陳玉娟 方東香

·臨床護理·

內(nèi)科護理

慢性心力衰竭患者實施從醫(yī)院到社區(qū)無縫隙護理管理模式的效果

Effects of applying hospital-to-community seamless nursing management for patients with chronic cardic failure

陳玉娟 方東香

目的探討慢性心力衰竭患者實施從醫(yī)院到社區(qū)無縫隙護理管理模式的效果。方法選取2014年7月-2017年4月接受治療的104例慢性心力衰竭患者，遵循雙盲法原則將患者分為對照組和觀察組各52例。對照組住院期間給予常規(guī)護理，出院前給予出院指導(dǎo)，不實施延續(xù)性護理；觀察組實施從醫(yī)院到社區(qū)無縫隙護理管理模式。比較2組患者的治療依從性、心功能指標(biāo)、生活質(zhì)量和焦慮、抑郁情況。結(jié)果觀察組軀體功能、社會能力、情緒功能、總生活質(zhì)量、治療依從性、左室射血分數(shù)(LVEF)和二尖瓣舒張早期與舒張晚期充盈速度比值(E/A)均高于對照組，抑郁及焦慮評分、心率和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)均低于對照組。結(jié)論將從醫(yī)院到社區(qū)無縫隙護理管理模式合理運用到慢性心力衰竭患者的治療過程中，可有效改善患者的治療依從性和生活質(zhì)量，減少抑郁及焦慮等負面情緒的發(fā)生，盡快恢復(fù)心功能。

心力衰竭；無縫隙護理管理

慢性心力衰竭在臨床上的發(fā)生率不可小覷，是心血管疾病的晚期表現(xiàn)，是導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的直接因素[1]。慢性心力衰竭的特征在于復(fù)發(fā)率高，且病程較長，因此對患者的生活質(zhì)量有較大威脅[2]。我國目前人口逐漸呈現(xiàn)老齡化趨勢，慢性心力衰竭發(fā)生率也處于遞增趨勢[3]。為尋找防控慢性心力衰竭的有效方式，我院對慢性心力衰竭患者實施從醫(yī)院到社區(qū)無縫隙護理管理模式，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年7月-2017年4月在我院接受治療的104例慢性心力衰竭患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀符合慢性心力衰竭的診斷；②重要器官無嚴重疾病，無精神方面疾病；③患者或其家屬簽署知情同意書。遵循雙盲法原則將患者分為對照組和觀察組各52例。對照組：男性34例，女性18例；年齡54～88歲，平均年齡(71.4±4.2)歲；病程3～10年；心功能Ⅱ級7例，心功能Ⅲ級41例，心功能Ⅳ級4例。觀察組：男性33例，女性19例；年齡53～87歲，平均年齡(71.2±4.4)歲；病程1～10年；心功能Ⅱ級8例，心功能Ⅲ級40例，心功能Ⅳ級4例。2組患者的性別、年齡、病程以及心功能分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對照組住院期間給予常規(guī)護理，包括飲食指導(dǎo)、服藥指導(dǎo)、體質(zhì)量監(jiān)測控制、健康教育等，出院前給予出院指導(dǎo)，不實施延續(xù)性護理。觀察組實施從醫(yī)院到社區(qū)無縫隙護理管理模式。①家庭訪視。護理人員先評估患者的生活習(xí)慣、對疾病的認知、實際病情和具體臨床癥狀，為患者制定家庭作業(yè)，并詳細統(tǒng)計患者每天的不適癥狀、運動情況、鹽的攝入量和體質(zhì)量等，家訪后評價患者的生存情況，制定個性化護理方案，并評估實施效果；加強出院后用藥指導(dǎo)的力度，傳授患者自評癥狀的技巧；教會患者正確監(jiān)測尿量，指導(dǎo)患者增加富含鉀元素果蔬的攝入量；指導(dǎo)患者積極治療原發(fā)病，在發(fā)生呼吸困難、夜間咳嗽、腹脹和疲乏等癥狀時及早治療。②電話隨訪。1周1次以上，15min/次，隨訪內(nèi)容為服藥詳情和癥狀監(jiān)測情況，耐心解答患者疑問，并設(shè)置好心力衰竭門診隨訪日期。③門診隨訪。每3個月完成1次門診隨訪，由專業(yè)臨床醫(yī)生負責(zé)監(jiān)測患者的各項指標(biāo)，合理調(diào)整治療方式，叮囑患者及時復(fù)診。

