莊 怡

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院超聲科，上海 200030

·短篇論著·

經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查在子宮瘢痕憩室診斷中的應(yīng)用價值

莊 怡

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院超聲科，上海 200030

目的： 探討經(jīng)陰道超聲檢查聯(lián)合宮腔鏡檢查在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室診斷中的價值。方法： 回顧性分析2015年10月至2016年12月在上海國際和平婦幼保健院住院治療的50例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室患者的經(jīng)陰道超聲聲像圖、宮腔鏡檢查及磁共振檢查結(jié)果。結(jié)果： 經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的準(zhǔn)確率為100%(50/50)，經(jīng)陰道超聲檢查為76%(38/50)的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論： 經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查技術(shù)能提高剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的診斷率。

剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕憩室；經(jīng)陰道超聲；宮腔鏡

近年來，我國剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升，已由10%上升至60%[1]。同時，剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也逐年升高，主要包括子宮瘢痕妊娠、慢性盆腔痛及剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室(post-cesarean section scar diverticulum, PCSD)，后者又稱剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損、剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮憩室(或假腔)等。PCSD的發(fā)生率為6.9%～19.4%，甚至達(dá)60%[2]。PCSD主要表現(xiàn)為經(jīng)期延長、陰道出血淋漓不盡、憩室妊娠等，影響患者的生活質(zhì)量[3]。

本研究通過經(jīng)陰道彩色多普勒超聲(簡稱經(jīng)陰道超聲)結(jié)合宮腔鏡檢查對患者進(jìn)行診斷，并與經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果對照，探討經(jīng)陰道超聲結(jié)合宮腔鏡檢查在PCSD診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月至2016年12月在我院住院治療的50例PCSD患者，年齡24～46歲，平均35歲。16例有2次剖宮產(chǎn)史，34例有1次剖宮產(chǎn)史。所有患者均進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查和宮腔鏡檢查；術(shù)前進(jìn)行MRI檢查者37例。 50例患者剖宮產(chǎn)術(shù)前月經(jīng)周期及經(jīng)量均正常，無痛經(jīng)史；剖宮產(chǎn)術(shù)后，20例無明顯誘因下經(jīng)期明顯延長，25例月經(jīng)淋漓不盡十余天。50例患者均在門診診斷為“月經(jīng)紊亂”，給予間斷抗感染、避孕等治療，效果均欠佳。

1.2 檢查方法 采用飛利浦HD11XE、飛利浦HD-7彩色多普勒超聲診斷儀，腔內(nèi)探頭頻率為4～8 MHz。所有患者先行經(jīng)陰道超聲檢查，了解子宮位置、大小、內(nèi)膜厚度及雙附件情況，重點(diǎn)觀察子宮前壁切口回聲區(qū)域有無如不連續(xù)回聲、液性暗區(qū)等異常改變；再采用MRI和(或)宮腔鏡檢查對患者進(jìn)行確診。采用Magnetom Aera西門子1.5T MRI掃描子宮位置、子宮內(nèi)膜情況，子宮前壁切口處信號。應(yīng)用奧林巴斯OTV-S190宮腔鏡系統(tǒng)觀察宮頸管形態(tài)、頸管黏膜及子宮內(nèi)膜有無異常，確認(rèn)子宮下段剖宮產(chǎn)切口缺陷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查與單純經(jīng)陰道超聲檢查診斷PCSD結(jié)果的組間比較采用配對χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果 50例患者中，后位子宮27例，前位子宮19例，中位子宮4例。38例經(jīng)陰道超聲檢查提示為PCSD，診斷率76%。38例患者聲像圖表現(xiàn)為前壁峽部肌層無回聲，呈線條狀或楔形；憩室的3條徑線分別為4～14 mm、3～31 mm、2～46 mm，憩室邊界較清，一端與宮腔相通。其余12例患者的聲圖像未提示PCSD，其中9例憩室較小，小于10 mm；1例接受體外受精聯(lián)合胚胎移植技術(shù)(in vitro fertilization, IVF)的患者術(shù)前進(jìn)行宮腔鏡檢查；另2例宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)10～13 mm憩室。PCSD的典型聲像圖見圖1。

