常海剛 王雅瀟 馬鵬舉 關慶凱 李祥生 申法政 劉瑞華 周文科 金保哲△

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 1)神經外科 2)影像科，河南 衛(wèi)輝 453100

·論著科研之窗·

顱腦損傷手術患者超敏C反應蛋白與病情進展及預后的關系

常海剛1)王雅瀟2)馬鵬舉1)關慶凱1)李祥生1)申法政1)劉瑞華1)周文科1)金保哲1)△

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 1)神經外科 2)影像科，河南 衛(wèi)輝 453100

目的探討顱腦損傷手術患者腦脊液超敏C反應蛋白(hs-CRP)與腦損傷類型、病情進展及預后的關系。方法顱腦損傷手術患者60例，按顱腦損傷分型及手術方式分為3組，Ⅰ組：單側硬膜外血腫開顱手術組23例；Ⅱ組：單側硬膜下血腫開顱手術組22例；Ⅲ組：廣泛性腦挫裂傷開顱組15例。采集顱腦損傷患者術中至術后3周的腦脊液，以散射免疫比濁法測定腦脊液hs-CRP的含量，分析其預測各組預后的效果，并與相應影像學資料進行比較。結果術后10 d 3組腦脊液hs-CRP含量比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；hs-CRP含量與腦損傷類型密切相關并可預測顱腦損傷手術患者的預后，hs-CRP的變化與影像學改變亦密切相關。結論腦脊液hs-CRP的含量與不同腦損傷類型、預后密切相關，對判斷病情變化有重要意義。

顱腦損傷；超敏C反應蛋白；手術

顱腦損傷的發(fā)生率較高，世界衛(wèi)生組織指出，到2020年顱腦損傷將是人類致死、致殘的重要原因[1]。顱腦損傷已成為18～44歲年齡段首要致死、致殘原因[2-3]。傳統(tǒng)上對顱腦損傷手術患者的嚴重程度及預后的判斷常依據格拉斯昏迷量表(GCS)評分及影像學相關評分。但很多臨床研究也提出GCS評分不能被證實作為顱腦損傷預后的指標[4-6]，且影像學檢查具有延遲性、花費高及分析難度大特點，不利于對顱腦損傷手術患者的病情進行及時快速評估。因此，尋找方便快速及合適的臨床檢驗指標用于觀察、處理顱腦損傷手術患者病情及判斷預后，顯得尤為重要。C反應蛋白在機體遭受創(chuàng)傷后在血清中大量表達，且與腦損傷嚴重程度及預后密切相關[7]。腦損傷后腦脊液中亦可檢測到超敏C反應蛋白(hs-CRP)，但對顱腦損傷術后患者腦脊液hs-CRP的變化研究相對較少。本文對60例不同類型顱腦損傷患者腦脊液hs-CRP含量行動態(tài)監(jiān)測，并結合影像學資料分析其臨床價值，為臨床顱腦損傷患者的合理診治提供理論依據。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取我科2013-08—2014-11收治的顱腦損傷手術患者60例，男35例，女25例；年齡14～65歲。入選標準：(1)顱腦外傷后時間<24 h；(2)顱腦以外無嚴重合并損傷；(3)根據病情、GCS評分及影像學檢查具有手術指征。排除標準：(1)發(fā)病時間>24 h；(2)生命體征難以維持者；(3)合并嚴重呼吸循環(huán)等疾病或其他部位嚴重損傷；(4)近期有感染疾病。根據腦損傷類型及手術方式分為Ⅰ組：單側硬膜外血腫開顱手術組23例；Ⅱ組：單側硬膜下血腫開顱手術組22例；Ⅲ組：廣泛腦挫裂傷開顱組15例。

1.2檢測方法分別于入院手術中(為第1天)、術后第2天、第3天、第5天、第7天、第10天、第14天及第21天，經術中硬腦膜剪開時留取腦脊液及術后腰椎穿刺采集腦脊液5 mL。采集腦脊液保存于-20 ℃冰箱中。采用散射免疫比濁法測定hs-CRP水平(西門子公司試劑盒)。

