韓淑麗 賈秀忠 薛翠翠 段莉 金悅 雷慧

(1.承德醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，河北 承德 067000；2.河北省承德市精神病醫(yī)院精神科，河北 承德 067000)

基于德爾菲法編制精神病醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系影響因素問卷的研究

韓淑麗1賈秀忠2薛翠翠1段莉1金悅1雷慧1

(1.承德醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，河北 承德 067000；2.河北省承德市精神病醫(yī)院精神科，河北 承德 067000)

目的編制適合精神病醫(yī)院使用的醫(yī)患關(guān)系影響因素調(diào)查問卷，并檢驗其信效度。方法通過查閱國內(nèi)外文獻、半結(jié)構(gòu)式訪談編制問卷條目池。在此基礎(chǔ)上采用目的性抽樣的方法選取16名經(jīng)驗豐富的專家作為咨詢對象，采用德爾菲法進行兩輪專家咨詢，統(tǒng)計分析每輪專家意見的集中程度(用均數(shù)來反映)、協(xié)調(diào)程度(變異系數(shù)來反映)、權(quán)威程度(權(quán)威系數(shù)來反映)、積極系數(shù)(用應(yīng)答率來反映)，形成問卷初稿。采用問卷調(diào)查法，檢驗問卷的信效度。結(jié)果兩輪專家函詢，專家的積極系數(shù)均為100%(16/16)；專家的權(quán)威系數(shù)為0.855。兩輪專家函詢后，專家意見集中程度為4.19～4.88；專家意見協(xié)調(diào)程度為6.90%～16.44%；共刪除8個條目，增加4個條目，最終調(diào)查問卷包括環(huán)境因素(9個條目)、醫(yī)護人員因素(12個條目)、患方因素(9個條目)3個維度，共30個條目。問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.832，問卷的內(nèi)容效度(CVI)為0.993。結(jié)論本研究的專家權(quán)威程度較高，研究結(jié)果可信。該問卷具有較好的信效度，可用于精神病醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系影響因素的調(diào)查。

德爾菲法； 精神病； 醫(yī)患關(guān)系； 問卷編制

醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)方和患方之間，基于醫(yī)師為患者提供疾病診療服務(wù)而形成的相互關(guān)系[1]。國內(nèi)研究[2]表明，我國精神科醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)況不容樂觀，醫(yī)療糾紛及惡性事件屢屢發(fā)生，受到了廣大醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。因此,為改善精神病醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)況，探索造成醫(yī)患關(guān)系緊張的影響因素十分必要。查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，到目前為止尚未檢索到用于調(diào)查精神病醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系緊張原因的調(diào)查問卷。本研究旨在制定精神病醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系影響因素調(diào)查問卷，為評估精神病醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系影響因素提供有效工具，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用分層抽樣的方法對河北省精神病醫(yī)院的431名醫(yī)護人員和438名患者(或家屬)進行問卷調(diào)查。其中三級醫(yī)院143名(16.5%)，二級醫(yī)院251名(28.9%)，一級醫(yī)院475名(54.6%)。431名醫(yī)護人員中，醫(yī)生161名(37.4%)，護士270名(62.6%)，年齡23～55歲，平均年齡(35.23±8.75)歲；438名患者(或家屬)中，患者308名(70.3%)，家屬130名(29.7%)，年齡25～63歲，平均年齡(35.45±10.12)歲。

本課題邀請了16名專家作為咨詢對象，入選條件:(1)具有5年以上臨床工作或管理經(jīng)驗。(2)本科及以上學(xué)歷。(3)具有中級以上職稱。(4)熟悉測量工具的發(fā)展及測定方法。(5)具有嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)求實的態(tài)度，自愿參與本研究。其中男3人、女13人；年齡41～53歲，平均(46.31±3.86)歲。見表1。

表1 評估專家一般情況

1.2方法

1.2.1影響因素調(diào)查問卷的初步構(gòu)建

1.2.1.1文獻回顧 廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻及量表，結(jié)合我國精神病醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系特點，初步形成問卷條目池。

