文／金春林 何 達(dá)

4類獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系列文件發(fā)布之后，在業(yè)內(nèi)引發(fā)了很大反響，不同的利益相關(guān)方都從各自的角度提出了不同的看法。

總體上看，本次出臺(tái)的系列文件有如下特點(diǎn)。第一，4類獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)是獨(dú)立的法人單位，獨(dú)立承擔(dān)法律責(zé)任?？梢姡@些機(jī)構(gòu)不僅可以直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接，也可以直接與個(gè)體客戶、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)接。第二，文件對(duì)這些機(jī)構(gòu)的診療科目、科室設(shè)置、人員、房屋、設(shè)施、分區(qū)布局、設(shè)備、規(guī)章制度等“硬件”提出了最低要求，也對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)流程等管理“軟件”提出了詳細(xì)規(guī)定。其目的是在確保服務(wù)質(zhì)量的前提下，鼓勵(lì)機(jī)構(gòu)向集團(tuán)化、連鎖化方向發(fā)展。第三，強(qiáng)調(diào)社會(huì)資本的作用，鼓勵(lì)通過引入社會(huì)力量增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源數(shù)量。

政策影響涉及各方

政策涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者等多個(gè)利益相關(guān)方，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)又包括各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及康復(fù)、養(yǎng)老、護(hù)理等?？茩C(jī)構(gòu)。對(duì)各利益相關(guān)方而言，政策的執(zhí)行會(huì)帶來哪些現(xiàn)實(shí)影響呢？

第一，對(duì)醫(yī)院的影響

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、血液凈化和病理診斷4個(gè)領(lǐng)域，政策明確鼓勵(lì)引入社會(huì)辦醫(yī)，對(duì)于公立醫(yī)院而言直接影響到其對(duì)應(yīng)的4個(gè)科室。這4個(gè)科室并不是公立醫(yī)院的“包袱”科室，而是穩(wěn)定的盈利科室，在藥品零差率的基礎(chǔ)上對(duì)這些科室的剝離將會(huì)較大幅度地影響醫(yī)院收入，讓醫(yī)院主動(dòng)或自愿剝離這些科室的前提是剝離后比自行經(jīng)營(yíng)有更好的效益。除了收益外，還涉及已有醫(yī)務(wù)人員的重新安置、已有設(shè)備和建筑的處理、第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇、分工協(xié)作機(jī)制的建立等相關(guān)事項(xiàng)?，F(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的安排將是最大的難點(diǎn)，因?yàn)樯婕肮ぷ鲉挝坏恼{(diào)整和編制的處理，如處理不當(dāng)將影響醫(yī)務(wù)人員的工作情緒，進(jìn)而影響醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及康復(fù)、養(yǎng)老、長(zhǎng)期護(hù)理等專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：這些是此次政策調(diào)整的重要目標(biāo)對(duì)象之一，政策提出要提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源數(shù)量和服務(wù)能力。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)、影像等業(yè)務(wù)量相對(duì)較少，業(yè)務(wù)層次相對(duì)簡(jiǎn)單，由獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)除三大常規(guī)等門急診項(xiàng)目以外的所有醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理診斷、血液透析、影像診斷等服務(wù)，對(duì)原機(jī)構(gòu)的影響較小，因此更加可行。但對(duì)于公立機(jī)構(gòu)來說，同樣會(huì)涉及收入、人員安置問題。

私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)：包括中外合資醫(yī)院、外資醫(yī)院、私人診所等?；诔杀竞怂愫图夹g(shù)等原因，預(yù)計(jì)這類機(jī)構(gòu)將普遍接受相關(guān)科室的整體委托管理。

第二，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的影響

政策出臺(tái)后，反響最快也最劇烈的是公立醫(yī)院相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員。一旦4類科室被剝離，這些醫(yī)生、技師和護(hù)士將從公立醫(yī)院的有編制人員，轉(zhuǎn)變?yōu)楠?dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“自由人”或者“社會(huì)人”，他們面臨的不僅是工作單位、工作地點(diǎn)、工作環(huán)境的變化，更主要的是將失去體制給他們帶來的職稱評(píng)定、學(xué)術(shù)環(huán)境、人脈資源等方面的隱性利益。

第三，對(duì)患者的影響

總體而言，獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)將使患者受益。更加注重流程管理、規(guī)?；?、連鎖經(jīng)營(yíng)的獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)將緩解患者在公立大醫(yī)院就醫(yī)的排隊(duì)情況。設(shè)置在縣域的獨(dú)立血液凈化機(jī)構(gòu)，提供便捷診療服務(wù)的同時(shí)，可減輕患者的交通、食宿等其他經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于影像診斷等服務(wù)，雖然需要患者在醫(yī)院和診斷中心之間奔走，但總體上仍能通過改善機(jī)構(gòu)布局、標(biāo)準(zhǔn)化流程管理等方法，提高患者對(duì)就醫(yī)過程的滿意度。獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)與不同級(jí)別、類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立起合作關(guān)系后，將實(shí)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果的互認(rèn)，減少患者在轉(zhuǎn)診過程中不必要的重復(fù)檢查，減輕其在健康、時(shí)間和經(jīng)濟(jì)方面的負(fù)擔(dān)。

