張 寧，徐丹蕾

(臺州市立醫(yī)院 心血管內(nèi)科，浙江 臺州 318000)

經(jīng)驗交流

基層醫(yī)院門診患者華法林抗凝治療的管理

張 寧，徐丹蕾

(臺州市立醫(yī)院 心血管內(nèi)科，浙江 臺州 318000)

文章對心內(nèi)科門診口服華法林治療的124例患者進行管理及監(jiān)測INR，探討基層醫(yī)院門診華法林抗凝治療管理的方法。結(jié)果顯示：對門診華法林抗凝患者進行固定專業(yè)門診管理，比自然狀態(tài)下的普通門診，能提高華法林抗凝的依從性、達標率、降低嚴重的出血不良反應(yīng)、減少血栓事件。

華法林；心內(nèi)科；抗凝治療；門診管理

抗凝治療是心血管領(lǐng)域中極為常見的一種治療方法。華法林作為口服抗凝治療的首選藥物，在臨床中具有廣泛的適應(yīng)癥。但其個體間維持劑量差異大，可達15～20倍[1]并且治療窗窄，半數(shù)有效量和半數(shù)致死量的國際標準化比值(international normalized ratio，INR)水平僅相差1倍[2]，并且藥物、食物、身體狀況、疾病等因素都可能影響其抗凝效果。由于上述的不確定因素、頻繁采血監(jiān)測以及對出血副反應(yīng)的擔憂，使得我國自然狀態(tài)下門診華法林抗凝的治療率、依從性及INR達標比率低。本文探討基層醫(yī)院門診華法林抗凝治療管理的方法，以提高門診長期的華法林抗凝治療患者抗凝質(zhì)量的依從性及治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象選取 2016年1月—5月在我院心內(nèi)科門診口服華法林治療的124例患者，男73例，女51例；均服用華法林3個月以上，排除合并明顯影響凝血時間的疾病如肝硬化、血液系統(tǒng)疾病、嚴重腎功能障礙、惡性腫瘤、血壓過高(>180/110mmhg)以及使用地高辛治療的患者。所有患者意識清楚、無認知障礙均符合美國胸科協(xié)會(ACCP)抗栓指南的抗凝適應(yīng)癥且均未使用其他明顯影響華法林代謝的藥物，其中在?？崎T診管理63例(觀察組)，年齡67.18±10.35歲；普通門診61例(對照組)，年齡67.18±13.02歲；2組年齡、性別、病種組成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 華法林抗凝管理 觀察組患者在固定?？崎T診管理：門診予以固定一位心內(nèi)科?？漆t(yī)生就診，每次就診時進行健康教育包括用藥目的、持續(xù)抗凝的重要性、意義，固定用藥方法及時間、不良反應(yīng)觀察、INR達標范圍、影響療效的藥物及食物，建立華法林使用劑量及INR數(shù)值記錄表，預(yù)約并確定下次監(jiān)測INR時間，危機值處理等。必要時對INR波動巨大的患者請臨床藥師予以專業(yè)指導(dǎo)。對照組在自然狀態(tài)下由普通門診不固定醫(yī)生隨機予以服用華法林建議及檢測INR。

在排除絕對禁忌癥后，對首次來診的病人予以華法林抗凝知識宣教并為患者提供簡單的抗凝記錄表。初始服用華法林后3～5天復(fù)查INR，此后每周一次INR檢測，連續(xù)3～4次在目標范圍之內(nèi)則每2周復(fù)查一次INR，若此后仍連續(xù)3～4次在目標范圍之內(nèi)，則每4周復(fù)查一次INR。華法林劑量的調(diào)整方法詳見表1。在抗凝治療期間若INR僅1次升高或降低則可先尋找原因后再考慮是否調(diào)整劑量。若沒有特殊原因的INR異常升高而患者沒有出血，先重復(fù)測定后再予以處理。如果華法林調(diào)整劑量較小，則采取計算每周劑量進行調(diào)整。在抗凝治療期間，每月定期再次對病人進行循環(huán)抗凝知識的問詢和宣教。若患者在治療期間出現(xiàn)其他疾病或是同時應(yīng)用其他藥物以及顯著的飲食改變，則要增加INR檢測頻率。

表1 華法林劑量的調(diào)整方法(目標值2.0～3.0)

