檀思蕾，陳捷敏，俞曉英，汪茂文，卓佩佩，3，周 姝，夏文濤

（1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)系，江蘇 蘇州215006；2.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海200063；3.溫州醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)系，浙江 溫州325035）

眼球突出度測量方法的比較及其法醫(yī)學(xué)意義

檀思蕾1，2，陳捷敏2，俞曉英2，汪茂文2，卓佩佩2，3，周 姝2，夏文濤2

（1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)系，江蘇 蘇州215006；2.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海200063；3.溫州醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)系，浙江 溫州325035）

目的 比較Hertel突眼度計(jì)及CT測量兩種眼球突出度測量方法的差異，探討其法醫(yī)學(xué)應(yīng)用價值。方法 選取56例眼部無損傷及疾病的正常人作為正常組，在確定規(guī)范的CT影像工作站上測量眼球突出度絕對值，并比較雙眼眼球突出度有無差異。選取47例單側(cè)眼眶骨折的傷者，根據(jù)兩眼有無眼眶骨折，將其分為傷眼組及健眼組，分析Hertel突眼度計(jì)及CT測量兩種方法測得同一眼眼球突出度絕對值的差異以及同一受檢者雙眼眼球突出度相對差值的差異。 結(jié)果CT法測量正常人雙眼間眼球突出度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。健眼組CT法測得眼球突出度絕對值為（16.66±5.41）mm，Hertel突眼度計(jì)測得眼球突出度絕對值為（16.16±4.45）mm，兩組測量結(jié)果之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。傷眼組應(yīng)用兩種方法測量的眼球突出度絕對值之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩種測量方法測得的眼球突出度相對差值在傷眼和健眼組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論CT法與突眼度計(jì)法具有較好的一致性，可以運(yùn)用于法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐。

法醫(yī)學(xué)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；Hertel突眼度計(jì)；眼球突出度

眼是人體最重要的感覺器官之一，組織結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜而又脆弱，因而是人體常見的損傷部位。眼損傷往往伴有眼球形態(tài)改變，眼球突出度改變就是其中之一。臨床上，眼球突出度改變程度是醫(yī)生決定是否需實(shí)施眶壁整復(fù)手術(shù)的重要依據(jù)，醫(yī)師通常據(jù)此并結(jié)合患者容貌受影響程度及其要求確定治療方案。在法醫(yī)臨床實(shí)踐過程中，眼球突出度的測量同樣是眼外傷鑒定中常見的檢驗(yàn)項(xiàng)目。目前，法醫(yī)鑒定中測量眼球突出度常用的方法為目測法、Hertel突眼度計(jì)測量法（以下稱為突眼度計(jì)測量法），前者只能大致估計(jì)，后者是較常用的方法。有文獻(xiàn)[1，2]表明，應(yīng)用CT掃描圖像也可作為眼球突出度測量的方法。鑒于國內(nèi)外均有對正常人眼球位置進(jìn)行CT測量并分析的研究[1，3]，本研究采用CT測量法比較國人眼球突出度絕對值，同時對于單側(cè)眼眶骨折傷者，比較采用CT測量法與突眼度計(jì)測量法所獲測量結(jié)果之間差異性，并探討其法醫(yī)學(xué)應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

正常組：選取2016年1月至12月上海大華醫(yī)院行顱腦CT掃描眼部無異常發(fā)現(xiàn)且臨床診斷無甲亢的志愿者共56例（112只眼）。

實(shí)驗(yàn)組：選取2014—2016年在本所行顱腦CT掃描，同時經(jīng)資深眼外傷法醫(yī)學(xué)鑒定人采用YZ9 Hertel突眼度計(jì)（蘇州六六公司）測量雙側(cè)突眼度的一側(cè)眼眶骨折且無甲亢者共47例（94只眼）。年齡21～71歲，平均43.36歲。其中男性42人，女性5人。根據(jù)有無眶壁骨折，實(shí)驗(yàn)組分為傷眼組（有眼眶骨折）及健眼組（無眼眶骨折）。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

利用Hertel突眼度計(jì)測量實(shí)驗(yàn)組左右眼球突出度絕對值，并計(jì)算相對差值。利用CT測量法測量實(shí)驗(yàn)組與正常組左右眼突出度絕對值，并計(jì)算相對差值。相對差值為左右眼絕對值相減所得的絕對值。

1.3 實(shí)驗(yàn)技術(shù)控制

Hertel突眼度計(jì)測量法：將Hertel突眼度計(jì)平放在兩眼前，調(diào)整其兩側(cè)足板距離，使其尖端的小凹固定在兩顳側(cè)眶緣最低處。囑受檢者向前方直視。觀察鏡面內(nèi)兩條紅線，使之重疊。觀察并記錄突出計(jì)兩側(cè)反射鏡里角膜頂點(diǎn)位置的毫米（mm）數(shù)，即為突眼度計(jì)測量法所得眼球突出度絕對值。所有被鑒定人均經(jīng)過2位以上資深眼外傷法醫(yī)學(xué)鑒定人運(yùn)用相同Hertel突眼度計(jì)進(jìn)行測量。