2 結果

2.1各組不同時點腦脊液hs-CRP含量的變化趨勢術后早期腦脊液hs-CRP濃度即開始逐漸升高，3 d達到高峰，后逐漸下降；單側硬膜下血腫開顱組均高于單側硬膜外血腫開顱組；廣泛腦挫裂傷開顱組明顯高于其他2組；單側硬膜外和硬膜下血腫開顱組7 d時hs-CRP降至較低水平，而廣泛腦挫裂傷開顱組7 d時hs-CRP水平仍較高，且持續(xù)時間偏長。見表1。

2.2 hs-CRP與預后的關系單側硬膜外血腫開顱組腦脊液hs-CRP含量相對偏低，下降速度快，病情恢復良好。單側硬膜下血腫開顱組hs-CRP含量相對偏高，下降時間相對偏長，總體病情恢復良好。廣泛腦挫裂傷開顱組hs-CRP含量較前2組高，持續(xù)偏高時間長，下降緩慢，病情恢復緩慢，致殘率致死率高(本組死亡2例，植物生存2例，重殘3例，中殘5例)。

2.3腦脊液hs-CRP含量與影像學表現的關系術后腦脊液hs-CRP迅速升高提示腦挫裂傷、腦水腫加重或遲發(fā)出血加重，病情迅速惡化(見圖1)；腦脊液hs-CRP在術后升高到一定水平后即較快下降，提示腦損傷逐漸緩解，病情趨于穩(wěn)定，恢復較好(見圖2)；圖3為一廣泛腦挫裂傷術后患者，CT提示挫裂傷及繼發(fā)水腫明顯，環(huán)池顯示滿意，但術后hs-CRP持續(xù)增高，未有下降趨勢，術后1周左右患者死亡(見圖3)。本組1例硬膜下血腫術后患者遲發(fā)血腫，中線明顯移位，神志反應變差，從影像學檢查及臨床癥狀提示具有手術指征，僅從影像學表現無法預測病情繼續(xù)進展的趨勢，但此時測定腦脊液hs-CRP濃度已具有下降趨勢，之后患者遲發(fā)血腫及腦水腫未再繼續(xù)加重，病情逐漸轉向穩(wěn)定，排除了再次手術可能。

表1 術后1～21 d各組腦脊液hs-CRP含量比較

注：-為痊愈后出院未測，手術14 d后硬膜外血腫組及硬膜下血腫組患者相繼出院，未作統(tǒng)計學比較

圖1 顱腦損傷患者入院及術后腦挫裂傷、遲發(fā)血腫迅速加重CT表現 A：患者入院時CT表現；B：患者術后2 d CT表現，提示腦挫裂傷廣泛，中線結構右移顯著，遲發(fā)血腫增加嚴重，腦脊液hs-CRP 2.70 mg/L，較正常值明顯升高；C：術后7 d CT表現，腦脊液hs-CRP 3.10 mg/L，持續(xù)升高

圖2 顱腦損傷入院時及術后血腫變化的CT表現 A：患者入院時CT，大量硬膜外血腫，中線移位明顯，患者意識障礙加重，急診手術中采集腦脊液hs-CRP 0.69 mg/L；B、C：術后3 d及1周CT示，硬膜外血腫絕大部分清除吸收，中線結構居中，腦脊液hs-CRP下降較快，分別由第3天達到高峰0.75 mg/L迅速下降至1周0.11 mg/L

圖3 顱腦損傷術后腦挫裂傷、腦水腫已逐漸吸收穩(wěn)定但病情逐漸加重患者的CT表現 A：患者術前CT表現，術中采集腦脊液hs-CRP為2.16 mg/L；B、C：術后2 d及1周，腦挫裂傷、血腫及水腫較前減輕，但腦脊液hs-CRP未有明顯下降，持續(xù)在2.70 mg/L以上，最終患者死亡

