劉 麗

·臨床護(hù)理·

外科護(hù)理

加速康復(fù)護(hù)理理念在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用

Application of ERAS nursing in patients undergoing laparoscopic pancreatoduodenectomy in the perioperation

劉 麗

腹腔鏡；胰十二指腸切除術(shù)；圍手術(shù)期；加速康復(fù)護(hù)理理念

加速康復(fù)外科由丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet教授于1997年首次提出[1]，它是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期麻醉、護(hù)理和外科醫(yī)學(xué)等學(xué)科的優(yōu)化措施，以減輕或阻斷機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。加速康復(fù)外科理念核心在于手術(shù)的精細(xì)化、微創(chuàng)化，減少應(yīng)激和創(chuàng)傷[2]。微創(chuàng)手術(shù)通過減小創(chuàng)口和術(shù)后炎癥因子的釋放，降低神經(jīng)體液激活，可使患者應(yīng)激反應(yīng)降低，與加速康復(fù)外科理念相得益彰?！凹铀倏祻?fù)外科”與“微創(chuàng)外科”是引領(lǐng) 21 世紀(jì)現(xiàn)代外科前進(jìn)的兩個重要發(fā)展方向。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD)技術(shù)要求更高，該技術(shù)的開展仍局限于少數(shù)較大的醫(yī)療中心，國際上尚無LPD手術(shù)的加速康復(fù)外科指南。我院自2014年開展LPD以來，為國內(nèi)單中心完成例數(shù)最多的單位之一。我們將加速康復(fù)外科策略應(yīng)用于LPD，圍手術(shù)期均采用有針對性的加速康復(fù)外科護(hù)理策略，同時制定標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑，取得了良好的效果。報告如下。

1 臨床資料

選取我院膽胰外科2014年7月-2016年7月173例實施LPD的患者，根據(jù)時間先后順序分為傳統(tǒng)護(hù)理組及加速康復(fù)外科護(hù)理組。傳統(tǒng)護(hù)理組76例：男性47例，女性29例；平均年齡(58.9±12.7)歲；有吸煙史的患者32例，合并高血壓的11例，合并糖尿病的7例；胰頭癌或壺腹周圍癌47例，其他29例。加速康復(fù)外科護(hù)理組97例: 男性54例，女性43例；平均年齡(61.5±10.7)歲；有吸煙史的患者37例，合并高血壓的17例，合并糖尿病的9例；胰頭癌或壺腹周圍癌72例，其他25例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 重視術(shù)前健康宣教

LPD手術(shù)有別于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，患者往往對實施復(fù)雜的高技術(shù)手術(shù)心存畏懼。針對該類患者的特點，我們更加注重術(shù)前健康宣教。術(shù)前詳細(xì)告知患者病情及圍手術(shù)期可能采取的治療措施，告知患者術(shù)后各階段康復(fù)所需時間、術(shù)后早期進(jìn)食和活動的意義、促進(jìn)康復(fù)的各類建議等，全面、詳盡的交流和宣教可有效減輕患者緊張、恐懼、焦慮情緒，使患者保持積極樂觀的心態(tài)，更好地配合醫(yī)護(hù)人員完成各項工作。

2.1.2 術(shù)前呼吸道管理

胰腺腫瘤中老年人常見，常伴有肺部基礎(chǔ)疾病，加之術(shù)后切口疼痛，導(dǎo)致患者不敢深呼吸及有效咳嗽，又因全身麻醉插管后呼吸道分泌物增多，患者易并發(fā)肺部感染。通過術(shù)前戒煙，制定呼吸功能訓(xùn)練方案，教會患者深呼吸、有效咳嗽，采用吹氣球訓(xùn)練的方法，增加患者肺活量，最大程度地減少術(shù)后肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.3 術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備

術(shù)前禁食、水時間的改變是加速康復(fù)外科的一項重要內(nèi)容。手術(shù)前后禁食所致饑餓狀態(tài)可成為應(yīng)激因素，不僅降低了患者的舒適度，引起術(shù)后疲勞與不適，而且加重了患者術(shù)后胰島素抵抗，長時間的禁食、水影響了患者術(shù)后的恢復(fù)。我科在制定術(shù)前禁食、水策略時，與手術(shù)醫(yī)生和麻醉師進(jìn)行了溝通協(xié)調(diào)，將傳統(tǒng)術(shù)前禁食12h、禁飲6h改為術(shù)前禁食6h、禁飲2h。鑒于胰腺疾病患者的特殊性，未給予術(shù)前3h的高能量葡萄糖水飲用。術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可引發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)、脫水或電解質(zhì)紊亂等，并不能給患者帶來明顯益處，老年患者甚至有增加吻合口瘺的風(fēng)險[3]。相關(guān)循證指南不主張術(shù)前常規(guī)清潔腸道，臨床腹部手術(shù)對術(shù)前腸道準(zhǔn)備的要求也不盡相同，因此腹部外科的腸道準(zhǔn)備還應(yīng)體現(xiàn)?？苹?、個性化的特點。我科結(jié)合LPD手術(shù)特點，摒棄了傳統(tǒng)機(jī)械清潔灌腸的方法，改用口服清腸藥物，不僅對患者刺激小，而且患者依從性好，療效確切，取得了較滿意的效果。

