章穎虹，鄢巨振，李國(guó)熊

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病風(fēng)濕免疫科，浙江 杭州 310015)

IgG4相關(guān)性腹膜后纖維化1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

章穎虹，鄢巨振，李國(guó)熊

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 腎病風(fēng)濕免疫科，浙江 杭州 310015)

目的探討IgG4相關(guān)性腹膜后纖維化的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)特點(diǎn)及影像學(xué)表現(xiàn)。方法分析1例 IgG4相關(guān)性腹膜后纖維化的臨床特點(diǎn)，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果該患者IgG4水平增高，MRI提示腹膜后軟組織影包繞腹主動(dòng)脈和輸尿管；病理學(xué)改變?yōu)榱馨徒M織及纖維組織增生，其內(nèi)有較多漿細(xì)胞浸潤(rùn)( IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞>30個(gè)/HPF ) 。結(jié)論IgG4相關(guān)性腹膜后纖維化是目前臨床較為少見(jiàn)的疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確。具有相應(yīng)特征如血清 IgG4 增高、組織中密集的纖維化、閉塞性靜脈炎和大量 IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)，被稱(chēng)為 IgG4 相關(guān)性腹膜后纖維化。對(duì)這一新定義的疾病亞型還需要大量研究明確其發(fā)病機(jī)制、臨床特征及其與非 IgG4 相關(guān)性腹膜后纖維化的差異。

IgG4相關(guān)性腹膜后纖維化；診斷；免疫球蛋白G

近來(lái)新發(fā)現(xiàn)的原因不明的IgG4相關(guān)的硬化性疾病(IgG4-related sclerosing disease，IgG4-RSD)，可累及多臟器，以受累器官?gòu)浡腎gG4漿細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化為特點(diǎn)，并對(duì)類(lèi)固醇激素治療有效[1-3]。本文報(bào)道一例IgG4相關(guān)的輸尿管梗阻伴腎積水，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討該病的病理特征。

1 病例資料

患者，男性，83歲，因“發(fā)現(xiàn)左腎積水1月余”入院?；颊邿o(wú)腰酸腰痛，無(wú)尿頻尿急尿痛，無(wú)肉眼血尿，無(wú)泡沫尿，無(wú)排尿困難等病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白106g/L，尿蛋白(+)，尿酸結(jié)晶(鏡檢)+/HP，尿微量白蛋白 370mg/L，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白 11.7mg/L，尿免疫球蛋白G 46.5mg/L，尿1微球蛋白 33.8mg/L，血清白蛋白32.1g/L，鈣2.02mmol/L，尿素氮9.76mmol/L，肌酐153mol/L，血沉60mm/h，IgG 16.4g/L，IgG4 6.5g/L,C4 0.12g/L，c-ANCA(+)，抗核抗體 1:100(弱陽(yáng)性)，組蛋白抗體弱陽(yáng)性，凝血功能、甲狀腺功能、術(shù)前檢查、風(fēng)濕檢驗(yàn)、抗CCP抗體、腫瘤指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。雙腎B超：雙腎實(shí)質(zhì)回聲稍增密；左腎積水。行左輸尿管探查術(shù)，可見(jiàn)中段管壁周?chē)M織僵硬，留置雙J管，取活檢。

2 結(jié)果

2.1 影像檢查 下腹部MRI平掃：左腎盂輸尿管上段積液，左側(cè)輸尿管下段狹窄及壁增厚，腹主動(dòng)脈末段周?chē)浗M織影(圖1、2)。

圖1 纖維組織包裹腹主動(dòng)脈 圖2 纖維組織包裹左輸尿管

2.2 病理檢查 纖維組織增生伴大量淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)及組織細(xì)胞反應(yīng)，局部血管壁增厚，管腔狹窄；圖3顯示淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)(a)，閉塞性靜脈炎(b)，席紋狀纖維化(c)。

a b c圖3 病理檢查結(jié)果(HE×100)