CT測量法：應(yīng)用德國Siemens公司40排SOMATOM Definition AS多層螺旋CT機(jī)，管電壓120 kV，管電流240～500 mA，螺距0.9∶1；受檢者取仰臥位，放松、閉眼，以2 mm層厚進(jìn)行顱腦連續(xù)掃描。以0.6 mm薄層圖像重建。選取眼眶軸位圖像。納入測量的圖像標(biāo)準(zhǔn)為：晶狀體中心（晶狀體橫軸與縱軸的中點(diǎn)）、視神經(jīng)眶內(nèi)段全程顯示于同一水平面，雙側(cè)眼球位置對稱，眶外緣處于最低點(diǎn)。以此測量標(biāo)準(zhǔn)的圖像作為測量平面，在骨窗中選擇眼眶外側(cè)壁顴骨眶突水平位觀測最遠(yuǎn)點(diǎn)做連線，在軟組織窗中水平位觀測眼環(huán)弧度最遠(yuǎn)點(diǎn)，通過晶狀體中心做連線的垂直線，測量該垂直線長度即為CT測量法所得眼球突出度絕對值，每一徑線連續(xù)測3次，取平均值（圖1）。

圖1 CT測量法圖示

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對實(shí)驗(yàn)組中健眼組、傷眼組兩種測量方法所得的絕對值和相對差值分別進(jìn)行配對t檢驗(yàn)；對正常組的雙眼絕對值進(jìn)行t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 正常組兩眼眼球突出度數(shù)值的比較

CT測量法測得本組資料正常人左眼眼球突出度絕對值為（15.04±2.16）mm，右眼眼球突出度絕對值為（14.92±1.94）mm。兩眼絕對值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 實(shí)驗(yàn)組眼球突出度絕對值的比較

健眼組：全部47只眼突眼度計(jì)測量法測得眼球突出度絕對值為（16.16±4.45）mm，CT測量法測得眼球突出度絕對值為（16.66±5.41）mm，兩組數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布。配對t檢驗(yàn)顯示，兩種測量方法所測得眼球突出度絕對值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

傷眼組：全部47只眼突眼度計(jì)測量法測得眼球突出度絕對值為（14.83±4.88）mm，CT測量法測得眼球突出度絕對值為（15.46±5.33）mm，兩組數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布。配對t檢驗(yàn)顯示，兩種測量方法所測得眼球突出度絕對值之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 正常組及實(shí)驗(yàn)組眼球突出度相對差值比較

正常組：56例經(jīng)CT測量法測得本組資料正常人眼球突出度相對差值為（0.71±1.12）mm。

實(shí)驗(yàn)組：47例經(jīng)突眼度計(jì)測量法測得眼球突出度相對差值為（1.33±1.12）mm，CT測量法測得眼球突出度相對差值為（1.21±0.96）mm；兩種測量方法所測得眼球突出度相對差值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.737，P>0.05）。

3 討 論

眼球突出度是指眶外緣連線至角膜頂點(diǎn)的垂直距離，多種原因可導(dǎo)致該數(shù)值增大或者減小。在法醫(yī)學(xué)鑒定中最為常見的是由于外力作用于眶部造成眼球內(nèi)陷及眼球運(yùn)動障礙，表現(xiàn)為眼球突出度減小。其發(fā)生主要機(jī)制為：（1）眶底和眶內(nèi)側(cè)壁骨折時裂開外移，骨性眶腔容積擴(kuò)大；（2）骨壁破裂缺損，眶內(nèi)軟組織疝入上頜竇和篩竇竇腔內(nèi)，眶內(nèi)軟組織容量減少；（3）眼外肌、肌鞘和軟組織瘢痕形成或瘢痕攣縮[4]。根據(jù)最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部發(fā)布并自2014年1月1日起實(shí)施的《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》以及自2017年1月1日起實(shí)施的《人體損傷致殘程度分級》，眼球內(nèi)陷達(dá)2 mm或5 mm分屬不同的損傷程度（輕傷一級和重傷二級）與致殘程度等級（九級和十級傷殘），所以對眼眶骨折后遺眼球內(nèi)陷進(jìn)行眼球突出度的測量顯得尤為重要。