2.1.4 胃管、尿管的置入和拔除

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，常規(guī)留置鼻胃管可緩解腹脹， 降低吻合口張力，減少吻合口漏的發(fā)生。最新研究[4]表明，吻合口漏的發(fā)生主要受吻合口張力、血液供應(yīng)、縫合技術(shù)以及患者營養(yǎng)狀況等因素的影響，而鼻胃管并不能有效降低腸道壓力，防止吻合口漏的發(fā)生，反而會增加發(fā)熱、肺不張、肺炎的發(fā)生。因此，我們在LPD患者術(shù)后不放置鼻胃管。尿管亦在麻醉后留置，術(shù)后24h內(nèi)拔除，以促進(jìn)患者的舒適感，減少相關(guān)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 術(shù)中護(hù)理

①由于LPD手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)持續(xù)時間較長，術(shù)中應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向性輸液，可避免過多輸液和輸血所引起的外周組織水腫和心功能不全，減少液體在第三間隙的過度積聚，減輕組織水腫，既能明顯加快患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，又能在一定程度上減少吻合口漏的發(fā)生。 ②術(shù)中低溫可引起凝血功能異常，失血量增加，心律失常等發(fā)生率明顯上升，甚至可使切口感染發(fā)生率上升2～3倍[5]。術(shù)中采用保溫措施可減少患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有利于減輕機(jī)體的分解代謝，促進(jìn)康復(fù)。我們術(shù)中使用加熱毯和暖風(fēng)機(jī)保持患者體溫維持在37℃左右。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后體位和早期活動

鼓勵患者早期活動是加速康復(fù)外科術(shù)后的護(hù)理要點之一?；颊咝g(shù)后早期下床活動能有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成以及肺不張，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，減少肺部感染的發(fā)生，改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合[6]。我們有計劃地制訂患者下床活動表，確定患者每天的加速康復(fù)目標(biāo)。患者術(shù)后麻醉清醒后2h內(nèi)取30°半臥位；麻醉清醒2h后取45°半臥位并適當(dāng)床上活動；術(shù)后第1天床上活動并翻身；術(shù)后第2天酌情下床活動(20min/次，3次/d)；術(shù)后第3天室內(nèi)活動(30min/次，3次/d)；術(shù)后第4天室內(nèi)、室外活動。護(hù)理人員做好活動時間和路線安排，應(yīng)用Barthel指數(shù)做好日常生活能力的評估，落實防跌倒措施。

2.3.2 術(shù)后早期進(jìn)食

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為患者術(shù)后腸道排氣、排便后方可逐漸進(jìn)食。但近年來有研究[7]表明，術(shù)后禁食、腸道休息和鼻胃管減壓已不是處理腸麻痹必須的方法，術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口飲食可以促進(jìn)切口愈合、增加臟器循環(huán)血量、刺激腸道蠕動、減少腸道水腫，從而促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，減少腹腔感染等，且并不增加吻合口漏的發(fā)生率。加速康復(fù)外科提倡術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食，并不是單純的經(jīng)腸補(bǔ)充營養(yǎng)，而更重要的是促進(jìn)腸蠕動，維護(hù)腸黏膜功能，故在本研究中患者術(shù)后6h經(jīng)口飲少量白開水、米湯等，并咀嚼口香糖增加唾液分泌，促進(jìn)胃腸蠕動。

2.3.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛

術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛，有利于患者各臟器特別是胃腸道功能的恢復(fù)，并通過緩解疼痛、早期進(jìn)食，使患者早期下床活動，減少肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。充分鎮(zhèn)痛是患者術(shù)后加速康復(fù)的保證。

3 小結(jié)

加速康復(fù)外科理念核心在于手術(shù)的精細(xì)化、微創(chuàng)化，減少應(yīng)激和創(chuàng)傷。與開腹手術(shù)相比，LPD更符合加速康復(fù)外科精細(xì)化、微創(chuàng)化的理念。將加速康復(fù)外科指導(dǎo)下的圍手術(shù)期護(hù)理措施應(yīng)用于LPD，國內(nèi)外文獻(xiàn)仍鮮有涉及。我們較早開展了將加速康復(fù)外科護(hù)理理念應(yīng)用于LPD手術(shù)的臨床研究，大量的臨床數(shù)據(jù)已證實，該理念在LPD的應(yīng)用總體上是安全有效的。當(dāng)然，有關(guān)加速康復(fù)外科的臨床研究及應(yīng)用才剛剛開始，還需要進(jìn)一步優(yōu)化，以制定出符合我國國情的最佳加速康復(fù)指南。