3 討論

顱腦損傷是18～44歲中青年首要死因，如何能觀察顱腦損傷手術患者病情的演變，早期發(fā)現嚴重的繼發(fā)損傷或并發(fā)癥并能盡早處理，對于提高顱腦損傷手術患者療效、改善患者預后極為重要。影像學檢查，如顱腦CT檢查，可以客觀反映病情的繼發(fā)損傷和病情進展情況[8]，但在臨床中往往病人出現病情惡化時(如瞳孔出現變化)才作為實施CT檢查的指征，具有延遲性缺點，大大耽誤了搶救患者的最佳時機[9]。臨床上，GCS廣泛應用于顱腦損傷急診患者的神經功能病情判斷，往往作為顱腦損傷早期生存與否的指標，但仍不全面。所以，尋求更便捷、及時并準確預測顱腦損傷術后繼發(fā)損傷的檢測方法較為重要。CRP是創(chuàng)傷后的敏感標志物之一[10]。顱腦損傷后，機體血清和腦脊液中的CRP濃度明顯升高，并可獨立預測顱腦損傷的危險和預后[11]，但關于腦脊液hs-CRP和顱腦損傷的相關性研究相對較少。本研究發(fā)現顱腦損傷手術患者腦脊液hs-CRP濃度有不同程度的升高。腦脊液hs-CRP與腦損傷類型密切相關，hs-CRP濃度越高、持續(xù)升高時間越長提示腦損傷越重。相對于硬膜外血腫和單側硬膜下血腫，廣泛腦挫裂傷開顱手術患者，由于腦組織損傷范圍大，程度重，腦脊液hs-CRP濃度往往較高，且下降速度緩慢。對于硬膜下血腫開顱手術患者，腦脊液hs-CRP上升快，下降速度相對快者，預后相對好。而對于硬膜下血腫開顱患者腦脊液hs-CRP濃度持續(xù)升高，短時間內不降者，預后極差?？梢娔X脊液hs-CRP可體現腦損傷的類型和程度，并幫助判斷病情的演變趨勢和預后。

腦脊液hs-CRP主要來自于血漿[12-13]，正常生理狀態(tài)下不能穿透血腦屏障，只有在血腦屏障破壞時才能進入腦脊液。因此，血腦屏障遭受破壞是CRP從血液穿過血腦屏障進入腦脊液的主要途徑，且CRP也加重了血腦屏障的破壞程度，所以腦脊液hs-CRP升高的程度可以反映腦組織血腦屏障損傷的程度[14-15]。腦組織損傷破壞血腦屏障，血腦屏障破壞又加重腦組織損傷。兩者互為繼發(fā)加重的因素，而hs-CRP可以反映血腦屏障破壞和腦組織損傷的程度，對于顱腦損傷手術患者病情的觀察極其重要。

由此可見，hs-CRP是顱腦損傷手術患者術后治療期腦組織損傷類型和嚴重程度的敏感指標，可直接反映血腦屏障的損害程度，顱腦損傷術后患者hs-CRP的變化可優(yōu)于影像學檢查，為病情演變趨勢及預后的早期判斷提供新的途徑，具有重要的臨床意義，但其在臨床的廣泛應用仍需多中心臨床試驗研究。

[1] Reis C，Wang Y，Akyol O，et al.What's New in Traumatic Brain Injury：Update on Tracking，Monitoring and Treatment[J].Int J Mol Sci，2015，16(6)：11 903-11 965.

[2] Li Y，Gu J，Zhou J，et al.The epidemiology of traumatic brain injury in civilian inpatients of Chinese Military Hospitals，2001-2007[J].Brain Inj，2015，29(7-8)：981-988.

[3] He J，Gu D，Wu X，et al.Major causes of death among men and women in China[J].N Engl J Med，2005，353(11)：1 124-1 134.

[4] Ritchie PD，Cameron PA，Ugoni AM，et al.A study of the functional outcome and mortality in elderly patients with head injuries[J].J Clin Neurosci，2000，7(4)：301-304.

[5] Meredith W，Rutledge R，Hansen AR，et al.Field triage of trauma patients based upon the ability to follow commands：a study in 29，573 injured patients[J].J Trauma，1995，38(1)：129-135.

