文／金春林 王力男

據(jù)國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計，截至2016年7月底，全國已有205個地級以上城市（占地級以上城市總數(shù)的60.8%）將組建醫(yī)聯(lián)體作為落實分級診療工作的重點任務(wù)加以推進。去年年底，國家衛(wèi)生計生委印發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點工作的指導意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕75號，從頂層設(shè)計層面為全面推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，助力分級診療制度建設(shè)提供政策框架和機制保障。

四種模式互為補充

《意見》將醫(yī)聯(lián)體分為醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）、醫(yī)療共同體（醫(yī)共體）、?？坡?lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)4種組織模式。4種模式的組織形式和適用范圍有所不同。醫(yī)聯(lián)體主要適用于城市，以1家三級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，構(gòu)建“1+X”醫(yī)聯(lián)體，縱向整合醫(yī)療資源，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式；醫(yī)共體主要適用于農(nóng)村，主要推行以“縣醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)”的縣鄉(xiāng)一體化、鄉(xiāng)村一體化管理，構(gòu)建縣、鄉(xiāng)、村三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療服務(wù)體系；專科聯(lián)盟則相對不受區(qū)域限制，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)勢?？瀑Y源，以一家醫(yī)療機構(gòu)特色專科為主，聯(lián)合其他醫(yī)療機構(gòu)相同?？萍夹g(shù)力量，形成區(qū)域內(nèi)若干特色?？浦行?，橫向盤活現(xiàn)有醫(yī)療資源，突出專科特色；遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)依托信息化手段促進醫(yī)療資源縱向流動，由牽頭單位與基層、偏遠和欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建立遠程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率。

在整個國家整合醫(yī)療資源過程中，4種模式的定位和功能互為補充。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要目的是解決推進分級診療中存在的問題，不同地區(qū)面臨的問題存在差異，原則上適用于不同的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式。在城市，主要以管理、技術(shù)、人才、信息等為切入點構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體和專科聯(lián)盟；在農(nóng)村，則以縣鄉(xiāng)一體化為核心推進醫(yī)共體建設(shè)，不斷提升基層醫(yī)療服務(wù)能力；面向基層、偏遠和欠發(fā)達地區(qū)，通過建立遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”更大范圍應(yīng)用，切實方便患者就近看病就醫(yī)。城市醫(yī)聯(lián)體和農(nóng)村醫(yī)共體主要注重區(qū)域內(nèi)縱向醫(yī)療資源的整合，前者明確將醫(yī)療、康復和護理等服務(wù)通過醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建促進服務(wù)的連續(xù)性，后者則在醫(yī)共體內(nèi)部構(gòu)建分工協(xié)作的基礎(chǔ)上，由縣醫(yī)院承擔城鄉(xiāng)紐帶作用。在城市和農(nóng)村之間，另可以城市三級醫(yī)院為牽頭單位，通過對區(qū)域內(nèi)縣醫(yī)院托管、成立醫(yī)療集團等形式組建醫(yī)聯(lián)體，提升縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力與水平。?？坡?lián)盟和遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)均超出區(qū)域限制，目的在于提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，促進醫(yī)療服務(wù)提供的效率及公平。具體來看，?？坡?lián)盟主要通過橫向盤活資源提升解決?？浦卮蠹膊〉木戎文芰Γh程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)則重點提升偏遠和欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療服務(wù)可及性，促進衛(wèi)生服務(wù)公平。

未來做好頂層設(shè)計

構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體是推進分級診療的重要舉措。《意見》要求，通過科學實施雙向轉(zhuǎn)診，形成診療－康復－長期護理連續(xù)服務(wù)模式，落實醫(yī)療機構(gòu)功能定位，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，加強區(qū)域信息化建設(shè)，實現(xiàn)區(qū)域資源共享等措施加以推進。但在落實相關(guān)任務(wù)過程中，囿于醫(yī)院管理制度等方面因素，大大影響著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進程。如由于現(xiàn)有公立醫(yī)院法人治理機制尚未成熟，雖然部分地區(qū)醫(yī)院或醫(yī)聯(lián)體設(shè)立理事會，但多流于形式，需要在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的內(nèi)外部治理結(jié)構(gòu)中明確政府、醫(yī)院和社會各界的責任及義務(wù)，完善決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)利運行機制。同時，基于醫(yī)療服務(wù)利用和費用的倒三角現(xiàn)狀，三級公立醫(yī)院往往對分級診療后會導致其業(yè)務(wù)大幅下降帶來的影響表示擔憂，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的利益共享機制和責任分擔機制亟待進一步明確。此外，各地衛(wèi)生信息化建設(shè)進展不一，部分地區(qū)居民電子健康檔案系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)及健康信息平臺尚未統(tǒng)一，各家醫(yī)院自行采購的相關(guān)系統(tǒng)標準也不盡一致，即使搭建了區(qū)域健康信息平臺也存在數(shù)據(jù)質(zhì)量不規(guī)范等問題，勢必影響醫(yī)療聯(lián)合體的統(tǒng)籌規(guī)劃、雙向轉(zhuǎn)診、全程服務(wù)和資源共享等。

在醫(yī)聯(lián)體的組織實施過程中，需明確各方的職責分工。衛(wèi)生計生部門應(yīng)在國家及各地衛(wèi)生規(guī)劃基礎(chǔ)上做好頂層設(shè)計，明確醫(yī)聯(lián)體建設(shè)目標和要求，并聯(lián)合財政、醫(yī)保、物價、編辦等部門，完善醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中的配套政策。財政部門需進一步落實對醫(yī)療機構(gòu)的投入政策，保障公立醫(yī)療機構(gòu)公益性支出，并對社會辦醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)予以補助。醫(yī)保部門需進一步發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟杠桿和談判作用，推進支付方式改革進程，可探索基于醫(yī)聯(lián)體分工協(xié)作機制的打包付費，通過醫(yī)聯(lián)體簽約居民數(shù)量及發(fā)病率等因素對整個醫(yī)聯(lián)體預算打包預算，并在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立家庭醫(yī)生首診和梯度報銷，結(jié)合醫(yī)聯(lián)體績效予以清算，超支自理，結(jié)余歸己。物價部門需加快推進各地醫(yī)療服務(wù)價格分類管理，在開展醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系研究基礎(chǔ)上，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，統(tǒng)籌兼顧社會經(jīng)濟發(fā)展水平、合理補償成本、優(yōu)化比價關(guān)系以及居民和醫(yī)保的承受能力等因素，合理提升調(diào)整醫(yī)院內(nèi)部和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)則應(yīng)統(tǒng)一認識，落實各類機構(gòu)功能定位、優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)流程，充分發(fā)揮牽頭單位技術(shù)和管理優(yōu)勢，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者真正從大醫(yī)院轉(zhuǎn)得下，基層接得住。而對醫(yī)聯(lián)體的績效評估則尤為重要，應(yīng)由衛(wèi)生、財政、醫(yī)保等部門聯(lián)合，構(gòu)建多部門認同的績效體系，指標應(yīng)包括公益指標、效率指標、質(zhì)量指標、成本指標、社會指標、預算和財務(wù)管理指標等。此外，應(yīng)重點考核牽頭單位資源下沉及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力提升情況，遏制大醫(yī)院“跑馬圈地”“虹吸”現(xiàn)象，真正發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體作用。