作為國家的4個縣級公立醫(yī)院綜合改革示范縣之一的青海省互助縣，其所面臨的改革情況在廣大西部欠發(fā)達地區(qū)頗具代表性：經濟基礎薄弱、貧困人口較多、醫(yī)療資源不均衡。如何圍繞醫(yī)改核心目標，探索出一條縣級公立醫(yī)院綜合改革的現實路徑，為西部地區(qū)的縣域醫(yī)改提供可了參考的樣本。

強有力的領導體制

建立強有力的領導體制和推進機制是醫(yī)改推進的必要保證。我縣成立了由縣委書記任組長、縣長任第一副組長的醫(yī)改領導小組，明確一名縣級領導全面負責改革各項工作。建立省、市、縣三級聯動推進改革的會議制度、月報告和信息報送制度、督查和督辦工作制度、政策研究和專題調研等工作制度，及時協調解決改革中出現的新問題，形成上下聯動、強化協調、整體推進的工作格局。

積極落實政府投入責任，秉承“小財政辦大民生”的理念，積極調整財政支出結構,加大向醫(yī)改領域的傾斜?；ブh人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院人員經費財政撥款比例從2012年的50%和70%逐步提高到現在的80%和90%，離退休人員工資全部由財政負擔。2016年，投入專項資金8937萬元，用于醫(yī)院基礎設施建設，設備購置，提高人員工作經費等，助力公立醫(yī)院輕裝上陣回歸公益性。繼續(xù)完善醫(yī)院補償機制，縣財政每年分別給予縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院藥品零差率補助200萬元和100萬元，累計減免患者藥品零差率資金4680萬元。

建立醫(yī)院管理新機制

為建立政事分開、管辦分離的管理體制，互助縣成立了以縣長為主任，相關部門為成員的公立醫(yī)院管理委員會，負責醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、建設規(guī)模、院長選聘等事項的決策。實行年度動態(tài)調整的院長年薪制，年薪由財政全額負擔，按照績效考核評價結果計發(fā)；全面落實醫(yī)院獨立法人地位，賦予醫(yī)院院長人事管理權、副職推薦權、績效工資內部分配權、年度預算執(zhí)行權等經營管理自主權。

加強公立醫(yī)院財務和預算管理是改革公立醫(yī)院管理機制的重要一環(huán)。為此，互助縣實行了總會計師制度?？倳嫀熂{入醫(yī)院領導班子，工資由縣財政發(fā)放，不參與所在醫(yī)院績效分配。

深化醫(yī)保支付方式改革，實行醫(yī)?；鹱≡嚎傤~預付控制下按病種付費為主的復合型支付方式改革，臨床路徑管理病種由改革前的7個專業(yè)25個病種增加到18個專業(yè)137個病種，管理病種數覆蓋出院病例數的41.02%，并對105個臨床常見病種實行最高限額。

強化醫(yī)療服務行為監(jiān)管，公立醫(yī)院管理委員會定期對縣級醫(yī)院綜合運行情況進行分析研判，重點對醫(yī)藥費用增長率，使用價格高、用量大、非治療輔助性等藥品進行監(jiān)控，實行通報制度，解決群眾用藥貴的問題。

建立分級診療體系

互助縣以高血壓、糖尿病、結核病等9種慢性病作為分級診療的突破口，在基層和縣級醫(yī)院分別選取50種和150種住院疾病診療病種，實行“基層首診、雙向轉診”制度，并采取差別化報銷政策。2016年1月～10月，縣級醫(yī)院向下轉診患者435人次，初步形成了“小病不出村、常見病留鄉(xiāng)鎮(zhèn)”的分級診療新格局。全縣21家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別整體劃轉給縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院，成立縣級醫(yī)院分院，實行行政、業(yè)務、人員、資產、財務“五統(tǒng)一”管理和統(tǒng)一考核，實現了緊密型醫(yī)聯體全覆蓋。

縣級醫(yī)院是三級醫(yī)療服務網絡的龍頭，是提高縣域內就診率的關鍵，互助縣下大力氣提高縣級醫(yī)院服務能力。2家縣級醫(yī)院與多家知名大學附屬醫(yī)院及省級醫(yī)院建立幫扶關系，通過技術引進、教學查房、手術帶教、學術講座等多種形式，以點帶面促進醫(yī)療、教學、科研協同發(fā)展。2家縣級醫(yī)院與28名省內外專家簽訂多點執(zhí)業(yè)協議，專家定期到醫(yī)院開展坐診、帶教、指導重點?？平ㄔO。選派臨床一線骨干到上級醫(yī)院參加培訓，為醫(yī)院的發(fā)展儲備了人才資源，也為實現縣域內技術、人員雙向流動夯實了基礎。

通過醫(yī)改實踐，互助縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到明顯發(fā)展，體制機制不斷完善。

縣域內綜合服務能力明顯提升。全縣城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工縣外住院人次和醫(yī)保報銷資金同比下降3個百分點、7.5個百分點?？h級醫(yī)院住院人次和醫(yī)保報銷資金同比增長2.1個百分點、5.97個百分點。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次和醫(yī)保報銷資金同比增長1個百分點、1.52個百分點。全縣縣域內就診率達到91.96%。

醫(yī)務人員積極性得到有效調動。兩家醫(yī)院建立了以“確保公平、提升效益、提高效率、保持平衡、激勵有效”為目標的信息化考核體系，并根據醫(yī)務人員工作量、成本控制、滿意度、醫(yī)護質量系數等指標每個月進行考核，重點向臨床和業(yè)務骨干、關鍵崗位和有突出貢獻的人員傾斜，合理拉開收入差距

患者在家門口享受優(yōu)質醫(yī)療服務。通過組建緊密型醫(yī)聯體，初步建立了基層首診、雙向轉診的分級診療體系和責權利相并的利益共同體、發(fā)展共同體、責任共同體，達到整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務均衡發(fā)展的目的。衛(wèi)生院同期門診、住院人次和業(yè)務收入分別同比增加了31%、24%、80.35%。

目前，醫(yī)改仍有難題，如自身改革創(chuàng)新能力和水平不高、思路不寬；醫(yī)院收支結構的優(yōu)化離改革預期仍有差距，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯動推進改革機制有待進一步完善；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合服務能力不高，分級診療體系和醫(yī)聯體建設還需鞏固完善；在完善法人治理機制、推行精細化管理、加強成本核算和提高運行效率等方面還需要進一步加強。