2.3 免疫組化 肌纖維母細(xì)胞(SMA +)、IgG(+)、IgG4(陽(yáng)性漿細(xì)胞>30個(gè)/HPF)、CD79a(+)、CD138(大量漿細(xì)胞+)、CD163(組織細(xì)胞+)、LCA(+)、Vimentin(+)(圖4)。

圖4 IgG4漿細(xì)胞>30個(gè)/HPF(EnVision×200)

2.4 病理結(jié)果 特發(fā)性腹膜后纖維化(考慮IgG4相關(guān)硬化性病變)。

2.5 治療 于術(shù)后一月取出雙J管，因患者拒絕激素或免疫抑制劑治療,予胸腺法新1.6mg 皮下注射 1次/隔三天治療，密切隨訪半年，病情穩(wěn)定，繼續(xù)建議患者使用激素或免疫抑制劑治療。

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn) 本病例輸尿管梗阻伴腎積水實(shí)為腹膜后纖維化(retroperitoneal fibrosis，RPF)，它的特點(diǎn)是慢性炎性—纖維組織包裹、壓迫腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、輸尿管、下腔靜脈等腹膜后器官，進(jìn)而產(chǎn)生一系列臨床癥狀[4]，如包繞壓迫輸尿管導(dǎo)致輸尿管梗阻、腎盂積水進(jìn)而腎功能損傷；也可包繞壓迫下腔靜脈導(dǎo)致下肢會(huì)陰水腫甚至繼發(fā)血栓形成；也可包繞壓迫腸管導(dǎo)致腸梗阻。根據(jù)病因有無(wú)可分為特發(fā)性和繼發(fā)性，前者約占70%，后者約占30%。可繼發(fā)于感染、藥物、腫瘤、手術(shù)、放療等病因。近年來(lái)，有文獻(xiàn)報(bào)道，特發(fā)性腹膜后纖維化(idiopathic retroperitoneal fibrosis，iRPF)有很大程度上是IgG4-RSD[5]。

IgG4-RSD是一種病因不明、慢性進(jìn)行性疾病，常見(jiàn)于中老年人，男性好發(fā)，臨床表現(xiàn)為由一個(gè)或多個(gè)部位受累引起的癥狀，常形成腫物，最常見(jiàn)的受累部位為胰腺、肝膽系統(tǒng)、唾液腺、淚腺、腹膜后、腎、肺和前列腺、淋巴結(jié)等[6]。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)球蛋白、IgG、IgG4、IgE升高，乳酸脫氫酶、自身抗體正?；蜉p度增高[2-3]。

3.2 病理機(jī)制 該病確切的病理機(jī)制還未明確，報(bào)道受累組織中 Th2 細(xì)胞因子如IL-4、IL-5、IL-10、IL-13、TGF-β表達(dá)增多，促使 B 細(xì)胞產(chǎn)生 IgG4 并誘導(dǎo)纖維增生，由此推測(cè)發(fā)病與自身免疫觸發(fā)Th2 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答有關(guān)。另外可能由于炎癥組織的耐受性環(huán)境，使循環(huán)中的B細(xì)胞進(jìn)入炎性組織，優(yōu)先分化并增殖為IgG4控制的B細(xì)胞[7]。

