董梅花 隆衛(wèi)娟 解紅文

(江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

跨理論模型的照護(hù)行為干預(yù)對新診斷癲癇患兒家屬照護(hù)行為及心理狀況的影響

董梅花 隆衛(wèi)娟 解紅文

(江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

目的探討跨理論模型(TTM)照護(hù)行為干預(yù)對新診斷癲癇患兒家屬心理狀況的影響。方法選擇本市及周邊地區(qū)2012年6月-2015年6月新診斷癲癇患兒的家屬96例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各48例。兩組在干預(yù)前均采用變化階段量表、焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對其進(jìn)行基線評估。對照組患兒接受系統(tǒng)治療護(hù)理，患兒家屬接受一般心理護(hù)理和健康教育，觀察組在與對照組相同護(hù)理基礎(chǔ)上，根據(jù)評估結(jié)果，針對患兒家屬制定并實(shí)施個性化的TTM照護(hù)行為干預(yù)，為期6個月。干預(yù)后對兩組患兒家屬進(jìn)行跟進(jìn)評估，分析干預(yù)前后患兒家屬在照護(hù)行為變化階段的分布情況及SAS、SDS得分的變化。結(jié)果干預(yù)6個月后，兩組患兒家屬的SAS、SDS得分比較，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組干預(yù)前后SAS、SDS得分比較，改善幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論運(yùn)用TTM為指導(dǎo)的照護(hù)行為干預(yù)，能有效改善新診斷癲癇患兒家屬的照護(hù)行為，降低焦慮、抑郁水平，利于癲癇患兒的照護(hù)。

跨理論模型； 照護(hù)行為； 癲癇患兒家屬； 護(hù)理

癲癇是兒童期最為常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。在我國患病率為0.3%～0.7%，但60%的患者是在兒童時期發(fā)病[1]。對患兒的照護(hù)負(fù)擔(dān)、擔(dān)心預(yù)后、醫(yī)療費(fèi)用等壓力，使癲癇患兒家屬的抑郁、焦慮等不良情緒的發(fā)生率顯著高于非癲癇患兒的家屬[2]，這些心理障礙對患兒及家屬的傷害從某種程度上來說不亞于癲癇本身的影響[3]。跨理論模型(Transtheoretical model,TTM)作為綜合性和一體化的心理學(xué)研究方法，近年來已用于眾多的健康行為改變研究，被引證為過去十年里最重要的理論健康促進(jìn)發(fā)展模式之一[4]，但在心理方面的干預(yù)研究較少。本研究在TTM的指導(dǎo)下，構(gòu)建適合癲癇患兒家屬照護(hù)行為的干預(yù)方案，用于指導(dǎo)新診斷癲癇患兒家屬對患兒的日常照護(hù)，提高其照護(hù)水平，以期減輕心理壓力，改善其不良的心理狀態(tài)，最終使患兒獲益。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年6月-2015年6月新診斷癲癇的患兒家屬，共計(jì)96例。依據(jù)診斷的先后順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對照組各48例。在整個干預(yù)過程中,對照組3例和觀察組1例因家屬外出打工或患兒外地求學(xué)等原因退出研究，為避免數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理的復(fù)雜性，將中斷研究的患兒家屬予以剔除。故本次實(shí)際參與的研究對象為92例，觀察組47例，對照組45例。患兒家屬入選標(biāo)準(zhǔn):(1)患兒的直系親屬且與患兒長期共同居住。(2)既往和目前無精神疾病。(3)言語及理解力正常，能完成量表的填寫。(4)愿意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不愿參與研究者。(2)有嚴(yán)重軀體疾病無法參加者。(3)因各種原因不能繼續(xù)參加，主動要求退出者?；純喝脒x標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。(2)新診斷的患兒，病程小于1個月。(3)接受系統(tǒng)的抗癲癇藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重合并癥，存在不良預(yù)后的。兩組患兒家屬一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒家屬一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 對照組患兒一經(jīng)診斷即開始接受專家組的系統(tǒng)治療護(hù)理。兩周內(nèi)運(yùn)用變化階段量表、焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對患兒家屬進(jìn)行基線評估。住院期間對家屬開展每周一次集中指導(dǎo)和每日至少一次的床邊健康教育，內(nèi)容包括：癲癇疾病知識、發(fā)作時的救護(hù)方法、觀察發(fā)作預(yù)兆、避免發(fā)作誘因、規(guī)律生活作息、私自調(diào)整藥物劑量、擅自停藥、調(diào)藥等服藥誤區(qū)相關(guān)知識。注意解決共性問題和關(guān)注個性需要相結(jié)合?；純撼鲈汉螅恐芤淮坞娫掚S訪了解患兒照護(hù)的情況，同時進(jìn)行健康宣教、答疑解惑，注意關(guān)注患兒家屬的心理需求，及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)存在的不良心理問題。