1.3 評價指標(biāo)

比較2組患者的治療依從性、心功能指標(biāo)、生活質(zhì)量及焦慮、抑郁情況。生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量評價量表(SF-36)[4]評價，內(nèi)容包括情緒功能、社會能力、軀體功能和總生活質(zhì)量，得分越高，生活質(zhì)量狀況越好。焦慮、抑郁評分采用SAS量表及SDS量表[5]進行評定。SAS量表由20項焦慮癥狀相關(guān)條目構(gòu)成， 標(biāo)準(zhǔn)分<50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69 分為重度焦慮。SDS量表由20項抑郁癥狀相關(guān)條目構(gòu)成 ，標(biāo)準(zhǔn)分 <53分為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁 。選擇Morisky問卷[6]評價患者治療依從性，分數(shù)越低表明患者依從性越差。心功能指標(biāo)主要有：二尖瓣舒張早期與舒張晚期充盈速度比值(E/A)、心率、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和左室射血分數(shù)(LVEF)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者生活質(zhì)量比較

觀察組軀體功能、社會能力、情緒功能和總生活質(zhì)量得分均高于對照組。見表1。

表1 2組患者的生活質(zhì)量比較 (分

2.2 2組患者的焦慮、抑郁情況和治療依從性比較

觀察組抑郁和焦慮評分低于對照組，治療依從性明顯好于對照組。見表2。

表2 2組患者焦慮、抑郁情況和治療依從性比較 (分

2.3 2組患者的心功能指標(biāo)比較

觀察組心率和LVEDD均低于對照組，LVEF和E/A均高于對照組。見表3。

表3 2組患者心功能指標(biāo)比較

3 討論

慢性心力衰竭主要是由各種心血管疾病演變而成，在患者的治療途中不僅需盡可能減輕患者臨床癥狀，還需盡量改善其生活質(zhì)量[7]。若在患者住院過程中給予合理的治療手段，可有效減輕病情發(fā)展；但大多數(shù)患者出院后不按規(guī)則服藥或者保持不良的生活習(xí)慣，極易產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，促進病情發(fā)展，嚴重時導(dǎo)致死亡[8-9]。從醫(yī)院到社區(qū)無縫隙護理管理模式將患者作為中心軸，給予患者無縫隙服務(wù)，從而增強了相關(guān)護理人員和患者家屬的積極性、主動性，改善了患者的治療依從性[10]。隨診、訪視和電話隨訪等形式可保證護理環(huán)節(jié)的連續(xù)性，按照患者的實際情況完成個性化護理，進一步提高護理質(zhì)量[11]。由于慢性心力衰竭屬于一種發(fā)展較慢的疾病，故給予的護理方式應(yīng)具有一定連續(xù)性[12]。將從醫(yī)院到社區(qū)無縫隙護理管理模式運用到慢性心力衰竭患者的治療過程中，可明顯提高患者長時間的生活質(zhì)量，減少死亡例數(shù)和再次住院次數(shù)[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組軀體功能、社會能力、情緒功能、生活質(zhì)量、焦慮和抑郁情況、治療依從性均好于對照組，且觀察組患者的LVEF、E/A、心率和LVEDD等指標(biāo)在護理后也明顯改善，且改善程度好于對照組。

綜上所述，將從醫(yī)院到社區(qū)無縫隙護理管理模式合理運用到慢性心力衰竭患者的治療[2] Kehlet H. Surgery: Fast-track colonic surgery and the 'knowing-doing' gap. Nat Rev Gastroenterol Hepatology, 2011,8(10):539-540.

[3] Mortensen K, Nilsson M, Slim K, et al. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS?) Society recommendations. Br Journal Surgery, 2014,101(10):1209-1229.

[4] 施源，沈柏用.加速康復(fù)理念在胰腺外科中的應(yīng)用.外科理論與實踐，2015,20(6):460-463.

