包碧惠， 李慧繁， 徐忠蘭， 王小芳， 王 丹， 常 青*， 嚴小麗， 劉鶴鶯， 陳 芹,6

1. 中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 4000382. 成都軍區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，成都 6100833. 中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院兒科，重慶 4000384. 重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院婦科，重慶 4080005. 西充縣婦幼保健院婦科，南充 6372006. 武警重慶總隊醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400061

·短篇論著·

母兒Rh血型不合新生兒圍產(chǎn)期溶血相關(guān)指標分析及防治

包碧惠1,2， 李慧繁3， 徐忠蘭1,4， 王小芳1,5， 王 丹1， 常 青1*， 嚴小麗1， 劉鶴鶯1， 陳 芹1,6

1. 中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 4000382. 成都軍區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，成都 6100833. 中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院兒科，重慶 4000384. 重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院婦科，重慶 4080005. 西充縣婦幼保健院婦科，南充 6372006. 武警重慶總隊醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400061

目的： 探討圍產(chǎn)期相關(guān)檢測指標對防治新生兒Rh溶血的指導(dǎo)意義。方法： 選擇中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院近3年收治的46例母兒Rh血型不合新生兒。分析抗-D抗體效價、血紅蛋白、血清膽紅素等圍產(chǎn)期溶血相關(guān)指標在致敏與未致敏新生兒、換/輸血與未換/輸血新生兒間的差異，探討其對新生兒母兒Rh血型不合相關(guān)并發(fā)癥防治的指導(dǎo)意義。結(jié)果： 46例新生兒中，14例Rh溶血患兒需換/輸血、輸血漿等；12例Rh溶血癥較輕，無需換/輸血，僅需光照、補液支持；20例無溶血新生兒無需特殊處理。抗-D抗體效價、胎齡、血紅蛋白、血清膽紅素、肌酸激酶及其同工酶在致敏和未致敏患兒、換/輸血與未換/輸血患兒之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論： 通過對圍產(chǎn)期抗-D抗體效價、血紅蛋白、膽紅素等溶血相關(guān)指標加強監(jiān)測，有利于及時發(fā)現(xiàn)同種免疫性溶血可能患兒并及時防治。

母兒Rh血型不合；溶血；高膽紅素血癥；新生兒

90%～99.7%的人紅細胞表面有RhD抗原，其在孕38 d胚胎的紅細胞表面即存在，該類血型即為Rh陽性血型[Rh(D)、RhD(+)]；而RhD基因大片段缺失所致的Rh陰性血型[Rh(d)、RhD(-)]少見。

廣泛存在的RhD抗原經(jīng)血液或胎兒、母親的紅細胞/造血組織碎片可致敏Rh(d)個體，產(chǎn)生抗-D抗體(IgG)?？?D IgG能透過胎盤屏障進入胎兒血液循環(huán)，凝集、破壞Rh(D)胎兒紅細胞，甚至在單核-巨噬細胞系統(tǒng)內(nèi)破壞含D抗原的紅細胞，導(dǎo)致血管內(nèi)、外免疫性溶血，產(chǎn)生大量間接膽紅素(indirect bilirubin, inBIL)[1-3]。inBIL能透過血腦屏障，使胎兒腦神經(jīng)元鈣結(jié)合蛋白表達下降、鈣穩(wěn)態(tài)破壞、氧化應(yīng)激增加，而神經(jīng)元增殖減少、髓鞘纖維丟失，引起智力障礙、發(fā)育遲緩、自閉癥、神經(jīng)功能紊亂(痙攣性腦癱、感音神經(jīng)性耳聾)、精神疾病或死亡[4-6]。如未及時終止妊娠、緩解嚴重貧血和降低血清膽紅素，20%～25%的胎兒可隨時發(fā)生心力衰竭、肝脾代償性增生、全身水腫、缺血缺氧性腦病、pH值降低,甚至死亡[1,7-8]。25%新生兒在出生24 h內(nèi)出現(xiàn)病理性黃疸并迅速加重，早產(chǎn)兒2～7 d發(fā)生核黃疸、膽紅素腦病，死亡率為1/3～1/2，救治風(fēng)險高[6-7]。

