈異位是PICC置管最常見的導(dǎo)管異位，且多發(fā)生在右側(cè)[5]，這與右側(cè)頸內(nèi)靜脈的解剖結(jié)構(gòu)特點有關(guān)，出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈異位的原因為鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈形成較大的靜脈角，左側(cè)平均81.5°，右側(cè)平均79.4°，有進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的可能，也與患者在術(shù)中體位強(qiáng)迫、不能配合以及肥胖、頸項強(qiáng)直、神志不清而無法配合偏頭有關(guān)，當(dāng)導(dǎo)管送至鎖骨下靜脈分叉時，上行即可至頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)致導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈。本次研究對照組出現(xiàn)4例，使用超聲探頭找到頸內(nèi)靜脈，利用橫掃觀察靜脈內(nèi)有無導(dǎo)管的強(qiáng)回聲點[6]，對于顯影不清或不能與靜脈瓣明顯區(qū)分者，可采用縱掃觀察靜脈內(nèi)有無等號樣強(qiáng)回聲線[7]，如確定導(dǎo)管置入異位至頸內(nèi)靜脈，首先囑患者保持原手術(shù)體位，緩慢回撤導(dǎo)管15～20 cm或在B超引導(dǎo)下回撤導(dǎo)管，直至導(dǎo)管撤至鎖骨下靜脈撤出導(dǎo)管10～15 cm，使導(dǎo)管頭端位于鎖骨下靜脈，沿導(dǎo)管鞘重新緩慢送管?？商Ц叽差^30°，同時讓助手協(xié)助患者頭盡量向術(shù)側(cè)低頭，下頜角緊貼同側(cè)肩部，如患者為氣管切開患者，則囑助手用中指與食指稍用力按壓頸內(nèi)靜脈，面頰盡量貼近同側(cè)肩部，邊送管邊將導(dǎo)管緩慢內(nèi)旋，置入預(yù)測長度時重新進(jìn)行超聲檢查。觀察組6例頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位，均在3次內(nèi)重新置管后，導(dǎo)管尖端到達(dá)預(yù)期位置，復(fù)位成功。

1.3.2.2鎖骨下靜脈異位 鎖骨下靜脈異位較腋下靜脈異位常見，如導(dǎo)管送至對側(cè)鎖骨下靜脈，B超影像可出現(xiàn)手術(shù)對側(cè)鎖骨下靜脈強(qiáng)回聲線，一般將B超探頭與鎖骨平行放置，探頭緊貼鎖骨下緣，少數(shù)患者亦可在鎖骨窩處見強(qiáng)回聲線；如導(dǎo)管在鎖骨下靜脈處打折，B超下可在術(shù)側(cè)鎖骨下靜脈處見重疊或交叉的強(qiáng)回聲線，除以上影像學(xué)表現(xiàn)外亦可結(jié)合沖管阻力增加及滴速緩慢等臨床表現(xiàn)綜合判斷。此時，將導(dǎo)管回撤10～12 cm，回撤時動作要輕柔、緩慢，避免損傷血管內(nèi)壁，導(dǎo)管回撤至預(yù)測位置，開始重新置管，如未回撤導(dǎo)絲，可將床頭抬高30°，并協(xié)助患者頭偏向術(shù)側(cè)，操作者邊將導(dǎo)管內(nèi)旋邊緩慢送管，將導(dǎo)管送至預(yù)測長度后，再次進(jìn)行超聲四點實時檢查，如送管成功，則除術(shù)側(cè)鎖骨下靜脈B超可見導(dǎo)管強(qiáng)回聲外，其余三點均無B超顯影；如在回撤導(dǎo)管前已撤出導(dǎo)絲，則應(yīng)將導(dǎo)絲復(fù)位后進(jìn)行上述操作。臨床中在置管完成后，如出現(xiàn)對側(cè)鎖骨下靜脈異位，使用生理鹽水快速靜脈點滴，滴速常在120～150滴/min，操作者常認(rèn)為置管成功，鎖骨下導(dǎo)管異位較隱匿，常在完成胸部X-ray后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，手術(shù)無菌區(qū)及置管用物已不能滿足重新置管的要求，重新使用置管物品將大大增加置管感染率，如在操作過程中利用超聲四點實時檢查及時檢查導(dǎo)管位置，明顯提高置管成功率，降低置管感染率，提高患者的置管安全度。

1.3.2.3腋下靜脈異位 對照組出現(xiàn)一例腋下靜脈異位，該例患者腋下靜脈異位較特殊，該患者躁動嚴(yán)重且術(shù)側(cè)肌張力高，從貴要靜脈置管順利，送管至15 cm時稍有困難，但送管成功，沖管時稍有阻力，利用四點實時檢測法床旁超聲檢查除穿刺點外的其余三點無超聲影像，推測患者置管可能發(fā)生腋下靜脈異位，X線攝片結(jié)果顯示，貴要靜脈匯入腋靜脈前反折進(jìn)入貴要靜脈。腋下靜脈導(dǎo)管異位較以上兩種導(dǎo)管異位較少見，多因患者術(shù)中配合程度差，術(shù)側(cè)肢體肌張力高或術(shù)前血管評估不足導(dǎo)致。當(dāng)導(dǎo)管在腋下靜脈反折時，除在腋下靜脈可見重疊或交叉的強(qiáng)回聲影外，還可出現(xiàn)抽導(dǎo)絲不暢，沖管困難、壓力增高或沖管操作無法完成。當(dāng)置管后出現(xiàn)以上情況時，則考慮腋下靜脈異位，此時，將導(dǎo)絲外拉3～5 cm后緩慢回撤導(dǎo)管，待助手復(fù)查腋下靜脈導(dǎo)管聲影變?yōu)橐粭l等號狀聲影，且沖管通暢并可隨沖管見腋下靜脈高亮度水流顯影，或邊拉導(dǎo)絲邊緩慢回撤導(dǎo)管，如有阻力立即停止，避免強(qiáng)行撤管損傷血管內(nèi)膜。一般情況下，腋下靜脈異位多為U型反折或又字型反折，導(dǎo)管完全撤出體外后，首先觀察導(dǎo)管是否完整，導(dǎo)絲是否彎曲，根據(jù)導(dǎo)絲的使用情況決定導(dǎo)絲能否還納后再次使用，如導(dǎo)絲彎曲嚴(yán)重則考慮更換導(dǎo)絲重新置管或重新選擇穿刺置管。

