孫會(huì)艷

（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰024000）

創(chuàng)傷性膈疝醫(yī)療損害鑒定1例

孫會(huì)艷

（赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰024000）

法醫(yī)學(xué)；疝，橫膈，創(chuàng)傷性；醫(yī)療損害

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

趙某，男，59歲。2013年8月26日因“交通事故受傷”入某區(qū)醫(yī)院治療，1年余后因“胸悶、憋氣伴咳嗽20余天”就診某附屬醫(yī)院，診斷為右側(cè)膈疝。趙某認(rèn)為2013年某區(qū)醫(yī)院誤診“右側(cè)膈疝”，是導(dǎo)致其再次入院的根本原因，遂訴至法院，要求就某區(qū)醫(yī)院對(duì)趙某的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

（1）某區(qū)醫(yī)院病史摘要

2013年8月26日主訴：交通事故致胸部疼痛。既往史無(wú)特殊記載。查體：意識(shí)模糊狀態(tài)，煩躁，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音清。胸部X線片示右肺挫裂傷，右胸腔積液，不除外縱膈疝。胸部CT平掃示右肺挫裂傷，右胸多發(fā)肋骨骨折，右肩胛骨骨折，右血胸，右腋窩及左鎖骨下區(qū)血腫。超聲檢查提示右胸腔積液。

病程記錄：8月31日復(fù)查胸部CT片示胸腔積液較上次略增多，膈肌有所抬高，請(qǐng)示主任，建議可行胸腔內(nèi)調(diào)整引流管，必要時(shí)重新放置引流管于右側(cè)第3肋間處，鼓勵(lì)吹氣球以利肺復(fù)張。9月4日拔除右胸腔閉式引流管。9月6日聞及右肺呼吸音弱，行胸部CT檢查見(jiàn)右肺膨脹不全，右胸腔積液，膈肌似較高，余暫無(wú)特殊處理，繼續(xù)目前治療。9月7日行腹部增強(qiáng)CT觀察膈肌有無(wú)損傷。余無(wú)特殊處理。9月10日上腹部CT未見(jiàn)異常，繼續(xù)目前治療。11月25日自動(dòng)出院。出院診斷為急性閉合性顱腦損傷、失血性休克、腦室內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下隙出血、右胸外傷、右胸多發(fā)肋骨骨折、右肺挫裂傷、右血胸、結(jié)腸腺瘤等。

（2）某附屬醫(yī)院病史摘要

2015年5月5日，某附屬醫(yī)院行胸腔鏡輔助下右側(cè)膈疝修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)記錄記載右膈肌中心腱內(nèi)側(cè)緣處裂傷，呈弧形，長(zhǎng)約18 cm，邊緣已形成瘢痕；肝左葉與右肺中葉內(nèi)側(cè)段緊密粘連。出院診斷為右側(cè)膈疝（創(chuàng)傷性）。

（3）影像學(xué)報(bào)告摘錄

某區(qū)醫(yī)院2013年8月26日胸部CT平掃報(bào)告中無(wú)膈肌相關(guān)描述；8月27日、8月31日、9月3日、9月6日胸部CT平掃報(bào)告記載“右側(cè)膈肌明顯升高，膈肌增厚”；9月7日胸部CT平掃報(bào)告記載“右側(cè)膈肌增厚、膨升，考慮先天發(fā)育異常，先天性膈疝”。

1.3 法醫(yī)學(xué)閱片所見(jiàn)

某區(qū)醫(yī)院2013年8月26日胸部CT平掃片示：膈肌連續(xù)性中斷，右側(cè)胸腔內(nèi)可見(jiàn)肝及消化道疝入，可見(jiàn)氣液平面，膈疝。

某區(qū)醫(yī)院2013年8月27日、8月31日、9月3日、9月6日、9月7日胸部CT平掃片，某附屬醫(yī)院2015年4月23日胸部CT平掃片示：右側(cè)胸腔內(nèi)可見(jiàn)肝、網(wǎng)膜、胃腸等器官疝入，創(chuàng)傷性膈疝。

1.4 鑒定意見(jiàn)

某區(qū)醫(yī)院在對(duì)趙某創(chuàng)傷性膈疝的診斷和治療過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與其膈疝的延誤診治之間存在直接因果關(guān)系（醫(yī)療過(guò)錯(cuò)系主要因素）。