因此，本研究通過分析數(shù)十例Rh母兒血型不合新生兒圍產(chǎn)期相關(guān)指標，探討Rh溶血病的防治，以降低新生兒溶血病(hemolytic disease of the foetus and newborn, HDFN)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年5月至2016年5月中國人民解放軍中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院新生兒加護病房 (the neonatal intensive care unit, NICU)收治47例疑母兒Rh血型不合新生兒。其中，在陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院分娩45例，院外分娩后6 h轉(zhuǎn)入2例；1例母兒均Rh(d)，母兒Rh血型不合46例。排除先天慢性乙型肝炎、敗血癥等[9]。本研究經(jīng)西南醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查指標 新生兒斷臍后立即抽臍血查血型、額外抗體篩查試驗、血清抗-D抗體效價、血常規(guī)、pH值、母嬰交叉配血試驗、新生兒自身交叉配血試驗及直接抗人球蛋白試驗(Coombs試驗)、產(chǎn)后臍帶血Rh系統(tǒng)游離抗體檢測、Rh系統(tǒng)放散試驗。排除母兒均Rh(d)新生兒，評估Rh血型不合新生兒溶血、貧血及攜氧情況，備血300～400 mL。

動態(tài)監(jiān)測Rh(D)新生兒血紅蛋白(hemoglobin, Hb)、經(jīng)皮膽紅素(percutaneous bilirubin, pcBIL)、血清總膽紅素(total serum bilirubin, TSB)、溶血三項(Coombs試驗、抗體放散試驗及血清游離抗體試驗)及肝腎功能、凝血六項、心肌酶譜。Coombs試驗陽性患兒病情穩(wěn)定后行顱腦MRI、彩超檢查，排除發(fā)育缺陷、顱內(nèi)出血、肺出血等情況。當(dāng)pcBIL≥205.2 μmol/L、TSB大于171 μmol/L、Hb<137 g/L，或伴皮膚、甲床、眼瞼蒼白、水腫時，動態(tài)監(jiān)測Hb、黃疸指數(shù)，有換/輸血指征時緊急換/輸血150～180 mL/kg，并通過輸血漿、靜脈滴注清蛋白或丙球蛋白(intravenous immunoglobulin, IVIG)、藍光照射去除游離膽紅素。

2 結(jié) 果

2.1 母兒Rh血型不合新生兒圍產(chǎn)期監(jiān)測 46例母兒Rh血型不合新生兒中，已致敏[抗-D抗體(+)]需換/輸血[溶血(+)]新生兒14例(30.4%)，其平均胎齡(36.9±2.8)周，臍血抗-D抗體效價最高1∶1 024，最低1∶64。已致敏但無換/輸血指征[溶血(±) ]新生兒12例，平均胎齡(39.8±0.8)周，抗體效價最低1∶1，最高1∶64，其中3例Coombs試驗陽性、母親血清抗-D抗體陰性。已致敏但無換/輸血指征的新生兒與需換/輸血患兒抗-D抗體效價差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01；表1、圖1A)。12例已致敏但無換/輸血指征的病例中，1例Rh(d)母親孕前車禍傷致鎖骨骨折行手術(shù)、輸血500 mL、血漿1 500 mL，孕18+2周篩查抗-D抗體效價1∶128，之后抗-D效價波動于1∶32和1∶64(每4周復(fù)查)；新生兒無進行性溶血、貧血和重度黃疸。

未致敏[抗-D抗體(-)]新生兒20例，平均胎齡(40.0±1.2)周，無貧血、黃疸，及時解除觀察和膽紅素水平監(jiān)測，胎齡、住院時間與溶血患兒差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01；表1，圖1B、圖1C)。母親孕產(chǎn)次、抗體效價與胎兒溶血風(fēng)險呈正向關(guān)系(P<0.05、P<0.01；表1，圖1D、圖1A)。

已致敏及胎兒大腦中動脈收縮期峰值流速(MCA-PSV，PS)異常增高等溶血、貧血征象的患兒胎齡偏小、體質(zhì)量偏低(P<0.05；表1、表2，圖1C、圖1E)。臍血血氣分析提示，部分患兒存在代謝性酸中毒，靜脈滴注5%碳酸氫鈉3～5 mL/kg糾酸、促進游離膽紅素與血清蛋白結(jié)合。但有換/輸血指征[溶血(+)]新生兒臍血pH值為7.31±0.01，與無換/輸血指征[溶血(±)、抗-D抗體(-)]新生兒pH值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 不同致敏及溶血情況新生兒圍產(chǎn)期檢測指標對比*

*P<0.05，**P<0.01與溶血(+) 相比

2.2 Rh血型不合新生兒溶血監(jiān)測 已致敏的新生兒中，2例Hb僅86～88 g/L，6例Hb 100～122 g/L，10例Hb漸進性下降。24 h pcBIL大于等于205.2 μmol/L新生兒11例，其中需換/輸血者9例、抗-D抗體陰性(非Rh溶血的新生兒黃疸)者1例。有換/輸血指征、無換/輸血指征、未致敏新生兒的Hb、inBIL差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05；表2，圖1F、圖1G、圖1H)，而直接膽紅素(direct bilirubin, dBIL)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 不同致敏及溶血情況新生兒圍產(chǎn)期溶血指標對比