無論是臨床上還是法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中，Hertel突眼度計(jì)因其簡便、經(jīng)濟(jì)、快速的特點(diǎn)，是測量眼球突出度最廣泛的檢查設(shè)備。MOURITS等[5]研究證明，Hertel突眼度計(jì)測量結(jié)果具有較高的可信度，但是有些學(xué)者研究[6]認(rèn)為，運(yùn)用Hertel突眼度計(jì)進(jìn)行測量時，由于橫向眼眶邊緣并非完全對稱、軟組織壓陷程度不同、檢查者視覺誤差與經(jīng)驗(yàn)以及尚無相關(guān)統(tǒng)一應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)與操作細(xì)則規(guī)定而影響測量結(jié)果，表現(xiàn)為不同檢查者的讀數(shù)可有明顯差別。MUSCH等[7]研究發(fā)現(xiàn)，超過25%的經(jīng)驗(yàn)豐富的觀察者使用Hertel突眼計(jì)觀測的讀數(shù)比缺乏經(jīng)驗(yàn)的觀察者讀數(shù)大1 mm。

有研究[2，8]表明，Hertel突眼度計(jì)與CT測量結(jié)果之間存在較好的一致性。目前，CT在測量人體結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)上精確度高、重復(fù)性好的特點(diǎn)已得到較多業(yè)界人士認(rèn)可，故可作為臨床上突眼度計(jì)測量法的補(bǔ)充檢查，以進(jìn)一步提高對異常眼球突出度判斷的準(zhǔn)確性[9]。張明等[1]采用CT測量正常國人的眼球突出度，發(fā)現(xiàn)左、右眼間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)，CT法測量所獲得的正常人左右眼眼球突出度絕對值亦無差異，與實(shí)際情況（理論上正常人左右眼眼球突出度應(yīng)無差異）吻合，證明CT法在一定程度上，可以作為判斷檢查的基本方法。此外，本研究結(jié)果基本符合目前廣泛認(rèn)為的使用Hertel突眼度計(jì)測得我國成年人眼球突出度絕對值范圍[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，對于一側(cè)眼眶骨折致病理性眼球突出度改變，健眼組突眼度計(jì)測量與CT測量所測得的絕對值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而傷眼組兩種測量方法所得的絕對值略有差異性，而眼球突出度相對差值在兩種測量方法之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在對比兩眼相對差值時，CT法也可完成測量要求。在實(shí)際鑒定中，眼球突出度的絕對值測量易受到較多因素影響，如眶周軟組織、測量體位變化、頭顱活動等。相對差值計(jì)算時利用兩側(cè)眼球突眼度絕對值相減的方法可以排除上述因素引起絕對值差異的影響。相對于利用眼球突出度絕對值，兩眼差值的測量更可靠。所以，在法醫(yī)鑒定過程中，當(dāng)用兩種方法測得眼球突出度絕對值存在一定差異時，應(yīng)更加注重相對差值的比較。

在實(shí)際操作過程中，CT測量法受一定因素影響，從而導(dǎo)致眼球突出度絕對值測量結(jié)果存在誤差。所以，確定固定測量平面、窗寬、窗位以及三次測量取平均值在CT測量法的運(yùn)用中就顯得十分重要。筆者認(rèn)為，運(yùn)用CT測量法需注意以下幾點(diǎn)：（1）掃描應(yīng)以層厚2 mm、薄層圖像重建小于1 mm為宜，建議采取OZGEN等[11]推薦的窗寬250 Hu、窗位50 Hu，將薄層圖像導(dǎo)入圖像工作站，利用自帶測量工具進(jìn)行測量；（2）測量平面建議采用文獻(xiàn)[3]報(bào)道的方法，即晶狀體中心與視神經(jīng)眶內(nèi)段全層于同一層面，同時在這一層面下旋轉(zhuǎn)眼球成像，使得眶外緣處于最低點(diǎn)（圖1）；（3）測量頂點(diǎn)選擇角膜后（內(nèi)）表面為宜，因角膜的外表面在CT圖像上難以和閉合眼瞼之間進(jìn)行區(qū)分，而角膜的后（內(nèi)）表面始終是清晰可見的。同時要注意若選擇后（內(nèi)）表面進(jìn)行測量結(jié)果比較時，要考慮角膜厚度（0.05 mm）。

總之，CT測量法能直觀觀察眼眶骨折并同時進(jìn)行眼球突出度測量，能彌補(bǔ)單用Hertel突眼度計(jì)測量引起的誤差，并且能夠觀察到眼球突出度細(xì)微的改變。同時，CT測量法對于訴訟案件的認(rèn)定證據(jù)及固定證據(jù)具有無可替代的價值。本研究發(fā)現(xiàn)，兩種測量方法具有較好的一致性，可以相互印證、相互支持。在處理眼眶骨折伴眼球內(nèi)陷相關(guān)的鑒定案件中，建議結(jié)合采用兩種測量方法，進(jìn)行綜合判定、綜合分析。

[1]張明，魚博浪，王澤忠，等.正常國人眼球突出度的CT測量及臨床意義[J].西安醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，20（3）：367-369.

