孟 航，杜 猛，馬開軍，沈憶文，薛愛民，謝建輝

（1.復旦大學法醫(yī)學系，上海200032；2.上海市公安局物證鑒定中心 上海市現(xiàn)場物證重點實驗室，上海200083；3.上海市公安局嘉定分局，上海201880）

重特大液氨泄漏死亡事故的法醫(yī)學分析

孟 航1，2，杜 猛3，馬開軍2，沈憶文1，薛愛民1，謝建輝1

（1.復旦大學法醫(yī)學系，上海200032；2.上海市公安局物證鑒定中心 上海市現(xiàn)場物證重點實驗室，上海200083；3.上海市公安局嘉定分局，上海201880）

法醫(yī)病理學；化學危險品泄漏；死亡；燒傷，化學；氨

氨（ammonia，NH3），是常溫常壓下具有特殊刺激性臭味的氣體，易溶于水。液氨被用作冷凍劑，是制取各種含氮產(chǎn)品的主要原料。吸入氣態(tài)氨1 750～4 000mg/m3可危及生命，3 000～7 000 mg/m3可致死[1]。由于氨是一種易揮發(fā)、帶有刺激氣味的氣體，并且毒性相對不大，對人體僅有一過性的眼和上呼吸道刺激癥狀，一般人很容易覺察到并及時閃避，很少發(fā)生死亡案（事）件。本案液氨泄漏導致16人死亡，極為罕見。通過本次事故的法醫(yī)學檢驗，筆者團隊積累了一些相關經(jīng)驗，供法醫(yī)同行們在實際工作中參考。

1 事故情況

2013年8月31日，上海市寶山區(qū)某單位的冷庫內發(fā)生液氨泄漏事故，導致16人死亡。該16名死者均系該廠青年員工，事故發(fā)生時均在從事生產(chǎn)維護工作。

2 人員傷亡情況及分析

2.1 一般情況

事故發(fā)生當日即進行尸表檢驗。此次重特大液氨泄漏事故涉及的16人中，15名死者體表接觸液氨并呼吸道吸入大量氣態(tài)氨后當場死亡，1名員工在送醫(yī)救治2周后死亡。16名死者的年齡分布在20～50歲，均為平素身體健康的勞動者，其中男性3人、女性13人。

2.2 尸表特征性征象

16名死亡人員當中，主要特征性損傷表現(xiàn)為皮膚化學性灼傷，見于顏面部、雙手等暴露于空氣的部位（占100%）。其他尸表特征性征象還有體表刺激性氣味（占100%）、球瞼結膜充血（占87.5%）、褐色或暗紅色尸斑（占100%）、口鼻腔內“蕈樣泡沫”（占46.7%）。

2.3 死亡原因

此次事故所造成的死亡人員當中，15名當場死亡的死者其死亡原因符合重度氨接觸性損傷；1名經(jīng)醫(yī)院救治無效的死者其直接死亡原因為呼吸衰竭，根本死亡原因亦是重度氨接觸性損傷合并氨中毒。

3 重特大液氨泄漏死亡事故的法醫(yī)學鑒定

3.1 氨損傷機理[1]

氨主要作用于呼吸系統(tǒng)，對黏膜有刺激和腐蝕作用。低濃度時可使眼結膜、鼻咽部、呼吸道黏膜充血、水腫等。高濃度氨損傷肺泡壁毛細血管，使其擴張和滲透性增強，破壞肺泡表面活性物質，肺間質和肺泡產(chǎn)生大量滲出物，形成肺水腫、出血和支氣管肺炎。同時支氣管、毛細血管亦充血、水腫、痙攣。氨的水溶性強，分子量小，擴散速度快，能迅速滲透到組織內，使組織蛋白變性，脂肪組織皂化，細胞結構破壞，造成組織壞死，并使病變向深部發(fā)展。氨損傷肺泡可致急性成人呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。氨對神經(jīng)系統(tǒng)的作用在中毒開始為興奮，隨后為驚厥，繼而嗜睡以致昏迷；亦可通過三叉神經(jīng)末梢的反射作用，引起心搏和呼吸停止。

3.2 當場死亡者尸表特征性征象

此次重特大液氨泄漏事故當場死亡的15名死者全身體表均檢見不同程度的廣泛性皮膚灼傷、表皮脫落（圖1）?？紤]到案發(fā)時正值盛夏，死者所穿衣著均較少、較?。üと朔雷o觀念淡漠，一般均不穿橡膠防護服），故為體表直接接觸液氨所致。