1.2.2觀察組 常規(guī)治療護(hù)理與對照組相同，根據(jù)評估結(jié)果采取TTM指導(dǎo)下的干預(yù)模式。

1.2.2.1干預(yù)前評估 (1)采用跨理論模型變化階段量表評估患兒家屬照護(hù)行為所處的改變階段，對評估內(nèi)容的回答判斷結(jié)果，見表2。(2)SAS、SDS基線評估。

表2 跨理論模型各行為階段評估

1.2.2.2跨理論模型指導(dǎo)下的癲癇患兒家屬照護(hù)行為不同行為階段的特點(diǎn)和與改變階段相匹配的干預(yù)策略，見表3。

表3 跨理論模型指導(dǎo)下的癲癇患兒家屬照護(hù)行為不同行為階段的特點(diǎn)和與改變階段相匹配的干預(yù)策略

1.2.2.3基于跨理論模型的癲癇患兒家屬照護(hù)行為干預(yù)實(shí)施 (1)集中干預(yù)階段(患兒住院期間)：①應(yīng)用科學(xué)數(shù)據(jù)、生動的圖片及短片，采用通俗易懂的語言，為患者講解癲癇疾病知識、發(fā)作時的救護(hù)方法、觀察發(fā)作預(yù)兆、避免發(fā)作誘因、規(guī)律生活作息、私自調(diào)整藥物劑量、擅自停藥、調(diào)藥等服藥誤區(qū)相關(guān)知識。②由維持階段患兒家屬分享良好照護(hù)的經(jīng)驗(yàn)，以及應(yīng)對行為轉(zhuǎn)變過程中困難和挫折的方法，從而加強(qiáng)患兒家屬行為轉(zhuǎn)變的信心。③請醫(yī)院兒科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療護(hù)理專家聯(lián)合會診，現(xiàn)場解決患兒家屬對于患兒日常照護(hù)中遇到的難題。④建立QQ、微信平臺，為無法到會診現(xiàn)場的家屬提供幫助。(2)入戶訪視、電話隨訪階段(患兒出院后)：①評估患兒家屬當(dāng)前行為轉(zhuǎn)變階段，實(shí)施階段匹配性干預(yù)內(nèi)容。②學(xué)會利用社會支持：讓患者了解研究小組服務(wù)專線電話、專家下社區(qū)時間，若有意外情況及時尋求專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的幫助。③加強(qiáng)/重新干預(yù)：對于行為轉(zhuǎn)變良好的患者．要給予鼓勵；對于停留在前階段的患者，分析原因，重新干預(yù)。(3)小組討論階段(干預(yù)完成前)：每例研究對象在完成干預(yù)前，通過研究小組討論，分析干預(yù)的效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與不足，為之后的研究提供參考。