Hb: 血紅蛋白；dBIL: 直接膽紅素；inBIL: 間接膽紅素.*P<0.05與溶血(+) 相比

2.3 Rh血型不合新生兒先天畸形及溶血相關(guān)損傷 14例需換/輸血新生兒中，1例胎齡36+5周、Hb 121 g/L、pcBIL 265 μmol/L，合并心、腦多發(fā)畸形。1例胎齡35周、Hb 102 g/L、pcBIL 275 μmol/L，合并凝血功能異常、低體質(zhì)量、低血糖及顱內(nèi)出血(右側(cè)腦室前角、雙側(cè)側(cè)腦室后角及室管膜下無回聲等出血后改變)。1例G4P3孕30+3周、妊娠期糖尿病(GDM) A2型母親曾足月剖宮產(chǎn)1子、健在，再婚后與A型 RhD丈夫孕兩胎均異常，1次孕32周胎死宮內(nèi)，1次孕35周早產(chǎn)、新生兒出生30 h后無誘因死亡；本次妊娠抗-D效價1∶1 024、B超動態(tài)監(jiān)測胎兒大腦中動脈PS 58 cm/s、61 cm/s、72 cm/s，臍血流S/D值持續(xù)異常增高(2.36、2.94、3.73)，疑胎兒Rh溶血再次剖宮產(chǎn)，新生兒凝血功能異常[活化部分凝血活酶時間(APTT)>180 s、凝血酶時間(TT)>100 s]、MRI提示顱內(nèi)出血(腦實質(zhì)回聲增強，左側(cè)脈絡(luò)叢較對側(cè)增厚，形態(tài)欠規(guī)則；左側(cè)側(cè)腦室后角增寬；透明隔未閉)，先后輸紅細胞懸液300 mL、同型血漿20 mL、冷沉淀1 U、同型血漿20 mL、冷沉淀1 U、紅細胞懸液20 mL，存活6 d。

已致敏但無換/輸血指征的12例新生兒中，1例為Dandy-Walker變異型(MRI提示小腦蚓部發(fā)育較差)。未致敏的20例患兒中，4例胎兒期三維超聲提示動脈導(dǎo)管未閉(表3)。需換/輸血患兒中，3例顱內(nèi)出血、凝血異常(血小板<50 000/μL、APTT >32.7 s、TT >21 s)。排除溶血發(fā)生血小板在脾中停滯、換/輸血過程中肝素影響及輸入庫存血(含血小板少)等因素，APTT及TT在換/輸血與未換/輸血新生兒間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。致敏與未致敏新生兒的肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表3，圖1I)。

1例孕齡36+1周的換血新生兒PS 94 cm/s、臍血抗-D效價1∶ 512、S/D 2.35，Hb 86g/L、inBIL 298.84 μmol/L，合并心肌受損(CK 557 U/L)、低鉀低鈣血癥，其6個兄姐均于新生兒期死于“重度黃疸”。

表3 不同致敏及溶血情況新生兒影像心腦肺損傷指標對比

CK: 肌酸激酶；CK-MB: 肌酸激酶同工酶；LDH: 乳酸脫氫酶；APTT: 活化部分凝血活酶時間；TT: 凝血酶時間.*P<0.05與抗-D抗體(-)組相比

圖1 不同致敏及溶血情況的新生兒之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的圍產(chǎn)期指標量化圖

A：臍血抗-D效價；B：新生兒胎齡；C：新生兒住NICU時間; D：母親≥2次的孕產(chǎn)史；E：新生兒出生體質(zhì)量；F：新生兒出生時血紅蛋白；G：出生24 h內(nèi)血清游離膽紅素監(jiān)測值；H：出生第4天血清游離膽紅素；I：肌酸激酶、肌酸激酶同工酶.*P<0.05,**P<0.01與溶血(+)相比;△P<0.05與抗-D抗體(-)相比