2.2 MRI檢查結(jié)果 50例患者中，有37例行MRI檢查，其中36例提示子宮憩室，診斷率為97.3%。36例中有1例因經(jīng)期剖宮產(chǎn)切口疼痛就診，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)子宮憩室，MRI發(fā)現(xiàn)10 mm憩室。MRI可見前壁下段峽部肌層薄，腔內(nèi)見裂隙狀異常信號影突向肌層；憩室的3條分別為2～13 mm、2～14 mm、6～21 mm。

2.3 經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查結(jié)果 經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查診斷PCSD的準(zhǔn)確率為100%(50/50)，明顯高于陰道超聲檢查的76%(38/50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 子宮前壁瘢痕憩室

A: 子宮前壁瘢痕憩室異常血流; B:子宮前壁瘢痕憩室

3 討 論

PCSD是在剖宮產(chǎn)子宮切口愈合過程中發(fā)生的，表現(xiàn)為子宮前壁內(nèi)膜以及部分或全部肌層不連續(xù)。先天性子宮憩室與胚胎發(fā)育異常有關(guān)，臨床上很少見。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮憩室產(chǎn)生原因包括以下幾個方面。(1)手術(shù)因素：雙層縫合或?qū)m壁切口蛻膜層、肌層連續(xù)縫合比單層縫合患者的宮壁瘢痕愈合好[4]。(2)剖宮產(chǎn)次數(shù)：多次剖宮產(chǎn)是PCSD的危險(xiǎn)因素，多次剖宮產(chǎn)選擇原子宮切開部位，瘢痕組織切開再次縫合后切口愈合不良。本研究16例患者有2次剖宮產(chǎn)史。(3)子宮位置：后位子宮是PCSD形成的高危因素。子宮后傾后屈使子宮前壁過度伸展，張力增加，使局部缺血，使子宮下段切口難以愈合，如果宮腔壓力增高，切口局部就容易向外膨出而形成憩室。本組后位子宮有27例(54%)，前位子宮19例。(4)剖宮產(chǎn)切口位置：瘢痕缺損位置接近低位宮頸內(nèi)口時更易形成憩室。剖宮產(chǎn)切口越靠近宮頸，切口上緣的肌肉較厚、下緣肌肉較薄，影響愈合。剖宮產(chǎn)切口靠近宮頸時，大瘢痕缺損較小瘢痕缺損更為多見[5]。(5)宮腔內(nèi)容物排出受阻使宮腔內(nèi)壓力增加，使切口愈合不良處逐步向外膨出，形成憩室。

經(jīng)陰道超聲檢查快速方便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，能顯示子宮下段切口情況。PCSD的聲像圖表現(xiàn)為子宮下段瘢痕處漿膜下肌層中有一線條狀或裂隙樣無回聲區(qū)，與宮腔相通。經(jīng)陰道超聲檢查是確診憩室簡便可靠的方法，但其敏靈敏度及特異度均較低[6]。本研究中，PCSD經(jīng)陰道超聲檢查的診斷率為76%(38/50)；37例患者進(jìn)行了MRI檢查，36例提示子宮憩室，診斷率97.3%，其中6例經(jīng)陰道超聲未提示憩室。結(jié)果說明，經(jīng)陰道超聲檢查的診斷準(zhǔn)確率低于MRI，可能與經(jīng)陰道超聲是首次檢查，病史不夠完整，且超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足而漏診，而MRI是在經(jīng)陰道超聲檢查基礎(chǔ)上再次診斷有關(guān)。

