沈靜華++張紅霞++胡智明

摘要：三甲醫(yī)院要改變傳統(tǒng)的以收支結(jié)余為主的績效考核模式，在醫(yī)療價值和社會價值的評估與取得成效的基礎上，建立綜合勞務價值、知識價值、社會價值等KPI指標，結(jié)合RBRVS、DRGs、臨床路徑等考核方法的醫(yī)院績效模式，以符合公立醫(yī)院改革和醫(yī)務人員薪酬結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)務人員積極性，構(gòu)建醫(yī)院發(fā)展的良性生態(tài)系統(tǒng)。

關鍵詞：價值 三甲醫(yī)院 績效模式

從經(jīng)濟學角度論述的價值通常泛指產(chǎn)出的有用性，能用服務或等值貨幣來衡量和表現(xiàn)的，是交換價值的表現(xiàn)。醫(yī)學價值，從醫(yī)院的公益性和職責論述通常泛指醫(yī)患雙方對期望的生命價值與治療費用相結(jié)合的建立在循證醫(yī)學最佳證據(jù)基礎上的實踐醫(yī)學。隨著醫(yī)改的進一步深化，公立醫(yī)院的薪酬制度改革試點已經(jīng)啟動，人社部再次提出以知識價值為導向，加快建立符合醫(yī)療行業(yè)的特點的人事薪酬制度，以充分調(diào)動醫(yī)務人員的積極性。

一、醫(yī)院傳統(tǒng)績效模式的改革

（一）醫(yī)院傳統(tǒng)績效模式的現(xiàn)狀

醫(yī)院傳統(tǒng)的績效模型主要以“收入減支出”為基礎，績效水平與收入成正比例增長，無法促進臨床重點學科的發(fā)展和科研教學能力的提高，往往會出現(xiàn)重癥疑難病種多的科室績效水平偏低，導致臨床科室發(fā)展目標和方向不明確，只注重創(chuàng)造產(chǎn)值而沒有重視醫(yī)學價值，從而使得醫(yī)院的均次費用持續(xù)上漲，科室二次分配出現(xiàn)大鍋飯現(xiàn)象，影響醫(yī)院實現(xiàn)戰(zhàn)略目標。

（二）醫(yī)院傳統(tǒng)績效模式改革的必要性

《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》中提出：合理確定醫(yī)務人員的薪酬水平，著力體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，公立醫(yī)院通過科學的績效考核自主進行收入分配，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。隨著公立醫(yī)院改革的深入開展和醫(yī)院精細化管理的需要，績效模式應從純效益考核轉(zhuǎn)變?yōu)轶w現(xiàn)醫(yī)務人員醫(yī)學勞務價值和社會價值為主的綜合考核方式，激勵和引導三甲醫(yī)院醫(yī)務人員追求高精尖、高質(zhì)量的醫(yī)療行為，實現(xiàn)醫(yī)務人員技術價值；同時，以績效考核為導向，進一步改善醫(yī)療服務計劃，以患者為中心，提高患者滿意度，提升醫(yī)務人員的社會價值，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關系。

二、建立以價值為基礎的綜合績效考核模式

（一）建立綜合績效模式的意義

建立綜合績效模式進行考核是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要手段，指采用科學的考核方法對照統(tǒng)一的考核標準，按照一定的考核的程序，對醫(yī)院一個期間的綜合管理和運營狀況做出客觀、合理的評價。為配合國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)院自身服務效能的提升，三甲醫(yī)院以文化引領、學科建設、科研創(chuàng)新、價值驅(qū)動為發(fā)展導向，以人才培養(yǎng)為基礎，夯實高質(zhì)量、高效能的醫(yī)療服務水平，建立一套科學、合理、有效的在制定KPI指標基礎上的綜合績效模式體系。這不僅是對現(xiàn)代醫(yī)院管理提出的新要求，也是更好地體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞務價值、知識價值和社會價值，提高醫(yī)務人員工作積極性，實現(xiàn)醫(yī)院資源合理高效配置，促進醫(yī)院健康發(fā)展。

（二）綜合績效模式的模型

績效考核涉及醫(yī)院的每一位員工，因此，建立適合改革的醫(yī)院內(nèi)部運營，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的科學、合理的綜合績效模式是醫(yī)院實現(xiàn)價值和戰(zhàn)略目標的前提和保障?，F(xiàn)代醫(yī)院基本上是建立以資源消耗相對比值（RBRVS）的工作量考核與DRGs、臨床路徑管理相結(jié)合，制定多維度關鍵業(yè)績指標的綜合績效模式。

1.資源消耗相對比值（RBRVS）

RBRVS以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，根據(jù)醫(yī)師在提供醫(yī)療服務過程中所消耗和投入的資源要素成本水平客觀測定和計算每項服務的相對價值，由此測算出每項診療（收費）服務項目的醫(yī)師勞務費。RBRVS工作量考核在信息系統(tǒng)的支持下可以讓每位醫(yī)務人員了解到每次醫(yī)療價值的具體明細，從數(shù)字上直觀的體現(xiàn)出醫(yī)務人員的提供醫(yī)療服務的數(shù)量及質(zhì)量，該指標按提供醫(yī)療服務獲取的價值不同，按不同的等級賦予不同的價值指數(shù)，計算出不同的價值勞務，從不同的點值反映出來的風險程度、技術強度，績效考核直接結(jié)合成本控制水平，能有效激勵醫(yī)務人員工作積極性，降低科室直接成本消耗，并且有利于科室對個人的業(yè)務考核和績效二次分配。