3 討 論

RhD同種免疫可引起流產(chǎn)、新生兒溶血病(hemolytic disease of the fetus and newborn, HDFN)[1]，Rh(d)母親可于孕前、孕期注射抗-D免疫球蛋白(RhIG) 100～300 μg預(yù)防，但目前缺乏操作規(guī)范[2,7]。而完善母兒圍產(chǎn)期監(jiān)測和宮內(nèi)治療可使水腫胎、死胎發(fā)生率降至10%[7]。當(dāng)孕28周后彩超動態(tài)監(jiān)測臍帶S/D值及胎兒大腦中動脈PS持續(xù)異常升高、抗-D滴度增加，或羊水減少、珍貴兒、既往死胎、孕婦血型為AB 和Rh(d)時，可通過無創(chuàng)基因檢測明確胎兒Rh(D)血型，并告知患兒家屬宮內(nèi)溶血、侵入性操作可能加重胎兒受損、早產(chǎn)風(fēng)險后，在B超監(jiān)護下經(jīng)臍靜脈插入導(dǎo)管進行宮內(nèi)輸血，輸入與孕婦血清不發(fā)生凝集的濃縮血液(血漿減半)緩解胎兒嚴重貧血、稀釋抗-D濃度[10]，并嚴密監(jiān)測胎心、胎動及抗-D效價、大腦中動脈PS，適時終止妊娠[6-7,11]。

因母兒Rh血型不合發(fā)生同種免疫轉(zhuǎn)入NICU的14例新生兒胎齡(36.9±2.8)周，較致敏無換/輸血指征和未致敏新生兒早產(chǎn)(P<0.01)。而早產(chǎn)兒肺發(fā)育不良，即使給予地塞米松完成宮內(nèi)運轉(zhuǎn)，混雜同種免疫因素的早產(chǎn)兒仍可能發(fā)生呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)，合并氣胸、間質(zhì)性肺氣腫、缺氧窒息、缺血缺氧性心腦損傷、代謝性酸中毒、應(yīng)激性潰瘍、敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎、凝血功能異常，從而導(dǎo)致死亡[8,10,12]。伴水腫、Hb<80 g/L、心力衰竭的HDFN危重兒，發(fā)生腦出血、壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險進一步增大，死亡率高[1,10]。產(chǎn)前輸血科、麻醉科、兒科配合，備血源，做好氣管插管、上呼吸機維持呼吸循環(huán)等心肺復(fù)蘇的器械和藥品準備，及時糾正缺氧、NRDS[12]。產(chǎn)時抽臍血快速明確新生兒血型、網(wǎng)織紅細胞、Hb、膽紅素、抗-D效價及母嬰交叉配血試驗等溶血相關(guān)檢測。新生兒由兒科住院總醫(yī)師組織緊急救治：立即橈動脈穿刺維持血液循環(huán)，開設(shè)綠色通道、全力保障HDFN患兒新鮮血供應(yīng)。若臍血抗-D抗體 (+)、Hb<120 g/L、171 μmol/L

抗-D抗體滴度過高的首要風(fēng)險是引起HDFN，導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)黃疸、貧血，還可損傷血管內(nèi)皮細胞、激活凝血機制、在吞噬活躍的脾臟中破壞血小板，引起凝血功能異常、自發(fā)性顱腦或肺出血，使心臟超負荷引起心肌損傷[11-12]。本研究中，14例HDFN新生兒心肌酶譜升高、3例發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，予少量多次換/輸血、吸氧保暖、靜脈滴注磷酸肌酸保護心肌，補充血小板、血漿、冷沉淀等改善凝血功能。本研究中，對46例母兒Rh血型不合新生兒，均盡早啟動新生兒黃疸監(jiān)測和治療：當(dāng)新生兒Coombs試驗陽性、TB≥51.3 μmol/L時，簡單有效的光照療法使血清未結(jié)合膽紅素在特別的藍光作用下降解成水溶性的異構(gòu)體后經(jīng)膽汁和尿液排出，并及時補充光療引起的隱性失水和核黃素破壞；對光療反應(yīng)不敏感的患兒給予換/輸血快速，糾正溶血性低Hb。本研究遵循的治療原則與以往研究[9-10]一致。

[ 1 ] FAN J, LEE B K, WIKMAN A T, et al. Associations of Rhesus and non-Rhesus maternal red blood cell alloimmunization with stillbirth and pretermbirth[J]. Int J Epidemiol, 2014, 43(4):1123-1131.

[ 2 ] KACKER S, VASSALLO R, KELLER M A, et al. Financial implications of RhD genotyping of pregnant women with a serologic weak D phenotype[J]. Transfusion, 2015, 55(9): 2095-2103.

[ 3 ] SVOBODOVA I, PAZOURKOVA E, HORINEK A, et al. Performance of droplet digital PCR in non-invasive fetal RhD genotyping-comparison with a routine real-time PCR based approach[J]. PLoS One, 2015, 10(11): e0142572.

[ 4 ] RADMACHER P G, GROVES F D, OWA J A, et al. A modified Bilirubin-induced neurologic dysfunction (BIND-M) algorithm is useful in evaluating severity of jaundice in a resource-limited setting[J]. BMC Pediatr, 2015, 15: 28.