3.3 影像學(xué)特征 常用的影像學(xué)手段包括 CT、MRI、PET-CT。CT 可見(jiàn)等或低密度組織包裹壓迫腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、下腔靜脈或輸尿管，伴有血栓或腎盂積水、輸尿管梗阻等，但無(wú)法區(qū)分活動(dòng)性病變和殘留的纖維化病變。CT增強(qiáng)掃描，通過(guò)不同程度的增強(qiáng)改變，可以發(fā)現(xiàn)該病灶內(nèi)炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)程度以及病灶內(nèi)血管的多少，從而了解該病的嚴(yán)重程度。CT的三維重建更可以直觀、立體的顯示病灶的范圍、形態(tài)以及對(duì)其他器官的累及程度。MRI中病變?cè)赥1加權(quán)呈低信號(hào)，T2加權(quán)呈高信號(hào)，適合腎功能不全不宜行增強(qiáng)CT患者。有研究認(rèn)為，病灶從腎動(dòng)脈以上到髂動(dòng)脈分支以下者常為繼發(fā)于腫瘤的RPF， 而輸尿管向內(nèi)側(cè)會(huì)聚者常見(jiàn)于iRPF[8]。PET-CT:病灶可顯示“熱點(diǎn)”或攝取增高，不僅可協(xié)助診斷，還可評(píng)估病變活動(dòng)性及范圍，并評(píng)價(jià)治療反應(yīng)，查找殘余病變，但不能鑒別良惡性病變[9]。有報(bào)道 CT或MRI顯示腹膜后占位向前推移主動(dòng)脈和(或)髂動(dòng)脈，或 MRI中T2 加權(quán)相顯示混雜信號(hào)病變提示繼發(fā)RPF可能[9]。

3.4 病理學(xué)特征 組織學(xué)檢查和免疫組化IgG4染色是IgG4-RSD最有價(jià)值的診斷依據(jù)。典型的組織學(xué)特點(diǎn)為席紋狀纖維化、閉塞性靜脈炎、淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)和IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞>10 個(gè)/HPF(或IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞/IgG 陽(yáng)性漿細(xì)胞﹥40%)，同時(shí)需要排除惡性、感染性或其他良性病變。對(duì)于臨床和影像學(xué)有惡性病變提示、病變分布不典型、激素治療效果欠佳者，仍需積極進(jìn)行活組織病檢。有學(xué)者認(rèn)為病理上有無(wú)腹膜后小至中等血管血管炎對(duì)于鑒別iRPF與其他原因造成的腹膜后纖維化病變包括腫瘤性疾病有一定意義[10]。

3.5 診斷 IgG4相關(guān)性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①單個(gè)或多個(gè)器官存在特征性彌漫性腫脹或局限性腫脹或腫塊；②血清 IgG4 水平升高(≥1350mg/L)；③組織學(xué)檢查提示顯著的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維化，無(wú)明顯中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)(﹥10個(gè)/高倍視野)和(或)IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞/IgG 陽(yáng)性漿細(xì)胞﹥40%；席紋狀或漩渦狀纖維化；閉塞性靜脈炎。符合①+②+③即可診斷IgG4 相關(guān)性疾??；滿(mǎn)足①+③可能為 IgG4 相關(guān)性疾?。粷M(mǎn)足①+②為可疑 IgG4 相關(guān)性疾病。同時(shí)需排除惡性腫瘤(包括實(shí)體腫瘤和淋巴瘤)、原發(fā)性硬化性膽管炎、干燥綜合征、韋格納肉芽腫病、 Castleman 病[11]。

3.6 鑒別診斷 在特發(fā)性RPF中，IgG4相關(guān)性RPF與非IgG4相關(guān)性RPF真實(shí)的比例還是未知的。有研究顯示，非 IgG4 相關(guān)性RPF以女性更多見(jiàn)，且相對(duì)年輕[12]。從影像學(xué)上還無(wú)法區(qū)分兩種疾病。在病理上，IgG4相關(guān)性RPF可見(jiàn)突出的席紋狀纖維化，而非IgG4相關(guān)性 RPF則顯示非特異性纖維化透明層，除此以外是否存在閉塞性靜脈炎、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)和 IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞/IgG 陽(yáng)性漿細(xì)胞是否﹥40%有助于二者的鑒別[13]。另外，仍需與急性局灶性腎炎、淀粉樣變性、泌尿系實(shí)體腫瘤、淋巴瘤、腎炎性肌纖維母細(xì)胞瘤相鑒別，PET-CT檢查顯示80%的病灶為高代謝狀態(tài)，常提示惡性腫瘤[14]。