[6] Kuhls DA，Malone DL，McCarter RJ，et al.Predictors of mortality in adult trauma patients：the physiologic trauma score is equivalent to the Trauma and Injury Severity Score[J].J Am Coll Surg，2002，194(6)：695-704.

[7] Dash PK，Zhao J，Hergenroeder G，et al.Biomarkers for the diagnosis，prognosis，and evaluation of treatment efficacy for traumatic brain injury[J].Neurotherapeutics，2010，7(1)：100-114.

[8] Byyny RL，Mower WR，Shum N，et al.Sensitivity of noncontrast cranial computed tomography for the emergency department diagnosis of subarachnoid hemorrhage[J].Ann Emerg Med，2008，51(6)：697-703.

[9] Gittleman AM，Ortiz AO，Keating DP，et al.Indications for CT in patients receiving anticoagulation after head trauma[J].AJNR Am J Neuroradiol，2005，26(3)：603-606.

[10] Thompson D，Pepys MB，Wood SP.The physiological structure of human C-reactive protein and its complex with phosphocholine[J].Structure，1999，7(2)：169-177.[11] Hergenroeder G，Redell JB，Moore AN，et al.Identification of serum biomarkers in brain-injured adults：potential for predicting elevated intracranial pressure[J].J Neurotrauma，2008，25(2)：79-93.

[12] Ganapathi MK，Rzewnicki D，Samols D，et al.Effect of combinations of cytokines and hormones on synthesis of serum amyloid A and C-reactive protein in Hep 3B cells[J].J Immunol，1991，147(4)：1 261-1 265.

[13] Mackiewicz A，Speroff T，Ganapathi MK，et al.Effects of cytokine combinations on acute phase protein production in two human hepatoma cell lines[J].J Immunol，1991，146(9)：3 032-3 037.

[14] Kuhlmann CR，Librizzi L，Closhen D，et al.Mechanisms of C-reactive protein-induced blood-brain barrier disruption[J].Stroke，2009，40(4)：1 458-1 466.

[15] Hsuchou H，Kastin AJ，Mishra PK，et al.C-reactive protein increases BBB permeability：implications for obesity and neuroinflammation[J].Cell Physiol Biochem，2012，30(5)：1 109-1 119.

(收稿2017-05-19)

責任編輯：王喜梅

CorrelationofhighsensitivityC-reactiveproteinwithprogressionandprognosisofpostoperativepatients

ChangHaigang*，WangYaxiao，MaPengju，GuanQingkai，LiXiangsheng，ShenFazheng，LiuRuihua，ZhouWenke，JinBaozhe

*DepartmentofNeurosurgery，theFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversity，Weihui453100，China

ObjectiveTo explore the relationship of high sensitivity C-reactive protein(hs-CRP)in cerebrospinal fluid with the type of brain injury，progression and prognosis of postoperative patients.MethodsAccording to the type of brain injury and surgical procedure，60 surgical patients were divided into three groups，23 surgical patients with epidural hematoma in group Ⅰ，22 surgical patients with subdural hematoma in groupⅡ，15 surgical patients with extensive contusion and laceration in groupⅢ.The cerebrospinal fluid were collected from the surgical patients during the period of one day and three weeks.Immunoturbidimetric assay was used to detect the level of hs-CRP in cerebrospinal fluid which was compared with the real-time imaging data.ResultsThe differences of hs-CRP were significantly statistically between different groups at the same point time.The value of hs-CRP correlated with CT characteristics and suggested the disease trend earlier.ConclusionThe value of hs-CRP in cerebrospinal fluid is closely related to different types of brain injury and prognosis，which is a sensitive marker for surgical patients.

Brain injury；High sensitivity C-reactive protein(hs-CRP)；Operation

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.16.003

河南省科技攻關項目(12A320012)；河南科技廳項目(162102310120)

R651.1+5

A

1673-5110(2017)16-0010-04

△通信作者：金保哲，Email：13938765496@163.com