2.關鍵績效指標KPI模型

關鍵績效指標與醫(yī)院年度或中長期發(fā)展戰(zhàn)略目標緊密聯(lián)系，醫(yī)務、護理、人力資源等部門經(jīng)過論證分析對關鍵指標進行設置、測算，最終形成一種可量化的、合理、科學的績效考核指標。以某三甲綜合醫(yī)院為例，年初根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃和資源配置條件，針對學科建設、科研教學、診療管理、成本費用、患者滿意度等多維度制定關鍵績效考核指標。學科建設主要以核心病種、重點手術例數(shù)、專家門診量、核心期刊文章發(fā)表數(shù)量等體現(xiàn)醫(yī)務人員知識及技術價值的指標為主；診療管理主要以醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況、抗菌藥物使用情況、院感、處方（醫(yī)囑）點評等體現(xiàn)醫(yī)務人員目標價值的指標為主；成本費用和患者滿意度主要以門診均次費用、住院均次費用、藥品比例、成本費用占比、患者滿意度測評等體現(xiàn)社會價值的指標為主。

3.引入臨床路徑模式

臨床路徑模式通指臨床對某一疾病的標準化治療模式與程序，從而達到改善治療組織及疾病管理，規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本，控制費用。臨床路徑是一項創(chuàng)新的醫(yī)療服務模式，績效考核引入臨床路徑模式，成為三甲醫(yī)院績效考核的組成部分，對按規(guī)定需要開展臨床路徑的病種的入徑率納入科室績效考核范圍，可以規(guī)范臨床診療行為、節(jié)約資源消耗，以降低醫(yī)療費用、縮短平均住院日等績效考核指標更好地體現(xiàn)醫(yī)療價值和提高工作效率，充分體現(xiàn)醫(yī)療對患者健康的價值。

4.結(jié)合DRGs的績效評價模式

疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs）的主要特點是以病歷疾病診斷為分組的基本依據(jù)，綜合考慮病歷的個體特征，如年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨癥，將臨床診療過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRGs組。醫(yī)院績效考核模型結(jié)合DRGs評價，通過RW指數(shù)反映重癥危難程度，將疑難指數(shù)高的病種及其創(chuàng)造的價值給予激勵和支持，引導臨床學科向疑難重癥發(fā)展，提升學科建設，充分體現(xiàn)臨床的醫(yī)學價值，引導醫(yī)務人員在醫(yī)改分級診療的制度下，提高服務能力和服務水平，充分發(fā)揮三甲醫(yī)院疑難危重癥的處理能力，合理配置醫(yī)療資源。endprint

三、存在的問題與對策

（1）RBRVS的工作量考核方法雖然直觀地反映實際工作量，有效激勵醫(yī)務人員工作積極性，但在該考核方法占較大比重情況下，可能導致醫(yī)務人員重量輕質(zhì)，工作的重心在量的追求上，不重視疑難重癥診治和新技術新項目的申報，均次工作量增加會引起均次費用的增加。

（2）KPI指標考核設計會出現(xiàn)過多或過于簡單的現(xiàn)狀，指標設計過多，重復考核，起不到關鍵效果，而且考核時間過長，耽誤績效發(fā)放時間；指標過于簡單，走形式主義，起不到預期管理效果；KPI指標不隨公立醫(yī)院改革政策和醫(yī)院發(fā)展方向而隨時調(diào)整，導致考核結(jié)果不公平、不合理；有些指標不能量化考核，往往根據(jù)主觀或職業(yè)判斷來考核，使考核結(jié)果帶著主觀因素，不夠科學。因此，科學KPI指標的設計是績效考核模型的核心，三甲醫(yī)院需要設計符合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、權(quán)重合理的KPI指標結(jié)合到績效考核模型中，推動醫(yī)院開展精細化管理。

（3）目前大部分醫(yī)院績效考核工作由財務部門完成，績效以數(shù)字核算為主，各科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)及運營情況無法從績效考核結(jié)果中合理反映出來，財務部門對KPI指標設計的合理性、臨床路徑的執(zhí)行情況、DRGs績效考核是否合理不能做出專業(yè)的判斷。建立科學的績效考核模型需要多部門協(xié)作完成，需要病案、醫(yī)療、財務甚至信息人員組合成的工作團隊，以開展和完善績效考核模型。

（4）各家醫(yī)院的信息系統(tǒng)也不斷的在改造和完善，但目前仍無法跟上世界信息化水平的高速發(fā)展，相對較為滯后，RBRVS的工作量考核需要的數(shù)據(jù)采集、臨床路徑的有效實施、DRGs的病種分類采集都需要強大的信息系統(tǒng)的支持，如果無法自動采集數(shù)據(jù)，手工考核核算工作量過大，效率過低，引入臨床路徑、DRGs等考核方法由于信息的不對稱，會使績效考核模式不科學、不合理。醫(yī)院一方面需要加大信息化的有效投入，另一方面培養(yǎng)集財務、信息多專業(yè)化的復合型人才，做好溝通和流程設計，使信息在績效模型中發(fā)揮有效的作用。

總之，三甲醫(yī)院建立科學、合理的多元化績效模型是醫(yī)改深入開展和醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃的必然產(chǎn)物，由此帶動醫(yī)務人員的薪酬改革，實現(xiàn)收入合理分配，合理反映醫(yī)務人員創(chuàng)造的價值，促進學科建設、醫(yī)院發(fā)展，提高患者滿意度，體現(xiàn)醫(yī)院的社會價值。

基金項目：浙江省教育廳（Y201636952）臨床路徑下的衛(wèi)生經(jīng)濟研究

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（作者單位：杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院/浙江省人民醫(yī)院）endprint