余麗華 鄭雪君 項(xiàng)月良 黃亮紅 倪健蕾

正位無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)在初產(chǎn)婦正常產(chǎn)臨床應(yīng)用研究

余麗華 鄭雪君 項(xiàng)月良 黃亮紅 倪健蕾

正位無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)；初產(chǎn)；正常產(chǎn)；會(huì)陰側(cè)切；腰背痛

多項(xiàng)研究[1-4]指出，常規(guī)會(huì)陰側(cè)切并非有益，助產(chǎn)士接產(chǎn)時(shí)應(yīng)對(duì)母兒情況進(jìn)行充分評(píng)估，嚴(yán)格限制會(huì)陰側(cè)切的應(yīng)用。本研究比較正位無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)與傳統(tǒng)助產(chǎn)技術(shù)對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰、產(chǎn)程及新生兒窒息的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2014年10月—2015年12月在我院擬經(jīng)陰道分娩的單胎、頭位初產(chǎn)婦500例，均為無(wú)妊娠合并癥、并發(fā)癥等高危因素，并通過(guò)臨床綜合評(píng)估排除頭盆不稱者。將入選病例按入住月份分單月為觀察組250例，年齡19～32歲，平均（24.12±4.25）歲，孕35～41周，平均（38.45±1.16）周；雙月為對(duì)照組250例，年齡18～34歲，平均（25.78±5.34）歲，孕34～41周，平均（39.05±1.45）周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、新生兒體質(zhì)量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。兩組產(chǎn)婦分娩前均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。

2 方法

2.1 觀察組產(chǎn)婦采用正位無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)，該技術(shù)由美國(guó)加州太平洋醫(yī)療中心婦產(chǎn)科主任范淵達(dá)博士傳授，并在應(yīng)用中進(jìn)一步改良，操作要領(lǐng)：待產(chǎn)婦采用自由體位；第二產(chǎn)程自發(fā)屏氣用力；接生前拆去產(chǎn)床下半部分，助產(chǎn)士站或坐于產(chǎn)婦正前方接生；胎頭撥露至?xí)幒舐?lián)合緊張時(shí)用右手扣放于胎頭上控制胎頭娩出速度，不行會(huì)陰切開(kāi)，無(wú)須保護(hù)會(huì)陰；在胎頭大徑線娩出瞬間一定要慢，宮縮時(shí)囑產(chǎn)婦哈氣，同時(shí)通過(guò)右手控制讓胎頭緩慢通過(guò)陰道口；等待下一陣宮縮或稍等片刻胎頭復(fù)位后輔助娩肩，協(xié)助胎兒緩慢從陰道娩出。對(duì)照組產(chǎn)婦采用傳統(tǒng)助產(chǎn)技術(shù)，即不拆產(chǎn)臺(tái)，助產(chǎn)士站于右側(cè)位保護(hù)會(huì)陰接生。兩組產(chǎn)婦分娩后均在產(chǎn)房觀察2h，轉(zhuǎn)入母嬰同室病房給予產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理。

2.2 觀察指標(biāo)觀察兩組會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰裂傷程度、第二產(chǎn)程時(shí)間、新生兒窒息率、產(chǎn)后會(huì)陰疼痛情況和尿潴留發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用；觀察兩種方法連臺(tái)接生后助產(chǎn)士腰背痛情況。其中新生兒窒息臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、會(huì)陰裂傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)均參見(jiàn)《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版）[5]；產(chǎn)后會(huì)陰疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[6]進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分＞6分者為嚴(yán)重疼痛；助產(chǎn)士腰背痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估助產(chǎn)士連臺(tái)接生后（≥2臺(tái)）腰背部的即時(shí)疼痛感受，并在月底運(yùn)用腰椎JOA評(píng)分[6]評(píng)估腰椎功能，評(píng)分越高功能越好。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（） 的形式表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比的形式表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰情況比較對(duì)照組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率34.8%，觀察組會(huì)陰側(cè)切率為19.6%，明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)會(huì)陰Ⅲ度裂傷及產(chǎn)后會(huì)陰感染，觀察組產(chǎn)婦會(huì)陰完整13.2%，對(duì)照組會(huì)陰完整率為4%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組會(huì)陰裂傷較多為限于皮膚和/或黏膜的Ⅰ度裂傷，而對(duì)照組更多為Ⅱ度裂傷，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組產(chǎn)后嚴(yán)重會(huì)陰疼痛及尿潴留發(fā)生率多于觀察組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰情況比較[例（%）]