1.2.1.2半結(jié)構(gòu)式訪談 確立訪談提綱，采用目的性抽樣方法抽取精神病醫(yī)院的13名醫(yī)護人員和8名精神病恢復(fù)期患者、5名患者家屬進行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談過程同步錄音，并對一些非語言性資料實時記錄，以確保談話內(nèi)容的整體性和真實性。訪談結(jié)束后，及時完成資料的轉(zhuǎn)錄工作,采用Colaizzi的現(xiàn)象學(xué)資料七步分析法進行資料分析[3]。最終初步構(gòu)建的問卷包括環(huán)境因素(9個條目)、醫(yī)護人員因素(15個條目)、患方因素(10個條目)3個維度，共34個條目。

1.2.2專家咨詢問卷設(shè)計 問卷包括兩部分：(1)專家一般情況調(diào)查表，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、主要從事領(lǐng)域等，此外還附有專家對該研究問題的熟悉程度(Cs)及判斷依據(jù)(Ca)，以了解專家的權(quán)威程度(Cr)。(2)問卷正文，主要介紹填表說明、問卷的維度和條目，采用Likert 5級評分法，其中非常重要5分，很重要4分,中等重要3分,不重要2分，非常不重要1分，并設(shè)置修改、增加、刪除意見欄。

1.2.3德爾菲咨詢過程 通過電子郵件的形式將問卷發(fā)放給專家，必要時采用電話、短信給予提示，專家填寫完畢后均以電子郵件的方式反饋，研究小組對第一輪專家意見進行匯總、整理、分析、討論，形成第二輪專家咨詢問卷后通過同樣的方式發(fā)送給專家,直至專家意見趨于一致，結(jié)束咨詢。共進行兩輪專家咨詢，歷時兩個月。

1.2.4條目篩選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)專家對各維度、條目的重要性評分，計算均數(shù)和變異系數(shù)，將均值<4或變異系數(shù)>25%的條目作為擬刪除條目[3]，結(jié)合專家意見，經(jīng)與課題組討論后，對條目進行刪除、增加、修改。

1.2.5問卷信效度檢驗 對經(jīng)過德爾菲專家咨詢后形成的問卷進行信效度檢驗。(1)效度檢驗：主要采用專家評價法，由5名專家對問卷的內(nèi)容效度進行評定。(2)信度檢驗：采用分層抽樣的方法對河北省內(nèi)精神病醫(yī)院的869名醫(yī)護人員和患者(或家屬)進行調(diào)查，分析問卷信度。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。(1)德爾菲專家咨詢：專家評分意見采用均數(shù)和變異系數(shù)表示，計算專家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)等指標(biāo)。(2)效度分析：應(yīng)用內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)對問卷的內(nèi)容效度進行檢驗。(3)信度分析：采用Cronbach's α系數(shù)檢驗問卷的內(nèi)部一致性信度。

2 結(jié)果

2.1專家積極系數(shù) 第一輪咨詢問卷發(fā)放16份，回收16份；第二輪發(fā)放16份，回收16份，兩輪咨詢回收率均為100%。

2.2專家權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度(Cr)為熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)的算術(shù)平均值，即Cr=(Cs+Ca)/2。專家判斷依據(jù)影響程度分為大、中、小，并對其進行賦值：理論分析(0.3，0.2，0.1)、實踐經(jīng)驗(0.5，0.4，0.3)、國內(nèi)外參考文獻(0.1，0.1，0.05)、主觀判斷(0.1，0.1，0.05)[4]。專家熟悉程度賦值：很熟悉1，熟悉0.8，一般0.6，不熟悉0.4，很不熟悉0.2[4]。專家判斷依據(jù)、熟悉程度、自評結(jié)果。見表2和表3。

表2 專家判斷依據(jù)自評結(jié)果

計算方法：Mj為j項指標(biāo)所得分值；Wi表示得此項分值的專家人數(shù)；M表示專家總?cè)藬?shù)，Ca=∑Mj Wi/M=0.8719，Cs=∑Mj Wi/M=0.8375，故專家權(quán)威程度自評結(jié)果Cr=(Cs+Ca)/2=0.855。

