于小羽

摘 要：嚴(yán)重腹腔感染是指合并嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克的腹腔感染。多數(shù)學(xué)者提出，恢復(fù)胃腸道功能將成為治療腹腔感染的重要措施之一。臨床上我們也越多地體會(huì)到胃腸功能障礙對(duì)危重患者預(yù)后的影響。國(guó)外學(xué)者將腹腔感染分為 3 種原因：闌尾炎和十二指腸潰瘍穿孔、其他腹腔內(nèi)器官的炎癥或穿孔、手術(shù)后，相應(yīng)病死率為 10%、50%、60%。本文通過(guò)回顧性分析我院 79 例嚴(yán)重腹腔感染患者的臨床資料，分析影響其預(yù)后的危險(xiǎn)因素，探討嚴(yán)重腹腔感染患者的救治策略、以期改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞：嚴(yán)重腹腔感染；危險(xiǎn)因素；救治策略；護(hù)理

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象人選標(biāo)準(zhǔn)：2014年l0月至2017年1月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的嚴(yán)重腹腔感染手術(shù)后患者，予呼吸、循環(huán)支持等綜合治療48 h以上，且年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲，合并嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)疾病，預(yù)后惡劣并可能成為患者死亡的主因，如肝硬化合并肝衰、尿毒癥、嚴(yán)重心臟病、惡性腫瘤晚期的患者除外。

1.2方法

1.2.1研究方法。（1）將人選對(duì)象術(shù)中留取的腹腔引流液標(biāo)本、術(shù)后前3d留取的標(biāo)本送細(xì)菌室行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，判斷初始抗菌素治療是否恰當(dāng)。（2）記錄患者年齡、腹腔感染部位

及原因、腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間、是否胃腸功能障礙、合并膿毒性休克、APACHEII評(píng)分、SOFA評(píng)分等11項(xiàng)相關(guān)危險(xiǎn)因素。據(jù)28 d時(shí)患者是否存活分為死亡組和存活組。將上述影響因素進(jìn)行多因素非條件二分類(lèi)Logistic回歸分析影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

1.2.2明確定義。初始抗菌藥物治療不恰當(dāng)：是指經(jīng)微生物學(xué)證實(shí)的感染，且在得到病原微生物及其對(duì)抗菌藥物的敏感性時(shí)感染未得到有效治療。

胃腸功能障礙不能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：指腹腔手術(shù)后由于正常解剖結(jié)構(gòu)的破壞或術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)致不能或不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，首先對(duì)計(jì)量資料的分布類(lèi)型進(jìn)行檢驗(yàn)，正態(tài)分布資料用x士s、表示，兩個(gè)均數(shù)的比較采用成組t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，即[M（Q）]，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料的比較用x2檢驗(yàn)。多因素非條件二分類(lèi)Logisti。回歸分析預(yù)后危險(xiǎn)因素，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料

研究期間有84例患者納人研究，5例自動(dòng)出院剔除研究，共79例完成資料收集。其中胃、十二指腸潰瘍穿孔36例，壞疽性闌尾炎并穿孔9例，膽囊壞疽穿孔、膽道感染17例，腸破裂17例。79例患者中死亡組23例，存活組56例。

2.2死亡組與存活組患者比較

死亡組較存活組APACHE II評(píng)分、SOFA評(píng)分、血肌配（ Scr）及降鈣素原（PCT）更高，胃腸功能障礙不能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、初始抗菌素治療不恰當(dāng)及合并膿毒癥休克的比例更高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但血白蛋白（ALB）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、總膽紅素（TB）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.4多因素非條件二分類(lèi)Logistic回歸分析影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素

結(jié)果是不能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（OR = 2859.17 ，P=0.001）及SOFA評(píng)分>10分（OR=0.434 ， P = 0.033）是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表。

3討論

本研究中嚴(yán)重腹腔感染病因主要為腹腔內(nèi)器官的炎癥或穿孔，病死率29%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。本研究初始抗菌素治療不恰當(dāng)?shù)幕颊卟∷缆蕿?6% ，但不構(gòu)成嚴(yán)重腹腔感染患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與FRAKKING、李育等a的研究一致。臨床也觀(guān)察到感染源的控制不僅與恰當(dāng)?shù)目咕刂委熛嚓P(guān)，還與感染灶的及時(shí)清除、壞死物引流、必要時(shí)再次手術(shù)清創(chuàng)等外科控制措施相關(guān)。我們的研究中腸桿菌科細(xì)菌，特別是大腸埃希氏菌依然是腹腔感染最主要的致病菌，ESBL陽(yáng)性檢出率高，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相似。本研究中6例胃、十二指腸潰瘍穿孔的患者既往都有痛風(fēng)病史，長(zhǎng)期服用激素類(lèi)藥物，術(shù)中留取的腹腔膿液培養(yǎng)均檢出白色念珠菌，故對(duì)免疫功能低下、長(zhǎng)期服用激素或免疫抑制劑的的患者宜早期覆蓋白色念珠菌，這在2013WSES指南中也有推薦。

PCT可做為反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的早期監(jiān)測(cè)指標(biāo)，我們的研究也發(fā)現(xiàn)死亡組PCT明顯高于存活組（P=0.029 ），且多>25 ng/mL，但不能預(yù)測(cè)預(yù)后，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。為了提高對(duì)胃腸道功能障礙的研究和MODS患者的救治水平，REIN-TAM BLASER等y提出了急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）這一概念，以警示臨床醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)并積極處理之。目前臨床仍缺乏敏感特異的指標(biāo)預(yù)警并定量診斷胃腸道功能障礙。我們觀(guān)察到胃十二指腸疾病患者預(yù)留鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管或空腸造屢管，術(shù)后能早期開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者預(yù)后較好。本研究存活組53人平均第8天能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，從溫糖鹽水、百普力、能全力逐漸過(guò)渡，而死亡組僅3人能開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。多因素非條件二分類(lèi)Logistic回歸分析證實(shí)不能進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（OR = 2 859.17 ，P = 0.001）是影響嚴(yán)重腹腔感染患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

感染護(hù)理措施：第一，進(jìn)行心理護(hù)理。進(jìn)行肝膽外科手術(shù)后發(fā)生腹腔感染的患者極易在接受治療的過(guò)程中出現(xiàn)悲觀(guān)、消極等不良的情緒。這些不良的情緒不僅會(huì)影響其治療的效果，還會(huì)降低其治療的依從性。所以，護(hù)理人員要主動(dòng)與這些患者進(jìn)行交談，了解其在治療過(guò)程中存在的困難，并盡量幫助其解決。同時(shí)，護(hù)理人員還要告知此類(lèi)患者發(fā)生腹腔感染的原因與治療方法，以穩(wěn)定其情緒，使其能夠積極地配合治療和護(hù)理。第二，進(jìn)行飲食護(hù)理。在患者住院治療期間，護(hù)理人員須叮囑其堅(jiān)持清淡的飲食，避免食用辛辣、生冷等刺激性食物以及富含脂肪（如肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟等）的食物，以免導(dǎo)致其病情復(fù)發(fā)[2]。第三，一般護(hù)理。①加強(qiáng)患者的生命體征監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確記錄24h出入量，避免液體大量丟失，防止發(fā)生水電解質(zhì)紊亂、器官功能障礙。

參考文獻(xiàn)：

[1] 江莉萍.肝膽外科手術(shù)患者圍手術(shù)期肺部感染的預(yù)防及護(hù)理措施[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，35：110-111.

[2] 梁輝.膽系疾病開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后感染危險(xiǎn)因素分析及防治[D].浙江大學(xué)，2015.