3.7 治療及預(yù)后 專(zhuān)家共識(shí)認(rèn)為凡是有癥狀且病情活動(dòng)的患者都需要治療[6]。早期治療可有效防止疾病發(fā)展為慢性和不可逆的纖維化。糖皮質(zhì)激素是治療IgG4相關(guān)RPF 的一線方案，推薦初始劑量為潑尼松30～40mg/d[15-16](可根據(jù)患者體重或受累臟器的嚴(yán)重程度進(jìn)行調(diào)整)，維持2～4周后逐漸撤減(每周減量5mg)，使用低劑量糖皮質(zhì)激素維持6個(gè)月～3年左右[15]。治療有效率在80%以上。療效通常反映在血清IgG4滴度降低和受累組織中淋巴細(xì)胞及IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞的減少。國(guó)外1項(xiàng)研究顯示， 即使應(yīng)用糖皮質(zhì)激素維持，仍有近四分之一的患者出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)[17]。 累積復(fù)發(fā)率在3年之內(nèi)有56%～96% 。因此，目前推薦維持治療藥物包括小劑量糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，或兩者聯(lián)合應(yīng)用。

國(guó)外常用免疫抑制劑如硫唑嘌呤(AZA)、嗎替麥考酚酯 (MMF)、甲氨蝶呤(MTX)、 他克莫司(FK506)和環(huán)磷酰胺(CTX)等。用抗CD20單克隆抗體利妥昔單抗進(jìn)行B細(xì)胞清除可有效治療復(fù)發(fā)難治性RPF[18]。

綜上所述，IgG4相關(guān)性RPF是近來(lái)新發(fā)現(xiàn)的實(shí)體疾病，可導(dǎo)致血栓、腎盂積水、輸尿管梗阻，需盡早治療解除血管壓迫、保存腎功能等。臨床醫(yī)生常常需抉擇是否需要高風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷性活檢以排除惡性腫瘤[19]。建議對(duì)于多系統(tǒng)受累的疾病或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腹腔和( 或) 腹膜后軟組織腫塊時(shí)應(yīng)關(guān)注血清 IgG4 水平，對(duì)于血清 IgG4 陰性的RPF應(yīng)注意鑒別非 IgG4 相關(guān)性RPF和惡性腫瘤性疾病，此時(shí)組織活檢非常重要。iRPF中IgG4 相關(guān)性RPF與非IgG4相關(guān)性RPF的比例在病理生理機(jī)制、影像學(xué)、治療及預(yù)后等方面的差異也還有待大樣本的系統(tǒng)研究。

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ClinicalandpathologicalcharacteristicsandimagingmanifestationsofIgG4-relatedretroperitonealfibrosis

ZHANG Ying-hong，YAN Ju-zhen,LI Guo-xiong

(DepartmentofNephrology,RheumatologyandImmunology,HangzhouNormalUniversityAffiliateHospital，Hangzhou310015，China)

ObjectiveTo understand the clinical and pathological characteristics and imaging manifestations of IgG4-related retroperitoneal fibrosis.MethodCase analysis based on one case together with literature review were conducted for the study.FindingsThe patient was found to have significantly elevated serum IgG4 level and retroperitoneal mass which surrounded the abdominal aorta and ureters on MRI imaging.Pathologic changes were lymphoid tissue and fibrous tissue hyperplasia,which had more plasma cell infiltration (IgG4 positive plasma cells more than 30 /HPF).ConclusionIgG4-related retroperitoneal fibrosis is a rarely clinical disease where thepathogenesis is unclear. The corresponding histopathologic characteristics include elevated serum IgG4 level,storiform fibrosis,obliterative phlebitis and infiltration of IgG4-positive plasma cell.Further investigation is needed to elucidate its pathogenesis and clinical characteristics and differentiate it from non-IgG4 related retroperitoneal fibrosis.

IgG4-related retroperitoneal fibrosis; diagnosis; immunoglobulin G

R593.2

：A

：1674-6449(2017)04-0420-04

2017-03-25

章穎虹(1986 - )，女，浙江杭州人，碩士，住院醫(yī)師。

李國(guó)熊(1963 - )，男，浙江杭州人，碩士，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.04.018