1.3 評價指標 INR達標情況：患者服用華法林后的目標INR范圍定義“有效治療范圍”(2.0～3.0)，以連續(xù)兩次或以上INR在目標范圍內(nèi)認定為達標；②記錄與華法林抗凝治療相關(guān)的藥品不良事件。輕度出血：指無需附加的檢測，治療及就診，但有明顯的出血癥狀報告，如牙齦出血、輕度鼻出血、顯微鏡血尿、輕度淤傷、輕度直腸及肛門出血等；嚴重出血，指需要治療及醫(yī)學(xué)評價的出血事件，如明顯的消化道出血，內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)的胃腸道隱血、肉眼血尿、咳血；危及生命的出血，指導(dǎo)致心肺功能停止，需要外科手術(shù)、血管造影，或不可逆的后遺癥如心肌梗死、腦出血導(dǎo)致的神經(jīng)損傷、大量胸腔積血。血栓事件的觀察主要依據(jù)患者提供的病史信息和相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果(腦卒中的CT和MRI影像學(xué)診斷依據(jù)等)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組中68.3%(43/63)患者INR值在2.0～3.0，對照組中26.2%(16/61)達標；兩組達標人數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=21.945，P<0.001)。觀察組中發(fā)生出血不良反應(yīng)5例(7.9%)，其中4例輕度出血，包括牙齦出血、鼻出血、痰中帶血，1例嚴重出血(咳血)；對照組中發(fā)生出血不良反應(yīng)12例(19.7%)，其中6例輕度出血(牙齦出血、鼻出血、血尿、皮下淤斑)，6例嚴重出血(2例肉眼血尿、2例咯血、1例上消化道出血、1例硬膜下血腫)；其中對照組發(fā)生1例(1.6%)腦栓塞事件而再次住院；兩組出血不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=3.478，P=0.062)。

3 討論

迄今為止，臨床應(yīng)用華法林抗凝治療已有近60年的歷史。實踐證實華法林可有效的降低血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，降低血栓性疾病的致殘率、致死率；但是華法林的藥理作用受患者肝腎功能、遺傳、年齡、食物、藥物等多種因素的影響，并且需要反復(fù)多次抽血監(jiān)測，影響患者的依從性及抗凝治療效果。雖然目前采用固定劑量無需監(jiān)測的Xa或IIa因子抑制劑等新型口服抗凝藥物已經(jīng)研發(fā)，但華法林做為使用最長時間藥物，在我國仍是首選且應(yīng)用最為廣泛的抗凝藥物。歐洲2010年房顫指南和歐洲2012年房顫指南更新均建議將華法林抗凝的靶目標調(diào)INR2.0～3.0[3,4]。中國心房顫動抗栓研究協(xié)作組也認為國人非瓣膜房顫患者應(yīng)用華法林抗凝INR維持在2.0～3.0是安全有效的[5]。因此本次研究中我們設(shè)定服用華法林后的目標INR范圍2.0～3.0。

健康教育、護理干預(yù)、電話回訪可以提高抗凝治療患者的依從性，減低血栓栓塞及抗凝治療導(dǎo)致的出血并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。本次研究發(fā)現(xiàn)，通過固定?？崎T診的抗凝治療管理，觀察組較對照組的達標人數(shù)顯著增加。門診抗凝治療過程中固定?？崎T診存在以下幾點優(yōu)勢：①能定期健康教育和指導(dǎo)、與患者制定INR記錄表及下一次的隨訪計劃；②患者就診同一位醫(yī)生，便于醫(yī)生熟悉病情，縮短問診時間，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并個體戶調(diào)整治療方案；③實行免掛號、提前開具多次INR檢查。這些都可以簡化就醫(yī)流程，方便了患者，并優(yōu)化診療過程，從而提高了患者的依從性，增加了患者的復(fù)診次數(shù)及檢測INR頻率，也增加了患者的滿意度。這也證實了通過專業(yè)門診對病人隨訪和教育并進行系統(tǒng)化管理能明顯增強患者的依從性和用藥的安全性[8]。我們在門診診治過程中設(shè)立的危急值緊急傳報也規(guī)避了INR大幅度波動以及嚴重出血不良事件的發(fā)生。本次觀察中，雖然觀察組和對照組在發(fā)生出血不良反應(yīng)上無顯著性差異；但對照組中發(fā)生嚴重出血不良反應(yīng)的比例較觀察組高，并且對照組有嚴重的血栓栓塞事件發(fā)生。

很多門診服用華法林患者由于自身年齡、理解能力及受教育程度等因素的限制，對抗凝治療的認識有限，對華法林治療有抵觸情緒或是無法長期堅持，這些患者對宣教及隨訪管理具有很強烈的需求。他們需要不斷調(diào)整藥物劑量、監(jiān)測INR指標、面臨出血危險、合理安排飲食和注意運動安全等，這些將貫穿患者服藥治療的整個過程，他們也期望能方便的得到醫(yī)生的跟蹤和指導(dǎo)。考慮到目前醫(yī)療資源緊張以及醫(yī)務(wù)工作者工作強度密集等情況，尤其是在基層醫(yī)院缺乏專門設(shè)立抗凝門診進行系統(tǒng)化管理的情況下，如何更好地對門診患者進行管理，提高抗凝治療比率、服藥依從性以減少不良反應(yīng)，從而減少急診就診和醫(yī)療費用值得探討。

本次研究發(fā)現(xiàn)，針對門診華法林抗凝患者，進行固定專業(yè)門診管理定期健康教育、簡化就醫(yī)流程，在沒有條件組成多學(xué)科抗凝管理小組的情況下，較自然狀態(tài)下的門診華法林抗凝治療對提高華法林抗凝的依從性、達標率、降低嚴重的出血不良反應(yīng)、減少血栓事件等方面均有所幫助，值得嘗試。

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R541.75

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：1674-6449(2017)04-0459-03

2016-09-20

張寧(1981 - )，女，浙江臺州人，本科，主治醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.04.034