1.3評估工具

1.3.1跨理論模型變化階段量表(Stages of change scale for exercise) 跨理論模型把人的行為改變過程分為五個主要行為變化階段：(1)前意向階段：指在未來6個月內(nèi)沒有采取行動的意圖。(2)意向階段：指準(zhǔn)備在未來6個月內(nèi)采取行動，但并不在30 d內(nèi)行動。(3)準(zhǔn)備階段：準(zhǔn)備在未來30 d內(nèi)采取行動，并已為行動改變做好了準(zhǔn)備。(4)行動階段：指行為改變已經(jīng)發(fā)生但少于6個月。(5)維持階段：指行為改變已經(jīng)發(fā)生并超過6個月，形成了良好的習(xí)慣。其有效性已在很多研究中得到證明[6]。

1.3.2心理狀態(tài)評估量表 SAS用于評定焦慮患者的主觀感受，由20個條目組成，其評定依據(jù)按條目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級。SDS用于衡量抑郁狀態(tài)的輕重程度，由20個條目組成，每一個條目按4級評分[7]。

1.4效果評價 干預(yù)6個月后采用跨理論模型變化階段量表評估患兒家屬所處的照護(hù)行為變化階段；采用SAS、SDS評價兩組患兒家屬的心理狀況。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒家屬干預(yù)前后SAS、SDS評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較 分

2.2兩組患兒家屬干預(yù)前后所處行為階段的分布情況，見表5。

表5 兩組干預(yù)前后所處行為階段的分布情況 例

2.3兩組患兒家屬干預(yù)前后所處前意向階段和維持階段例數(shù)比較，見表6。

表6 兩組患兒家屬干預(yù)前后所處前意向階段和維持階段例數(shù)比較 例

注：χ2和P值為組內(nèi)干預(yù)前后比較值。

3 討論

3.1TTM干預(yù)對新診斷癲癇患兒家屬照護(hù)行為改變的重要作用 本研究基于TTM干預(yù)能準(zhǔn)確評估出患兒家屬照護(hù)行為所處的變化階段及干擾行為轉(zhuǎn)變的心理問題及其他相關(guān)因素，對所處不同階段的患兒家屬采取不同的行為轉(zhuǎn)換策略，做好行為轉(zhuǎn)變前的積極準(zhǔn)備、行為轉(zhuǎn)變中的有效促進(jìn)，行為轉(zhuǎn)變后的穩(wěn)定維持。抓住家屬的心理特點(diǎn)，促使其以積極的態(tài)度面對患兒的照護(hù)問題，樹立疾病能有效控制的信心，顯著改善其行為問題，由表4、5可以看出，隨著兩組干預(yù)的進(jìn)行，患兒家屬的照護(hù)行為逐漸由低層次向高層次階段發(fā)展，觀察組優(yōu)于對照組，說明隨著時間的推移，基于TTM的照護(hù)行為干預(yù)能顯著改善新診斷癲癇患兒家屬的照護(hù)行為，表現(xiàn)為良好的照護(hù)行為已經(jīng)由前意向階段逐漸向維持階段轉(zhuǎn)變。