[ 5 ] HOKKANEN L, LAUNES J, MICHELSSON K. Adult neurobehavioral outcome of hyperbilirubinemia in full term neonates-a 30 year prospective follow-up study[J]. PeerJ, 2014, 2: e294.

[ 6 ] OLDS C, OGHALAI J S. Audiologic impairment associated with bilirubin-induced neurologic damage[J]. Semin Fetal Neonatal Med, 2015, 20(1): 42-46.

[ 7 ] BENNARDELLO F, COLUZZI S, CURCIARELLO G, et al. Recommendations for the prevention and treatment of haemolytic disease of the foetus and newborn[J]. Blood Transfus, 2015, 13(1): 109-134.

[ 8 ] 戰(zhàn) 軍，邢愛耘，馮 莉. 母胎輸血綜合征78例臨床分析[J]. 四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2012, 43(3): 478-480.

[ 9 ] CALKINS K, ROY D, MOLCHAN L, et al. Predictive value of cord blood bilirubin for hyperbilirubinemia in neonates at risk for maternal-fetal blood group incompatibility and hemolytic disease of the newborn[J]. J Neonatal Perinatal Med, 2015, 8(3): 243-250.

[10] GIRELLI G, ANTONCECCHI S, CASADEI A M, et al. Recommendations for transfusion therapy in neonatology[J]. Blood Transfus, 2015, 13(3): 484-497.

[11] KENNETH J, MOISE Jr. Management of rhesus alloimmunization in pregnancy[J]. Obstet Gynecol, 2008, 112(1):164-177.

[12] SALAM R A, MANSOOR T, MALLICK D, et al. Essential child birth and postnatal interventions for improved maternal and neonatal health [J]. Reprod Health, 2014, 11(Suppl 1): S3.

[本文編輯] 葉 婷

The analyse of hemolysis-related indicators of newborn and control maternal-fetal Rh blood group incompatibility in the perinatal period and effective prevention

BAO Bi-hui1,2, LI Hui-fan3, XU Zhong-lan1,4, WANG Xiao-fang1,5, WANG Dan1, CHANG Qing1*, YAN Xiao-li1, LIU He-ying1, CHEN Qin1,6

1. Department of Obstetrics and Gynecology, Southwest Hospital, Army Medical University of PLA, Chongqing 400038, China2. Department of Obstetrics and Gynecology, Chengdu Military General Hospital, Chengdu 610083, Sichuan, China3. Department of Pediatrics, Southwest Hospital, Army Medical University of PLA, Chongqing 400038, China4. Department of Gynaecology, Army Medical University of PLA, Chongqing 408000, China5. Department of Gynaecology, Maternal and Child Health Hospital, Nanchong 637200, Sichuan, China6. Department of Obstetrics and Gynecology, Chongqing Armed Corps Police Hospital, Chongqing 400061, China

Objective： To explore specific indications of RH blood group incompatibility during perinatal period for effective prevention and timely treatment of haemolytic disease of fetus and newborn.Methods： 46 maternal-fetal Rhesus incompatible newborns in recent three years were collected in southwest hospital of Army Medical University of PLA. A retrospective analysis of hemolysis-related indicators during perinatal period was performed between sensitized group and non-sensitized group, groups with blood transfusions and without blood transfusion, including anti-D antibody titre, hemoglobin, dynamical serum bilirubin value and so on. The clinical significance in the detected indexes were studied for treatment and the further preventions the associated complications.Results： Of 46 infants, 14 with severe anemia and/or hyperbilirubinemia treated by in-time exchange transfusion (ET) and plasma transfusion. 12 infants of hyperbilirubinemia without obvious signs of hemolysis

complex management such as phototherapy, intravenous fluids and health support but ET. 20 infants without existing alloantibodies didn't need any specific treatment. There were statistical differences in anti-D antibody titre, gestational age at birth, hemoglobin, serum - bilirubin, creatine kinase, creatine kinase isoenzyme among three groups (P<0.05).Conclusions： Intensive monitoring hematolytic indicators such as maternal anti-D antibody, fetal/neonatal hemoglobin and bilirubin can help find out newborns with severe alloimmune hemolytic disease and treat them timely.

Rh blood group incompatibility; hemolytic anemias; hyperbilirubinemia; newborn

R 556.6+2

A

2016-11-02 [接受日期] 2017-06-03

包碧惠，博士，主治醫(yī)師. E-mail: baobihui163com@163.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 023-68754409, E-mail: cqli99@126.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161020