2 討 論

2.1 膈疝的常見(jiàn)原因及臨床表現(xiàn)

引起膈疝的原因包括交通事故、墜落、擠壓傷及爆震傷等。膈疝主要表現(xiàn)為胸部劇烈疼痛、呼吸困難等，也可有發(fā)紺、低氧血癥，患側(cè)呼吸音降低或消失，胸部可聞及腸鳴音。上腹部疼痛、壓痛、腹肌緊張。

2.2 創(chuàng)傷性膈疝和先天性膈肌異常的表現(xiàn)與鑒別

創(chuàng)傷性膈疝是胸部和腹部外傷導(dǎo)致膈肌破裂，腹腔內(nèi)器官經(jīng)膈肌裂口突入胸腔形成[1]。先天性膈肌異常包括先天性膈疝和先天性膈肌膨出，其中先天性膈疝多發(fā)生在嬰幼兒，其發(fā)病率較低，約為1/3 000[2]；與膈疝不同之處為先天性膈肌膨出的膈肌是完整的。臨床上可以從發(fā)病機(jī)理、外傷史、癥狀和體征出現(xiàn)時(shí)間、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、并發(fā)癥等方面進(jìn)行鑒別診斷[3-5]（表1）。

表1 創(chuàng)傷性膈疝與先天性膈肌異常的鑒別診斷

本案例被鑒定人既往無(wú)先天性膈肌異常記錄，外傷前無(wú)相關(guān)癥狀和體征，存在明確胸腹部外傷史，外傷后出現(xiàn)胸部疼痛、呼吸困難等癥狀，合并肋骨骨折，顱腦多發(fā)性、復(fù)合性損傷，CT診斷創(chuàng)傷性膈疝；并且手術(shù)記錄證實(shí)“右膈肌中心腱內(nèi)側(cè)緣處裂傷”“邊緣已形成瘢痕”，不符合先天性膈疝的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及形成機(jī)理。因此，被鑒定人創(chuàng)傷性膈疝診斷成立。

2.3 醫(yī)療損害鑒定

本案例中，趙某因交通事故后病情危重入住某區(qū)醫(yī)院治療，某區(qū)醫(yī)院在及時(shí)搶救趙某生命過(guò)程中發(fā)現(xiàn)趙某膈肌異常后，進(jìn)行了多次CT復(fù)查，結(jié)合當(dāng)時(shí)臨床表現(xiàn)，考慮先天發(fā)育異常、先天性膈疝，盡到了一定的注意義務(wù)。但對(duì)趙某膈肌損傷違反了高度注意義務(wù)，未能及時(shí)明確創(chuàng)傷性膈疝的診斷，亦未就膈疝進(jìn)行告知和治療，出院醫(yī)囑雖告知門(mén)診隨訪，但未明確具體隨訪內(nèi)容，造成創(chuàng)傷性膈疝延誤診斷和治療的不良后果。故某區(qū)醫(yī)院對(duì)趙某診療行為存在對(duì)創(chuàng)傷性膈疝的誤診過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與其膈疝的延誤診治之間存在直接因果關(guān)系。

臨床實(shí)踐中，膈疝存在一定的誤診率[6]，且創(chuàng)傷性膈疝與先天性膈肌異常的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)征象等極為相似，兩者容易混淆，評(píng)定中要結(jié)合患者傷前病史、損傷部位、癥狀體征出現(xiàn)時(shí)間與損傷之間的關(guān)系、手術(shù)發(fā)現(xiàn)等進(jìn)行鑒別。本例中，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)其存在膈疝，但是否與外傷之間有關(guān)，尚無(wú)法明確定性。根據(jù)手術(shù)記錄所載“邊緣已形成瘢痕”，而先天性膈疝不會(huì)有瘢痕形成，所以此膈疝符合外傷所致。此外，評(píng)定中還應(yīng)該注意到診治醫(yī)院的診療水平是否具備此類疾病的診斷和治療條件，方可對(duì)醫(yī)療損害的參與程度進(jìn)行更準(zhǔn)確的評(píng)定。

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DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.04.022

1004-5619（2017）04-0424-02

2016-07-06）

（本文編輯：王亞輝）

內(nèi)蒙古自治區(qū)高等學(xué)?？茖W(xué)研究資助項(xiàng)目（NJZY16249）

孫會(huì)艷（1981—），女，博士，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)學(xué)教學(xué)及研究；E-mail：shy1980_1981@163.com