3.2基于TTM的照護(hù)行為干預(yù)能明顯改善新診斷癲癇患兒家屬不良的心理狀況 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患兒家屬SAS、SDS評分的較高，存在顯著的焦慮或抑郁情緒，研究人員與之交談，普遍存在無所適從、淡漠或敏感、過度關(guān)心，有部分家屬還存在否認(rèn)、拒絕接受現(xiàn)實(shí)，視患兒為正常兒童而忽視特殊照護(hù)等?；赥TM理論，我們對每位患兒家屬的照護(hù)行為制定個性化的應(yīng)對策略：前意向階段和意向階段的患兒家屬，重點(diǎn)運(yùn)用認(rèn)知調(diào)整策略[6]，通過改變他們的認(rèn)知，提高其行為改變的信心。針對焦慮、抑郁水平非常高的患兒家屬，結(jié)合動機(jī)性訪談，給予個體輔導(dǎo)。該模型還引進(jìn)了自我效能概念，能夠增加患兒家屬在某一特定情境下的信心。我們在干預(yù)過程中適時邀請?zhí)幱诰S持階段的患兒家屬及患兒現(xiàn)身說法良好照護(hù)行為帶來的益處，增強(qiáng)他們改變行為的動機(jī)；研究者及時肯定處于準(zhǔn)備階段的患兒家屬作出的行為改變選擇，積極鼓勵其下定改變的決心，與患兒家屬共同制訂照護(hù)行為計(jì)劃并執(zhí)行。進(jìn)入到行動階段的患兒家屬，我們利用電話隨訪或家庭訪視的時機(jī)，進(jìn)行督促、指導(dǎo)，鼓勵和肯定，對患兒家屬提出的照護(hù)過程中存在的問題及時給予解答和幫助，強(qiáng)化其內(nèi)在動機(jī)，進(jìn)一步鞏固行為改變的穩(wěn)定性，并做好記錄和適時組織討論，制定更完善的解決方案并推廣執(zhí)行。最后進(jìn)入維持階段。研究人員繼續(xù)給予支持、鼓勵、強(qiáng)化措施，以保持良好的照護(hù)行為，從而達(dá)到提高患兒生活質(zhì)量。表4顯示，干預(yù)6個月后，兩種干預(yù)方法都能改善患兒家屬的心理狀況，觀察組優(yōu)于對照組，說明基于TTM的照護(hù)行為干預(yù)能顯著改善新診斷癲癇患兒家屬的不良心理狀況。

3.3TTM多樣的行為干預(yù)方式和措施可改善患兒家屬的照護(hù)行為 本研究中對照組患兒家屬接受傳統(tǒng)的健康教育和心理護(hù)理，相比觀察組其在干預(yù)措施和干預(yù)方式上均比較單一，從結(jié)果可以看出，其在照護(hù)行為的改善和心理狀態(tài)的調(diào)整上都遜于觀察組。TTM干預(yù)的核心內(nèi)容是強(qiáng)調(diào)依據(jù)干預(yù)對象所處的行為改變階段，了解其心理需求，與之設(shè)計(jì)相對應(yīng)的干預(yù)方案，并在不同的行為階段采用與之匹配的干預(yù)措施[8]。因?yàn)楦深A(yù)對象特性和需求的不同，由此產(chǎn)生的干預(yù)方案和措施靈活多樣。觀察組患兒家屬在自己行為改變的過程中，接受綜合的干預(yù)措施，包括訪談、知識講座、專家咨詢、榜樣效應(yīng)、專人結(jié)對干預(yù)、精神物質(zhì)獎勵等，并根據(jù)不同的行為階段選擇最合適的干預(yù)措施。干預(yù)方式結(jié)合集中干預(yù)、入戶及電話隨訪的一對一干預(yù)，在干預(yù)方式和措施上依據(jù)個性需求靈活多樣，大大提高了干預(yù)效果，使患兒家屬的照護(hù)行為得到較明顯改善，提高了照護(hù)水平。

3.4TTM可改善新診斷癲癇患兒家屬不良的心理狀態(tài) 本研究直接對觀察組對象的照護(hù)行為實(shí)施綜合干預(yù)，評估、分析其照護(hù)行為所處的階段和水平，研究挖掘影響照護(hù)行為發(fā)展的不良因素，制定并實(shí)施個性化的干預(yù)對策，從研究結(jié)果可以看出，其照護(hù)行為和心理狀態(tài)明顯優(yōu)于對照組。究其原因分析可能為傳統(tǒng)的心理護(hù)理和健康教育僅為患兒家屬開展良好的照護(hù)行為提供了知識技能、信念信心的支持，傳統(tǒng)的以說教為主的健康教育模式雖然能在短時間內(nèi)提高病人的認(rèn)知，但單一的信息支持對行為的改變作用有限[9]，對行為的發(fā)展缺乏進(jìn)一步的促進(jìn)和監(jiān)督。針對這一問題，我們對觀察組對象在知、信、行三方面都實(shí)施了針對性綜合干預(yù)，特別重視行為的促進(jìn)和監(jiān)督，直接作用于所希望改變的目標(biāo)，收到較滿意的效果。