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聲帶息肉是指聲帶固有層淺層的良性增生性病變，是慢性喉炎的一種特殊類型，在耳鼻喉科較為常見[1]。聲帶息肉患者多為過度用聲者，最常見的臨床癥狀是長時間不同程度的聲音嘶啞。經(jīng)過聲帶休息、發(fā)聲訓(xùn)練和藥物治療等保守治療均無效時，喉鏡下手術(shù)切除是其主要的治療方式，但術(shù)后用聲過度、用聲不當(dāng)、吸煙等可影響其恢復(fù)效果，甚至可導(dǎo)致聲帶息肉再次出現(xiàn)[2-3]。聲帶息肉患者多有易怒、暴躁、缺乏耐心等性格特點，從而容易出現(xiàn)反應(yīng)過激、喊叫等不良的發(fā)聲習(xí)慣，最終導(dǎo)致聲帶息肉[4]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理是近年臨床護(hù)理引入的新的護(hù)理理念，旨在為患者提供專業(yè)、舒適、全面的護(hù)理，幫助患者更快、更好地恢復(fù)健康[5]。為提高聲帶息肉患者術(shù)后嗓音的康復(fù)效果，我科給予聲帶息肉術(shù)后患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月-2016年6月于我科進(jìn)行聲帶息肉摘除術(shù)的40例患者為觀察組，選取2013年6月-2014年12月于我科進(jìn)行聲帶息肉摘除術(shù)的40例患者為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)及喉鏡均提示為聲帶息肉；②病程≥3個月以上，且經(jīng)保守治療無效；③依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤患者；②有手術(shù)禁忌證者；③精神異常者。觀察組：男22例，女18例；年齡26～50歲，平均年齡(35.48±8.55)歲；病程3～54個月。對照組：男20例，女20例；年齡22～55歲，平均年齡(37.45±9.39)歲；病程3～50個月。2組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

2組患者由同一組醫(yī)生和護(hù)理人員負(fù)責(zé)患者在院期間的醫(yī)療護(hù)理行為，其中手術(shù)方式均選擇顯微支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)。對照組給予耳鼻喉科常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理，包括情緒及行為控制、禁聲、禁煙、禁酒、嗓音康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1 情緒及行為控制

首先讓患者知曉不良情緒和行為會導(dǎo)致該疾病發(fā)生，然后鼓勵和監(jiān)督患者摒棄不良情緒及行為，最后達(dá)到自我約束[6]。集體情緒及行為控制定在每周二和周四，首先請本科管理聲帶息肉患者經(jīng)驗豐富的護(hù)理人員講述不良情緒及行為對聲帶的危害，讓患者認(rèn)識控制情緒和行為的重要性，然后請此方面的專家講述方法，包括打卡監(jiān)督、發(fā)作時音樂撫慰療法、發(fā)作時疼痛印記療法等。此外，強(qiáng)調(diào)在對患者情緒及行為控制的過程中，病友間相互監(jiān)督和鼓勵是成功最重要的因素。對于集體活動后仍控制困難者，責(zé)任護(hù)士多與其交流，找到原因，并幫助其化解。

1.2.2 禁聲、禁煙、禁酒

李翠娥等[7]提出是否禁聲、禁聲的時間長短影響術(shù)后嗓音的恢復(fù)效果。術(shù)后2周叮囑患者絕對禁聲，患者可通過手勢和書寫與醫(yī)護(hù)人員和家屬溝通。術(shù)后3～4周叮囑患者相對禁聲，患者可使用語氣詞，也可講話，但時間不可太長、語速不可太快、音調(diào)不可太高。

煙、酒對聲帶刺激大，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)。做好患者的健康教育，使患者充分認(rèn)識煙、酒對嗓音恢復(fù)的危害，自愿戒煙、戒酒。對于煙癮、酒癮大的患者，責(zé)任護(hù)士可引導(dǎo)、督促患者用正確的方法禁煙、禁酒，其中零食替代療法是最常用的方法。