1.3.2.4頸外靜脈異位 頸外靜脈同屬上腔靜脈系統(tǒng)，是上腔靜脈系統(tǒng)的重要分支，在本研究PICC置管操作過程中雖未出現(xiàn)頸外靜脈異位，在理論上亦存在異位的可能，但因頸外靜脈血管內(nèi)徑較小，且與鎖骨下靜脈角度基本呈直角，排除患者血管本身存在變異或畸形，導(dǎo)管的異位發(fā)生率極低，故在此研究中暫且忽略。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1超聲觀察指標(biāo) 穿刺成功后置入導(dǎo)管，在未撤出導(dǎo)絲之前對PICC置管對象使用超聲探頭進(jìn)行四點實時檢查，僅在術(shù)側(cè)鎖骨下靜脈出現(xiàn)導(dǎo)管多普勒信號而除穿刺點其余兩個位置無導(dǎo)管信號者為置管成功，此時，結(jié)合測量的置管長度將導(dǎo)管置入預(yù)定長度即可修管固定。

1.4.2導(dǎo)管末端位置確定 穿刺完畢復(fù)查X線胸部正位放射檢查，以胸片結(jié)果作為最終判斷結(jié)果，目前各項指南和標(biāo)準(zhǔn)均推薦導(dǎo)管頭端的位置應(yīng)達(dá)到上腔靜脈下1/3段靠近上腔靜脈與右心房的交界處[3]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組PICC置管過程中異位率及術(shù)后異位發(fā)生例數(shù)比較 見表1。

表1 兩組PICC置管過程中異位率及術(shù)后異位發(fā)生例數(shù)比較 例(%)

2.2床旁超聲四點實時檢測法導(dǎo)管異位調(diào)管次數(shù) 回顧觀察組155例病例，一次置管操作后采用床旁超聲檢查共發(fā)現(xiàn)8例導(dǎo)管異位，其中5例一次調(diào)管成功，2例兩次調(diào)管成功，僅1例進(jìn)行了三次調(diào)管。平均調(diào)管(1.5±0.76)次可使異位導(dǎo)管到達(dá)理想位置。

3 討論

本研究顯示：床旁超聲技術(shù)可提高置管成功率。在使用床旁超聲四點實時檢測法對導(dǎo)管置入位置進(jìn)行檢查的過程中，對發(fā)現(xiàn)的異位導(dǎo)管，操作者在沒有撤出導(dǎo)絲前即可做出及時的調(diào)整，提高置管成功率。床旁超聲四點實時檢測法在PICC置管過程中對頸內(nèi)靜脈的檢查可作為超聲探查的重點檢查部位，且檢查方法簡單易操作，如未使用床旁超聲四點實時檢測法，患者因置管失敗除擔(dān)負(fù)額外的重新置管產(chǎn)生的相關(guān)費用外，還將因短期內(nèi)的反復(fù)胸部X線檢查導(dǎo)致身體額外的射線損傷。測量預(yù)穿刺點血管內(nèi)直徑，并通過檢查術(shù)側(cè)鎖骨下靜脈的血管壁及內(nèi)徑大小作為置管的重要參考指標(biāo)，如出現(xiàn)術(shù)側(cè)鎖骨下靜脈嚴(yán)重狹窄或有血栓存在，須考慮重新選擇穿刺血管。利用超聲檢查對術(shù)前預(yù)穿刺的上肢靜脈及鎖骨下靜脈充分的評估，排除血栓、血管狹窄的可能，大大提高穿刺成功率。但超聲四點實時檢查法也存在一些缺陷，首先超聲四點實時檢查法對置管操作者要求能夠知曉B超機(jī)相關(guān)導(dǎo)管操作技能；其次，超聲四點實時檢查法增加了檢查項目，提高了治療成本；再次，鎖骨下靜脈部分被鎖骨遮擋，給術(shù)前鎖骨下靜脈是否存在狹窄或閉塞到來一定的困難，故不能完全排除術(shù)側(cè)鎖骨下靜脈無狹窄或閉塞；如患者體形肥胖、帶有氣切套管或有皮下積氣、積液等情況亦會給超聲檢查結(jié)果增加判斷難度，故應(yīng)結(jié)合臨床仔細(xì)辨別。

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武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院2016年度科研種子基金項目(編號：FYM201604)

李楠(1982-)，女，本科，護(hù)士長，主管護(hù)師，研究方向：神經(jīng)外科疾病護(hù)理

趙愷，E-mail：125119785@qq.com

R472，R473.6

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.012

2017-04-07)