[5] 魯燕，馬慧華．保溫護理對婦科宮腔鏡患者術(shù)中應(yīng)激的影響．國際護理學(xué)雜志,2013，32(12)：2900-2902.

[6] Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA,et al.Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ. 2001 ,323(7316):773-776.

[7] Szabó M, Kalmár K, Horváth OP. Postgastrectomy symptoms following total gastrectomy with or without preservation of theduodenal passage. Magy Seb， 2011,64(6):277-282.

以下文化程度的13例，高中18例，?？萍耙陨?例。2組患者年齡、病理分期、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護理，即在患者住院期間向患者普及疾病、藥物、飲食等方面的知識，做好患者住院期間的疾病及癥狀護理，在患者出院時給予出院指導(dǎo)。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施延伸護理，具體方法如下。①成立院外延伸護理小組，成員包括護士長(組長)、副主任醫(yī)師(1名)和康復(fù)護理人員(6名)，根據(jù)患者的文化程度、手術(shù)效果以及心理素質(zhì)等情況制定具體的微信平臺護理策略，在明確護理內(nèi)容和評價方法后組織組員進行相關(guān)護理知識的培訓(xùn)。在小組成員的選擇上，選擇溝通能力、表達能力強且乳腺癌專業(yè)護理知識豐富、操作技能嫻熟的護理人員，且對微信的各項功能熟練掌握。由組長建立微信公眾平臺。②在卡片上印刷微信公眾平臺的二維碼和功能簡介，在患者出院前一一分發(fā)到患者手中，將加入微信平臺的目的、服務(wù)內(nèi)容告知患者，并指導(dǎo)患者關(guān)注微信平臺，保證患者正確使用微信以及及時接受推送消息。③延伸護理小組成員每天定時通過微信平臺向患者推送乳腺癌相關(guān)知識的資料、護理內(nèi)容以及康復(fù)訓(xùn)練的方法，使患者的自我保健意識增強，并做好日常護理工作。微信平臺推送的具體內(nèi)容：第一周，通過文字和視頻進行心理疏導(dǎo)和發(fā)布腫瘤護理知識；第二周，告知患者遵醫(yī)囑用藥的重要性；第三周，推廣乳腺癌癥狀的檢測及處理方法，如放射性皮炎的起因和處理方法；幫助患者正確認識自我價值，尊重自己和他人，能夠接受與他人之間的差異；協(xié)助患者正確對待疲勞癥狀，指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)挠醒踹\動，促進患者自我調(diào)節(jié)能力和睡眠質(zhì)量的提高；第四周，發(fā)布正確的功能鍛煉方法，并通過微信聯(lián)系患者家屬，使患者家屬在考慮患者感受的情況下督促患者進行功能鍛煉，并通知復(fù)診時間、內(nèi)容和注意事項。1個月內(nèi)發(fā)送完全部內(nèi)容，并在下個月按上述方法再次發(fā)送。延伸護理小組成員對延伸服務(wù)的實施情況以及微信平臺的反饋信息統(tǒng)一進行登記和整理，由值班的延伸護理小組成員整理好咨詢信息，第二天組織全體成員進行討論，并將解決方法通過微信平臺反饋給患者?；颊咄ㄟ^在線咨詢、遠程會診以及定時提醒的方式和延伸護理小組成員進行互動，患者及其家屬在康復(fù)期間遇到問題及時利用微信平臺進行咨詢。同時護理人員通過微信了解患者的飲食、用藥、康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)查等情況，給予相應(yīng)的指導(dǎo)。組織患友之間通過微信平臺進行溝通，增強患者的康復(fù)信心，并通過微信平臺組織患者參與乳腺癌講座。告知患者定期進行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