3.2 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間比較觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間平均（60.48±38.70）min，對(duì)照組平均（54.35± 33.26）min，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.89，P＞0.05）。

3.3 兩組新生兒體質(zhì)量及窒息發(fā)生情況比較觀察組新生兒體質(zhì)量2400～4100g，平均（3050.27±45.18）g；對(duì)照組新生兒體質(zhì)量2300～4250g，平均（3200.21± 80.14）g。兩組新生兒體質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組發(fā)生新生兒窒息4例，均為輕度窒息；對(duì)照組發(fā)生新生兒窒息3例，其中輕度窒息2例，重度窒息1例。兩組新生兒窒息率分別為1.6%與1.2%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.14，P＞0.05）。

3.4 兩組產(chǎn)婦住院時(shí)間與住院費(fèi)用比較觀察組住院時(shí)間及住院費(fèi)用均少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦住院時(shí)間與住院費(fèi)用比較（）

表2 兩組產(chǎn)婦住院時(shí)間與住院費(fèi)用比較（）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)250 250住院時(shí)間（天）3.08±0.84 3.97±0.65 13.24＜0.05住院費(fèi)用（元）3146±458 3689±427 13.71＜0.05

3.5 兩種助產(chǎn)方法助產(chǎn)士腰椎功能及腰背痛VAS評(píng)分比較產(chǎn)房共28名助產(chǎn)士輪班參與接生，按照實(shí)驗(yàn)要求于單月采用正位無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)、雙月采用傳統(tǒng)側(cè)位保護(hù)會(huì)陰接生，月底應(yīng)用腰椎JOA評(píng)分對(duì)每位助產(chǎn)士進(jìn)行腰椎功能評(píng)估。正位無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)月助產(chǎn)士的腰椎JOA評(píng)分平均（27.80±1.05）分，傳統(tǒng)側(cè)位助產(chǎn)月助產(chǎn)士腰椎JOA評(píng)分平均（26.82±1.86）分，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.42，P＜0.05）。助產(chǎn)士連臺(tái)接生后即刻腰背痛程度VAS評(píng)分正位無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)法低于傳統(tǒng)側(cè)位助產(chǎn)法，且隨著連續(xù)接生的臺(tái)數(shù)增多，兩者腰痛VAS評(píng)分差距有增大趨勢(shì)，見(jiàn)表3。

4 討論

隨著循證醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，助產(chǎn)過(guò)程中“常規(guī)會(huì)陰切開(kāi)”的傳統(tǒng)觀點(diǎn)受到質(zhì)疑，會(huì)陰切開(kāi)術(shù)的危害受到廣泛關(guān)注。正位無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)操作中助產(chǎn)者為正位接生，相對(duì)傳統(tǒng)側(cè)位接生能更有效地通過(guò)右手感知并控制胎頭娩出的速度，經(jīng)驗(yàn)表明胎頭娩出速度以每次宮縮時(shí)陰道口先露部直徑增加0.5～1cm為宜，助產(chǎn)時(shí)應(yīng)避免傳統(tǒng)的手法擴(kuò)張陰道及會(huì)陰；同時(shí)通過(guò)等待娩肩及改變傳統(tǒng)側(cè)位接生時(shí)右手保護(hù)會(huì)陰、左手（背向）上托胎頭助娩后肩為用右手拇指與其他四指分開(kāi)緩慢上托胎頭助娩后肩，無(wú)需保護(hù)會(huì)陰，讓胎兒自然、緩慢從陰道滑出，使會(huì)陰充分?jǐn)U張，有效減少會(huì)陰裂傷。

表3 28名助產(chǎn)士?jī)煞N方法連臺(tái)接生后腰背痛VAS評(píng)分比較（分，）

表3 28名助產(chǎn)士?jī)煞N方法連臺(tái)接生后腰背痛VAS評(píng)分比較（分，）

助產(chǎn)方法正位無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)傳統(tǒng)側(cè)位助產(chǎn)t值P值連續(xù)2臺(tái)接生后2.02±0.25 3.54±0.86 8.96＜0.05連續(xù)3臺(tái)接生后2.46±0.64 4.82±1.02 10.37＜0.05