2.3專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度 專家意見集中程度，用條目符合程度的均數(shù)來表示；專家意見協(xié)調(diào)程度一般用變異系數(shù)來表示[4]，見表4。

表4 各條目咨詢結(jié)果

續(xù)表4 各條目咨詢結(jié)果

注：空缺項為第一輪咨詢后所增加條目；“-”表示第一輪咨詢后所刪除的條目。

2.4問卷條目的處理

2.4.1第一輪問卷條目的處理

2.4.1.1刪除條目 根據(jù)均數(shù)小于4.0和(或)變異系數(shù)大于25%的條目需予刪除的標(biāo)準(zhǔn)，刪除“入、出院程序繁瑣”“由于社會偏見，患者或家屬不尊重醫(yī)護人員”“(個別)醫(yī)護人員沒有使用禮貌用語”“(個別)醫(yī)生用藥不合理”“(個別)醫(yī)護人員拿制度敷衍患者的需求”“(個別)患者道德修養(yǎng)不高”“(個別)患者或家屬對醫(yī)護人員的工作付出缺乏尊重”“患者提出的不合理要求得不到滿足”8個條目。

2.4.1.2添加條目 “環(huán)境因素”維度增加“雙向轉(zhuǎn)診機制不健全”“新聞媒體對醫(yī)療事件的負面報道”2個條目；“患方因素”維度增加“患者家屬之間意見不一致，不能很好地配合診療工作”“患者或家屬通過醫(yī)鬧謀取非法利益”2個條目。

2.4.1.3修改條目 將“藥物價格貴”修改為“醫(yī)療保險負擔(dān)比例不夠，造成看病貴”；將“對躁動患者進行必要約束時，動作過分粗暴”中“過分”刪除；將“(個別)醫(yī)護人員性格急，脾氣暴”修改為“(個別)醫(yī)護人員性子急、脾氣暴”；將“對患者的一些瑣事交接班不到位”修改為“未能滿足患者合理的、基本的要求”。

2.4.2第二輪問卷條目的處理 修改條目：將“個別醫(yī)護人員工作懈怠”修改為“個別工作年限較長的醫(yī)護人員易對工作產(chǎn)生懈怠”。無刪除、增加條目。經(jīng)過兩輪專家咨詢后，最終形成的精神病醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系影響因素調(diào)查問卷，包括環(huán)境因素(9個條目)、醫(yī)護人員因素(12個條目)、患方因素(9個條目)3個維度，共30個條目。

2.5問卷信度及效度檢驗

2.5.1效度檢驗 采用專家評價法對問卷的內(nèi)容效度進行評定，結(jié)果顯示，問卷總的內(nèi)容效度(CVI)為0.993，各維度的內(nèi)容效度(CVI)為0.983～1.000，各條目的CVI為0.800～1.000。

2.5.2信度檢驗 采用Cronbach's α系數(shù)檢驗問卷信度，總問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.832，各維度的Cronbach's α系數(shù)0.745～0.808。

3 討論

3.1咨詢專家的選擇 德爾菲專家咨詢法體現(xiàn)了專家個人的知識和經(jīng)驗，又發(fā)揮了專家整體的智慧，是一種科學(xué)的的調(diào)查方法，具有一定的可靠性[5]。德爾菲咨詢專家的選擇，也是德爾菲進行是否成功的關(guān)鍵[6]。表1顯示，本研究選取了16位專家，這16位專家主要從事的領(lǐng)域涉及教育、管理、臨床、科研等方面，覆蓋面較廣。且具有中級職稱的專家占62.5%，50%的專家為博士研究生，表明專家具有較高的知識水平，保證了研究的可靠性。