研究[7]發(fā)現(xiàn)，1.5T MRI對PCSD的診斷率為42.86%(48/112)；MRI與B超顯示的PCSD大小及嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但多種輔助檢查方法聯(lián)合可提高PCSD的診斷率。研究[8]通過分析行陰道PCSD修補(bǔ)術(shù)的124例患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，相較于B超檢查，普通MRI對評估PCSD的長、寬有優(yōu)勢；而增強(qiáng)MRI較B超及普通MRI對測量PCSD的長、寬、深更有優(yōu)勢。但MRI易受憩室形態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)周期的影響，存在一定的局限性，檢查費(fèi)用也較昂貴(超聲的6倍)，一般不作為首選[7]。研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，1.5T和3.0T MRI對PCSD妊娠的診斷準(zhǔn)確率均高于超聲(P<0.05)，但MRI無法區(qū)分卵黃囊及胚芽，無法判斷胎心搏動；而MRI聯(lián)合超聲便于快速診斷PCSD妊娠。

本研究中所有患者均經(jīng)宮腔鏡檢查后確診。經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查診斷PCSD的準(zhǔn)確率為100%，說明該方法是觀察子宮輪廓特征并測量子宮各部位厚度的準(zhǔn)確方法。宮腔鏡檢查中的壓力及膨脹介質(zhì)與充盈的膀胱能形成聲像圖上的雙向透聲，與經(jīng)陰道超聲檢查優(yōu)勢互補(bǔ)，有利于明確診斷及治療方法的制定[11-12]。絲線殘留引起的PCSD采用經(jīng)陰道超聲檢查常不能確診，只有在宮腔鏡檢查時才可發(fā)現(xiàn)[13]。然而，宮腔鏡檢查有以下缺點(diǎn)：需要由有較豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師操作；宮腔鏡內(nèi)出血活躍時，止血及手術(shù)困難更大；宮腔鏡檢查時視野局限；費(fèi)用較貴，不宜反復(fù)檢查。而經(jīng)陰道超聲操作簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，可重復(fù)檢查，從而避免部分陰性患者進(jìn)行不必要的宮腔鏡檢查。因此，建議將經(jīng)陰道超聲檢查后聯(lián)合宮腔鏡檢查作為主要的PCSD診斷手段。

此外，PCSD重在預(yù)防，應(yīng)嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)手術(shù)指征和剖宮產(chǎn)率，改進(jìn)切口縫合技術(shù)。有研究[14-15]認(rèn)為，縫合材料和(或)縫合技術(shù)可影響宮壁瘢痕的愈合，縫合不良可影響切口局部供血，縫線緩慢吸收則導(dǎo)致瘢痕愈合不良。臨床上需要遵守圍手術(shù)期用藥原則，防治繼發(fā)感染等并發(fā)癥。

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[本文編輯] 姬靜芳

Application of transvaginal ultrasonography combined with hysteroscopy in the diagnosis of post-cesarean section scar diverticulum

ZHUANG Yi

Department of Ultrasound, International Peace Maternity and Child Health Hospital,School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200030, China

Objective： To explore the diagnostic value of transvaginal ultrasonography combined with hysteroscopy in post-cesarean section scar diverticulum (PCSD).Methods： The transvaginal ultrasonography, hysteroscopy and MRI findings of 50 cases of PCSD treated in International Peace Maternity and Child Health Hospital from October 2015 to December 2016 were retrospectively analyzed.Results： The diagnostic accuracy rate of transvaginal ultrasonography combined with hysteroscopy was 100% (50/50). The difference between transvaginal ultrasonography combined with hysteroscopy and transvaginal ultrasonography (76%, 38/50) was statistically significant (P<0.05).Conclusions： Transvaginal ultrasonography combined with hysteroscopy can improve the diagnosis rate of PCSD.

cesarean section; post-cesarean section scar diverticulum; transvaginal ultrasonography; hysteroscopy

R 445.1

A

2016-12-14 [接受日期] 2017-05-26

莊 怡, 副主任醫(yī)師.E-mail:xieruiman@yahoo.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161152