3.5本次研究的局限 本研究由于各種條件的限制，對每例對象的干預(yù)時間較短，對延長干預(yù)時間能否達(dá)到更好的結(jié)果有待進(jìn)一步研究。其次，該模型的5個行為變化階段的運(yùn)動是循環(huán)往復(fù)的，反映了個體行為變化的意圖。隨著時間的延長，停止干預(yù)后研究對象是否會普遍出現(xiàn)行為階段的倒退，有待進(jìn)一步評估。由于研究對象選擇的是新診斷癲癇患兒家屬，能夠同期納入研究的對象有限，本研究歷時3年，陸續(xù)開展干預(yù)，可能因?yàn)檠芯吭缙诤秃笃谘芯繉ο笏幍耐獠織l件有差異，比如：治療護(hù)理技術(shù)的進(jìn)展、社區(qū)護(hù)理及其他社會支持系統(tǒng)的發(fā)展，以及醫(yī)療保險政策的調(diào)整等等，有可能使得研究結(jié)果受到干擾。

綜上所述，對癲癇患兒家屬的照護(hù)行為采用基于TTM的干預(yù)方法，激活了研究對象潛在的內(nèi)動力，使其轉(zhuǎn)變?yōu)轱@性的良好照護(hù)行為，隨著患兒疾病的控制和生活質(zhì)量的提高，不同程度地改善了患兒家屬的心理狀況，從而更有利于患兒康復(fù)，形成良性循環(huán)。鑒于TTM的優(yōu)勢，值得臨床應(yīng)用和推廣

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Effectofinterventionbasedoncrosstheoreticalmodelonparentalcarebehaviorandpsychologicalstatusinchildrenwithnewlydiagnosedepilepsy

Dong Meihua, Long Weijuan, Xie Hongwen

(TheFourthPeople'sHospitalofZhenjiang,ZhenjiangJiangsu212001)

ObjectiveTo study the influence of cross theoretical model (TTM) on the psychological status of parents of newly diagnosed epileptic children.Methods96 parents of children with newly diagnosed epilepsy from June 2012 to June 2015 in urban and suburban areas in city was selected and randomly divided into experimental group and control group by random number table method, 48 cases in each group. The baseline for two groups were assessed by baseline scale, self rating anxiety scale (SAS) and self rating depression scale (SDS) before intervention. the child patients in experimental group

nursing care, children's parents was generally accepted basic psychological care and health education. According to the evaluation results, personalized TTM care intervention was formulated and implemented for parents of children. Children's parent in the control group received general psychological care and traditional health education, and the children received systematic treatment and care for 6 months. Parents' situation in change stage of caring behavior and SAS & SDS scores before and after intervention were evaluated.ResultsAfter 6 months intervention, the scores of SAS and SDS in experimental group was better than that of the control group, There was significant difference(P<0.01). The improvement in scores of SAS and SDS scores in the experimental group was significantly higher than that of control group before and after intervention(P<0.01).Conclusion: TTM-based caring behavior intervention can improve parents' caring behavior effectively, reduce the level of anxiety, and depression and benefit the care for children with epilepsy.

TTM; Caring behavior; Parents of children with epilepsy; Nursing

江蘇省鎮(zhèn)江市社會發(fā)展指導(dǎo)性課題(編號：FZ2015039)

董梅花(1972-)，女，江蘇鎮(zhèn)江，本科，副主任護(hù)師，從事兒科護(hù)理及護(hù)理管理工作

解紅文，E-mail：363388658@qq.com

R471，R473.74

： ADOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.004

2017-05-01)