1.2.3 嗓音康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后3周，由責(zé)任護(hù)士組織患者進(jìn)行嗓音康復(fù)訓(xùn)練，具體方法如下。①阿克森療法[8]。在腹式呼吸的基礎(chǔ)上以緩慢、加快、快速3種節(jié)律發(fā)英文元音a、e、i、o、u，如此反復(fù)進(jìn)行，然后過渡到簡短話語，如“哈哈”“呵呵”等，再到講一句完整的話，最后患者之間互相對話，或患者與責(zé)任護(hù)士對話，3次/周，20～30min/次?；颊叱鲈汉笠部梢赃M(jìn)行此訓(xùn)練。②含水發(fā)聲練習(xí)?？诤瑴?.9%氯化鈉溶液5～10mL，仰頭發(fā)出“啊”水泡音，放松喉部，10～25s/次，6～8次/組，3組/d。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較2組患者術(shù)前和術(shù)后7、14、28d的嗓音聲學(xué)參數(shù)的測試結(jié)果,包括基頻微擾、振幅微擾和噪諧比。②比較2組患者術(shù)后3個月后纖維喉鏡檢查結(jié)果。治愈，雙側(cè)聲帶黏膜光滑、無充血，聲門閉合好；有效，雙側(cè)聲帶黏膜欠光滑、無充血，聲門閉合稍差；無效，雙側(cè)聲帶充血，黏膜不光滑，聲門閉合差。③采用視覺模擬評分比較2組患者術(shù)前和術(shù)后3個月對喉發(fā)聲能力進(jìn)行自主評分。患者對自己喉發(fā)聲能力進(jìn)行自主評分(0～10分)：0分代表可正常輕松說話，無疲勞感；10分代表說話極度費力，喉部極度疲勞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料比較采用獨立樣本t檢驗或重復(fù)測量的方差分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者嗓音聲學(xué)參數(shù)比較

觀察組基頻微擾、振幅微擾和噪諧比均低于對照組。見表1、表2、表3。

表1 2組患者基頻微擾比較

注：2組比較，F(xiàn)組間=4.325，P<0.001

表2 2組患者振幅微擾比較

注：2組比較，F(xiàn)組間=9.671，P<0.001

表3 2組患者噪諧比比較

注：2組比較，F(xiàn)組間=2.970，P=0.004

2.2 2組患者治療效果比較

觀察組治療效果明顯好于對照組。見表4。

表4 2組患者治療效果比較 (例)

注：2組比較，Z=-3.566,P<0.001

2.3 2組患者喉發(fā)聲能力自主評分比較

術(shù)前，2組患者喉發(fā)聲能力自我評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3個月2組患者發(fā)聲能力自我評分均好轉(zhuǎn)，且觀察組好于對照組。見表5。

表5 2組患者喉發(fā)聲能力自主評分比較 (分

3 討論

聲帶息肉可影響聲帶的振動頻率，從而影響聲帶活動，造成發(fā)聲異常，是聲音嘶啞常見的臨床診斷之一，有一定的職業(yè)聚集性和性別差異，以女性、營銷員和老師多見，但病因不十分清楚，除用聲不當(dāng)之外，慢性喉炎是其最常見的病因[9-10]。聲帶息肉摘除術(shù)是聲帶息肉最常見、最根本的治療方法，但術(shù)后錯誤的行為和方式可影響手術(shù)效果，甚至導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，故護(hù)理干預(yù)對提高聲帶息肉患者術(shù)后康復(fù)效果具有一定的意義[11]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理不僅關(guān)注護(hù)理方法在患者住院期間的恢復(fù)狀態(tài)和恢復(fù)效率，還關(guān)注出院后患者的延續(xù)恢復(fù)效果，做到全面、有效、延續(xù)，獲得臨床醫(yī)護(hù)人員及患者的一致好評[12]。

本研究中，觀察組實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理后，治療效果好于對照組。與常規(guī)護(hù)理比較，優(yōu)質(zhì)護(hù)理在聲帶息肉術(shù)后嗓音護(hù)理中有以下幾點優(yōu)勢：第一，情緒及行為控制幫助聲帶息肉患者找到該疾病的根基，并摒棄它，最后達(dá)到提高術(shù)后嗓音恢復(fù)的效果，這與王小平等[13]的部分結(jié)果一致；第二，優(yōu)質(zhì)護(hù)理注重細(xì)節(jié)問題-禁聲、禁煙、禁酒，期間不斷強(qiáng)調(diào)、監(jiān)督，從而達(dá)到提高患者術(shù)后嗓音恢復(fù)的效果，這與楊立新等[14]的研究結(jié)果相似；第三，優(yōu)質(zhì)護(hù)理講究科學(xué)的方法，采用得到國內(nèi)外一致肯定的阿克森療法，其中持續(xù)元音練習(xí)更是其最重要的治療方式，并取得了良好的效果，這與楚紅梅等[15]的研究理念和結(jié)果部分一致。

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(收稿日期：2016-08-10)

2016-12-13)

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.05.011