會(huì)陰側(cè)切由于切斷了左側(cè)會(huì)陰淺橫肌、會(huì)陰深橫肌、球海綿體肌、部分提肛肌及左側(cè)部分陰道神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)，常常引起較嚴(yán)重的產(chǎn)后會(huì)陰疼痛，據(jù)報(bào)道[7]，有83.8%的產(chǎn)婦由于懼怕傷口疼痛，不敢排尿，與產(chǎn)后尿潴留有直接關(guān)系。本研究中對(duì)照組產(chǎn)婦會(huì)陰疼痛率、尿潴留發(fā)生率均高于正位無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)，均與會(huì)陰側(cè)切相關(guān)。觀察組的正位無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)，因減少會(huì)陰側(cè)切與裂傷，減少產(chǎn)后會(huì)陰疼痛及尿潴留，提高產(chǎn)婦分娩舒適感。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，會(huì)陰側(cè)切可以讓胎兒更快地通過(guò)陰道口，縮短產(chǎn)程時(shí)間，減少盆底肌對(duì)胎頭的壓迫，預(yù)防新生兒窒息和顱內(nèi)出血[8]。但近年來(lái)多項(xiàng)研究結(jié)果與此觀點(diǎn)相左[3-4]，本研究顯示，產(chǎn)婦在行會(huì)陰側(cè)切情況下第二產(chǎn)程較正位無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)可略縮短數(shù)分鐘，但兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且研究顯示無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)也未增加新生兒窒息的發(fā)生率。采用正位無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)，有更多的產(chǎn)婦因會(huì)陰無(wú)傷口或裂傷輕微，體能恢復(fù)快，產(chǎn)科縫線及傷口護(hù)理費(fèi)用少，住院時(shí)間縮短，降低住院費(fèi)用，在當(dāng)前二胎形勢(shì)下，可有效促進(jìn)醫(yī)療資源的合理使用。

傳統(tǒng)的助產(chǎn)士站立于產(chǎn)床的右側(cè)保護(hù)會(huì)陰的接生方法，迫使助產(chǎn)士采取上身前屈、腰部右側(cè)彎并左旋的姿勢(shì)。研究[9]表明，此種體位會(huì)使腰椎體和椎間盤在承受更大的壓縮載荷的基礎(chǔ)上增添新的剪切載荷，隨年齡增長(zhǎng)和應(yīng)力累積，易發(fā)生椎間盤蛻變。正位無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)拆去產(chǎn)床下半部分，助產(chǎn)士站或坐于產(chǎn)婦正前方，無(wú)須保護(hù)會(huì)陰，避免了側(cè)位接生時(shí)的扭曲姿勢(shì)。本組研究顯示，助產(chǎn)士采用正位無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)連臺(tái)接生后感覺(jué)腰背痛的程度明顯低于對(duì)照組。正位無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)使助產(chǎn)士在收獲患者滿意的價(jià)值感的同時(shí)，緩解右側(cè)位保護(hù)會(huì)陰的疲勞與不適，降低連臺(tái)接生后腰背痛的發(fā)生。

本組結(jié)果顯示，正位無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)具有護(hù)、患雙贏的臨床優(yōu)勢(shì)，“無(wú)創(chuàng)”理念，減少會(huì)陰側(cè)切與裂傷，提高產(chǎn)婦分娩舒適感，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)；“正位”助產(chǎn)，使助產(chǎn)士能更有效地控制胎兒娩出的速度，同時(shí)避免了傳統(tǒng)接生時(shí)易疲勞的右側(cè)俯屈姿勢(shì)，減少助產(chǎn)士職業(yè)腰背痛的發(fā)生。正位無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)的運(yùn)用推廣，為孕產(chǎn)婦提供了個(gè)性化的分娩服務(wù)，更好地滿足產(chǎn)科服務(wù)需求，具有良好的社會(huì)價(jià)值及經(jīng)濟(jì)價(jià)值。（本研究為金華市科技局科技資金資助項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)2014-3-065）

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（收稿：2017-04-07 修回：2017-05-04）

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