①鍛煉效果。通過測量患肢上抬高度與健側(cè)肢體差值、外展及旋轉(zhuǎn)角度來評定鍛煉效果。上抬高度差值、外展及旋轉(zhuǎn)角度分別為低于5cm、151～180°、301～360°為優(yōu)良；上抬高度差值、外展及旋轉(zhuǎn)角度分別為6～10cm、90～150°、270～300°為一般；上抬高度差值、外展及旋轉(zhuǎn)角度分別為>10cm、<90°、<270°為差。②生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量核心問卷(QLQ-C 30)[2]評估乳腺癌患者的生活質(zhì)量。該問卷內(nèi)容包括整體生活質(zhì)量領(lǐng)域、功能領(lǐng)域、癥狀領(lǐng)域以及單一癥狀因子4個領(lǐng)域，QLQ-C30量表先將各個條目的原始得分算出，按照條目總分/條目數(shù)這個公式將分數(shù)轉(zhuǎn)換為百分制。整體生活質(zhì)量領(lǐng)域和功能領(lǐng)域(軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能和社會功能)的分數(shù)高表明患者的生存質(zhì)量和功能好，癥狀領(lǐng)域(疲乏、 疼痛和惡心嘔吐)和單一癥狀因子(呼吸困難、睡眠障礙、食欲減退、便秘、腹瀉和經(jīng)濟狀況)的分數(shù)低表示患者的癥狀較輕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者鍛煉效果比較

觀察組鍛煉效果好于對照組。見表1。

表1 2組患者鍛煉效果比較 (例)

注：2組比較，Z=-2.353，P=0.019

2.2 2組患者生活質(zhì)量比較

觀察組生活質(zhì)量好于對照組。見表2。

表2 2組患者生活質(zhì)量比較 (分，

3 討論

手術(shù)是治療乳腺癌的主要手段，能夠使患者的生存率提高，但患者在術(shù)后會出現(xiàn)不良心理情緒，影響疾病康復(fù)和生活質(zhì)量，因此應(yīng)采取有效的術(shù)后護理干預(yù)[3]。

常規(guī)護理存在局限性，護理服務(wù)僅在患者住院期間實施，無法對患者出院后的康復(fù)情況提供針對性的指導(dǎo)，其護理效果一般。

微信是一種即時通訊軟件，近年來作為一種全新的人際交流和聯(lián)系方式廣泛應(yīng)用于人們的日常生活中，便于信息的傳播和交流，能夠為醫(yī)護人員、患者及其家屬之間的聯(lián)系開辟便捷通道[4]。在為乳腺癌患者實施延伸護理服務(wù)時利用微信平臺，能夠取得較為理想的效果，其優(yōu)勢包括以下幾點：①微信公眾平臺能夠?qū)⑷橄侔┛祻?fù)護理知識以文字、圖片和視頻等方式提供給患者，便于患者進行反復(fù)的閱讀和學(xué)習(xí)，幫助患者養(yǎng)成健康的生活方式，自覺進行康復(fù)鍛煉，在控制病情的同時提高康復(fù)質(zhì)量[5]；②通過在線咨詢，能夠及時回答患者提出的各種康復(fù)護理問題，消除患者的疑慮，進行相應(yīng)的康復(fù)指導(dǎo)，提高患者的依從性，還可通過遠程會診，由專業(yè)醫(yī)生對患者復(fù)查、檢驗結(jié)果進行診斷，調(diào)整院外治療方案[6]；③醫(yī)護人員能夠利用微信平臺將復(fù)查時間告知患者，并推送信息邀請患者參加乳腺癌專題講座和患者聯(lián)誼活動，使患者能夠積極參加促進疾病康復(fù)的活動，提高患者的配合度[7]；④通過微信平臺能夠使乳腺癌患者之間進行良好的溝通，交流經(jīng)驗，使患者樹立疾病治療成功的信念，消除患者的不良心理情緒，提高康復(fù)效果[8-9]。

在本次研究中，觀察組鍛煉效果以及生活質(zhì)量與對照組相比更具優(yōu)勢，表明利用微信平臺的效果明顯。

綜上所述，微信平臺應(yīng)用在乳腺癌患者延伸護理服務(wù)中,效果確切，有助于提高康復(fù)效果， 改善患者的生活質(zhì)量。

[1] 黃哲宙,陳萬青,吳春曉，等.中國女性乳腺癌的發(fā)病和死亡現(xiàn)況-全國32個腫瘤登記點2003-2007年資料分析報告.腫瘤,2012,32(6):435-439.

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(收稿日期：2017-01-09)

2017-01-04)

430000 武漢，武漢科技大學(xué)醫(yī)院護理部

方東香，E-mail:2176451553@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.05.008