第四，對(duì)第三方檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的影響

可以預(yù)見，今后4類業(yè)務(wù)的市場(chǎng)整體容量將會(huì)擴(kuò)大，認(rèn)清并跟從政策鼓勵(lì)的發(fā)展方向?qū)τ诘谌綑z驗(yàn)機(jī)構(gòu)至關(guān)重要。政策提出獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向連鎖化、集團(tuán)化方向發(fā)展，因此，地方性的小規(guī)模機(jī)構(gòu)必需思考出路，否則將面臨淘汰。在當(dāng)前一段時(shí)間內(nèi)，相關(guān)從業(yè)人員會(huì)有較大流動(dòng)，第三方機(jī)構(gòu)應(yīng)通過建立完善的人才培養(yǎng)和銜接體系，保持穩(wěn)定優(yōu)質(zhì)的服務(wù)質(zhì)量。此外，隨著行業(yè)體系認(rèn)證的逐步普及和推廣，第三方機(jī)構(gòu)應(yīng)努力獲得相應(yīng)認(rèn)證，提高在項(xiàng)目招投標(biāo)中的競(jìng)爭(zhēng)力。

業(yè)務(wù)剝離形式多樣

根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及醫(yī)院規(guī)模的差異，獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院相關(guān)科室的合作形式可分為整體外包、項(xiàng)目外包、科室托管等。

在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，政府可能會(huì)更多考慮投入不足的問題，采取以區(qū)域?yàn)閱挝坏恼w購(gòu)買外包服務(wù)。

對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可考慮以部分區(qū)域（例如鄰近的街道或區(qū)縣）為單位，由獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)所有檢驗(yàn)外包服務(wù)。目的是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，規(guī)范質(zhì)量體系，建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于區(qū)域中心醫(yī)院或二級(jí)醫(yī)院，可考慮部分特殊項(xiàng)目及病理項(xiàng)目的外包。目的是彌補(bǔ)公立醫(yī)院的技術(shù)薄弱環(huán)節(jié)，提升服務(wù)品質(zhì)。

對(duì)于三級(jí)醫(yī)院，其對(duì)檢驗(yàn)科等相關(guān)科室的技術(shù)要求較高，再結(jié)合當(dāng)前人滿為患的服務(wù)體量，只有技術(shù)先進(jìn)、規(guī)模較大、運(yùn)轉(zhuǎn)成熟的獨(dú)立第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能夠承接其現(xiàn)有的相關(guān)科室工作。因此在當(dāng)前一段時(shí)間內(nèi)，可以考慮將臨床需求量較少的個(gè)別項(xiàng)目外包，這也符合醫(yī)院的成本核算要求。

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離相關(guān)服務(wù)后損失的那部分收入，建議由獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)從集約化、規(guī)?；l(fā)展獲得的成本降低空間中拿出一部分，通過價(jià)格折扣的方式返給醫(yī)院，以均衡各方利益。

政府要挑起這些重?fù)?dān)

第一，注重觀念開發(fā)

雖然國(guó)家層面鼓勵(lì)和放開民營(yíng)資本設(shè)立相關(guān)機(jī)構(gòu)，但是各地政府的放開程度卻不一樣，審批和監(jiān)督政策的松緊也不相同。因此要重視地方政府相關(guān)負(fù)責(zé)人的觀念開發(fā)，進(jìn)一步促進(jìn)政策落地。

第二，堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”

4類業(yè)務(wù)的剝離必然會(huì)帶來醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的下降，而這減少的收入要依靠“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革來彌補(bǔ)，其中包括制定合理的薪酬制度、醫(yī)療服務(wù)和藥品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保付費(fèi)政策等。

第三，疏導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員

對(duì)于從公立醫(yī)院過渡到獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員而言，將面臨從“體制內(nèi)”到“體制外”的身份轉(zhuǎn)變。這部分醫(yī)務(wù)人員的思想建設(shè)和能力培養(yǎng)，對(duì)過渡期內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定發(fā)展至關(guān)重要。應(yīng)吸取2017年年初浙江省桐廬縣3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)科與第三方機(jī)構(gòu)，在人員思想準(zhǔn)備不充分的情況下合并導(dǎo)致罷工事件的教訓(xùn)。在推進(jìn)改革的過程中，要充分尊重和重視醫(yī)務(wù)人員的意愿，提前做好疏導(dǎo)和安置工作。

第四，合理布局引導(dǎo)

基于我國(guó)現(xiàn)有的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足且主要集中在大城市大醫(yī)院的現(xiàn)狀，在布局獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，要向中小城市、中西部城市的醫(yī)療資源緊缺地區(qū)傾斜。為鼓勵(lì)獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)向連鎖化、集團(tuán)化方向發(fā)展，各地衛(wèi)生計(jì)生行政部門在審批過程中，對(duì)已形成規(guī)模的機(jī)構(gòu)可優(yōu)先設(shè)置審批。

第五，提高監(jiān)管人員的專業(yè)水平

對(duì)獨(dú)立設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，國(guó)際上存在一些通用的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（如獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為ISO15189）以及專業(yè)協(xié)會(huì)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（如美國(guó)病理學(xué)家CAP認(rèn)證），這些認(rèn)證可以規(guī)范服務(wù)、提高同質(zhì)化水平。但是，這些國(guó)際認(rèn)證往往不是行業(yè)準(zhǔn)入的必須要求，相關(guān)行政部門在審批時(shí)可以優(yōu)先考慮具有這些認(rèn)證的機(jī)構(gòu)提出的申請(qǐng)。相應(yīng)地要求審批人員全面知曉這些國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其專業(yè)水平提出更高要求。

獨(dú)立設(shè)置的第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)專業(yè)化分工的產(chǎn)物，運(yùn)轉(zhuǎn)良好可以降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，減少重復(fù)檢查，助力分級(jí)診療制度。我國(guó)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)等市場(chǎng)的第三方參與度還很低，相較于一些發(fā)達(dá)國(guó)家的水平還有很大的發(fā)展空間。同時(shí)，如何確保此4類獨(dú)立設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)質(zhì)量與安全仍然是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。