3.2咨詢專家的可靠性 專家的積極程度反應(yīng)了專家對研究的關(guān)心程度，一般用調(diào)查問卷的回收率來表示。相關(guān)研究顯示，專家應(yīng)答率在60%以上表示較好，70%以上表示為是一次很好的咨詢[7]。本研究兩輪專家的應(yīng)答率均為100%，表明專家的積極性很好。本研究專家的權(quán)威系數(shù)為0.855，一般認為，專家的權(quán)威系數(shù)大于0.7可認為咨詢的結(jié)果可靠，且權(quán)威系數(shù)越大，表明權(quán)威程度越高[8]。因此兩輪專家咨詢結(jié)果真實可靠。

3.3咨詢結(jié)果分析 表4顯示，第一輪專家咨詢中，條目的評分均數(shù)為3.63～4.75，變異系數(shù)為9.26%～29.12%；第二輪專家咨詢中，各條目的評分均數(shù)為4.19～4.88，均大于4分，變異系數(shù)為6.90%～16.44%，均小于25%，沒有刪除的條目，無增加條目，修改1個條目。專家意見趨于一致，結(jié)束咨詢。經(jīng)過專家咨詢后所形成的調(diào)查問卷，對造成精神病醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系緊張的原因進行了全面總結(jié)，涉及因素較廣泛。與一般調(diào)查綜合醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系的問卷相比更具有專科性和實用性。

本研究通過兩輪德爾菲專家咨詢后，編制了精神病醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系影響因素調(diào)查問卷，問卷可靠性較好，并經(jīng)信效度檢驗，具有較好的信效度，可用于精神病醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系影響因素的調(diào)查，為改善精神病醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系提供參考。但本研究只對河北省個別精神病醫(yī)院進行了驗證，日后還需進一步修訂、完善。

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Developingtheinfluencing-factorquestionnaireofthedoctor-patientrelationshipinpsychiatrichospitalsbasedonDelphimethod

Han Shuli1, Jia Xiuzhong2, Xue Cuicui1, Duan Li1, Jin Yue1, Lei Hui1

(1.SchoolofNursingofChengdeMedicalUniversity,ChengdeHeibei, 067000； 2.Dept.ofPsychiatricofChengdeCityPsychiatricHospital,ChengdeHebei, 067000)

ObjectiveTo develop a influencing-factor questionnaire on the relationship between doctors and patients suitable for psychiatric hospitals, and test its reliability and validity.MethodThe questionnaire entry pool was compiled by using domestic, foreign literature review and semi-structured interviews. 16 experienced experts were selected by using the method of purposive sampling, and two rounds of expert consultation were conducted by use of the Delphi method, and the concentration degree (reflected by mean), coordination degree (reflected by coefficient of variation), the degree of authority (reflected by coefficient of authority), positive coefficient (reflected by responsive rate) of every round's experts' views were statistically analyzed, as a result, the draft of the questionnaire was formed. Finally, the reliability and validity of the questionnaire were tested based on the result of the survey with the questionnaire.ResultTwo rounds of expert consultation showed that the expert's positive coefficient was 100%(16/16), and the authority coefficient was 0.855. After the two rounds of the expert's consultation, the degree of the experts' concentration degree was 4.19～4.88, the experts' coordination degree from 6.90% to 16.44%; 8 items were excluded, and 4 items were added. The final version of questionnaire was composed of 3 dimensions including the environmental factors (9 items), staff factors (12 items) and patient factors (9 items), a total of 30 items. The Cronbach's α coefficient of the questionnaire was 0.832, and the content validity of the questionnaire (CVI) was 0.993.ConclusionThe expert authority of this study is higher and the research results are credible. The questionnaire has good reliability and validity, which can be used to investigate the influencing factors of the doctor-patient relationship in psychiatric hospitals.

Delphi method; Mental illness; The doctor-patient relationship; Development questionnaire

河北省教育廳人文社會科學(xué)研究重大課題攻關(guān)項目(編號：ZD201433)

韓淑麗(1989-)，女，河北張家口，護師，碩士在讀，研究方向：精神科護理

雷慧，E-mail：leihui20023@163.com

R47-05，R473.74

： ADOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.005

2017-03-20)