[2]SEGNI M，BARTLEY G B，GARRITY J A，et al. Comparability of proptosis measurements by different techniques[J].Am J Ophthalmol，2002，133（6）：813-818.

[3]QUANT J R，EVANS R M，KREEL L.The relationship between clinical measurementand measurement from computed tomography for ocular and head dimensions[J].Clin Exp Optom，1991，74（5）：160-167.

[4]范先群，張滌生，韋敏，等.眼眶骨折眼球內(nèi)陷的動物模型建立及發(fā)生機(jī)制研究[J].眼科研究，2000，18（3）：201-203.

[5]MOURITS M P，LOMBARDO S H，VAN DER SLUIJS F A，et al.Reliability of exophthalmos measurement and the exophthalmometry value distribution in a healthy Dutch population and in Graves’patients. An exploratory study[J].Orbit，2004，23（3）：161-168.

[6]DAVANGER M.Principles and sources of error in exophthalmometry.A new exophthalmometer[J].Acta Ophthalmol（Copenh），1970，48（4）：625-633.

[7]MUSCH D C，F(xiàn)RUEH B R，LANDIS J R.The reliability of Hertel exophthalmometry.Observer variation between physician and lay readers[J].Ophthalmology，1985，92（9）：1177-1180.

[8]HALLIN E S，F(xiàn)ELDON S E.Graves’ophthalmopathy：Ⅱ.Correlation of clinical signs with measures derived from computed tomography[J].Br J Ophthalmol，1988，72（9）：678-682.

[9]魏楠，孫豐源，趙紅.眼球突出度的CT測量及其臨床意義[J].中國實(shí)用眼科雜志，2006，24（3）：320-322.

[10]趙堪興，楊培增.眼科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：49.

[11]OZGEN A，ARIYUREK M.Normative measurements of orbital structures using CT[J].AJR Am J Roentgenol，1998，170（4）：1093-1096.

Comparison of Measurement Methods of Exophthalmos and Its Forensic Significance

TAN Si-lei1,2,CHEN Jie-min2,YU Xiao-ying2,WANG Mao-wen2,ZHUO Pei-pei2,3,ZHOU Shu2,XIA Wen-tao2
（1.Department of Forensic Medicine,Medical College of Soochow University,Suzhou 215006,China;2.Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine,Shanghai Forensic Service Platform,Institute of Forensic Science, Ministry of Justice,PRC,Shanghai 200063,China;3.School of Basic Medical Sciences,Wenzhou Medical University,Wenzhou 325035,China）

Objective To compare the differences between Hertel exophthalmometry and CT on exophthalmos measurement,and explore its practical application value in forensic medicine.Methods Fifty-six normal individuals without eye injuries or diseases were selected as the control group.The absolute values of exophthalmos were measured in the standardized CT image workstation.The difference of binocular exophthalmos was compared in normal group.Forty-seven cases with unilateral orbital fracture were divided into injured eye group and normal eye group according to the presence of binocular orbital fractures.The differences of the absolute values of eophthalmos from the same eye and the relative values of eophthalmos between two eyes for same person measured by Hertel exophthalmometry and CT were analyzed. Results There was no statistical difference of exophthalmos between the normal eyes measured by CT method.In the normal eye group,the absolute value of exophthalmos measured by CT method was（16.66±5.41）mm,which was（16.16±4.45）mm when measured by the Hertel exophthalmometry method. There was no statistical difference between two groups（P＞0.05）.In the injured eye group,there was statistical difference between the absolute values of exophthalmos measured by two measurement methods（P＜0.05）.There was no statistical difference of the relative values of exophthalmos between the injured eyes and the normal eyes by two measurement methods（P＞0.05）.Conclusion CT method has a good consistency with Hertel exophthalmometry,which can be applied into the practice of medicolegal expertise.

forensic science;tomography,X-ray computed;Hertel exophthalmometry;exophthalmos

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.04.004

1004-5619（2017）04-0353-04

2016-09-23）

（本文編輯：高 東）

“十三五”國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃資助項(xiàng)目（2016YFC08 00701）；上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室資助項(xiàng)目（17DZ2273200）；上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺資助項(xiàng)目（16DZ2290900）；應(yīng)用視覺信息加工ERPs客觀評價視覺功能的研發(fā)與設(shè)備開發(fā)資助項(xiàng)目（2015AA020503-1）

檀思蕾（1993—），女，碩士研究生，主要從事法醫(yī)臨床研究；E-mail：TSLmail123456@163.com

夏文濤，男，研究員，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究與鑒定；E-mail：xiawentao629@163.com