面部化學性灼傷所致的表皮剝脫，比常見火焰灼傷真皮層充血更加明顯，而且顏色均一，可與高溫灼傷區(qū)別。脫落表皮則相對較完整，邊緣無炭化痕跡，這也反映出化學性灼傷的顯著特征（圖2）。

15名死者部分出現(xiàn)了類似生前溺水死亡的“蕈樣泡沫”征象，其產(chǎn)生機理與生前溺水死亡相似（均是劇烈咳嗽引起氣管、支氣管頻繁地收縮擠壓呼吸道中的液體而形成）。但兩者也有區(qū)別，生前溺水死亡產(chǎn)生的“蕈樣泡沫”量多、白而細膩，較稀，流動性強。氨中毒所產(chǎn)生的“蕈樣泡沫”量少，粉紅色，較黏稠，流動性較差（圖3）。

圖1 全身體表廣泛性皮膚灼傷（3號尸體）；

圖2 面部化學性灼傷（15號尸體）；

圖3 口部“蕈形泡沫”（14號尸體）

3.3 經(jīng)醫(yī)院救治后死亡者的法醫(yī)學分析

據(jù)救治醫(yī)院病史材料記載，死者為女性，接觸泄漏液氨后突發(fā)意識不清，伴明顯胸悶氣促、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰、惡心及嘔吐等癥狀，并出現(xiàn)雙眼周圍皮膚散在紅腫，眼瞼水腫，結膜充血、水腫，雙肺呼吸音粗，雙下側肺細濕啰音，叩診濁音等體征，上述表現(xiàn)符合因重度氨中毒所致的一般臨床征象。此外，死者傷后在診治醫(yī)院行纖維支氣管鏡取痂膜組織送病理檢查結果為纖維膜樣壞死，伴有大量炎癥細胞滲出，并行痰、肺泡灌洗液培養(yǎng)顯示為金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌，隨后雙肺彌漫性滲出不斷加劇，呼吸功能逐漸減退，最終自主呼吸消失，出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，進而導致死亡，故符合生前原發(fā)性接觸氨致嚴重吸入性損傷、繼發(fā)感染等造成呼吸系統(tǒng)衰竭而死亡。

3.4 檢案中應注意的問題

（1）氨接觸性損傷及氨中毒大多數(shù)為責任事故，通常因多種因素無法對遇難者尸體進行解剖，本次尸體檢驗亦僅限于尸表，而無法進行尸體解剖及進一步的病理檢驗，故較為遺憾。由于氨揮發(fā)迅速，一般法醫(yī)毒物化學實驗室無法采用有效的方法檢測出血中氨成分（必要時可提取衣物及時送理化檢驗）。因此，對于此類案件一定要注意尸表特征性征象，并及時進行證據(jù)固定。（2）檢案時注意個人防護，氨吸附性及刺激性極強。本次事故正值盛夏，現(xiàn)場勘驗人員著短袖勘查服，尸體檢驗后，檢驗人員均出現(xiàn)不同程度的頭暈及呼吸道刺激癥狀，部分人員面部及前臂亦發(fā)生輕度表皮脫落。以后如遇此類案件，現(xiàn)場勘驗及尸體檢驗時應做好個人防護，配備專業(yè)防毒面具及防護服。（3）本案唯一經(jīng)救治的死者雖經(jīng)國內一流醫(yī)院燒傷等科室多位專家全力救治，最終仍因呼吸功能衰竭而死亡，說明高濃度氣態(tài)氨對人體尤其是呼吸系統(tǒng)傷害嚴重，所致雙肺彌漫性滲出性壞死很難控制，該損害進而造成肺順應性降低、肺不張、肺實變。另外，診治過程中，由于中毒者機體抵抗力弱、使用呼吸機等因素，極容易繼發(fā)感染，加劇呼吸功能障礙。本案中，傷者入院后繼發(fā)肺炎，血培養(yǎng)檢出鮑曼不動桿菌，屬典型的醫(yī)源性感染菌。因此，在分析死亡原因時，要注意發(fā)現(xiàn)并合理評判繼發(fā)性感染的因素。

[1]劉良.法醫(yī)毒理學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：52-53.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.04.016

1004-5619（2017）04-0404-02

2015-12-18）

（本文編輯：鄒冬華）

孟航（1982—），男，博士研究生，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)病理學、法醫(yī)臨床學及法醫(yī)人類學方面的鑒定研究；E-mail：kgmh@sina.com

謝建輝，男，副教授，博士研究生導師，主要從事法醫(yī)遺傳學、法醫(yī)病理學等方面的研究；E-mail：jhxie@fudan.edu.cn