李元臣， 張志剛， 朱本燕， 王曉瑩

1. 復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系，上海 2000322. 棗莊職業(yè)學(xué)院，棗莊 2770003. 鄒城市人民醫(yī)院腎內(nèi)科, 鄒城 273500

·短篇論著·

慢性腎臟病早期患者高敏心肌肌鈣蛋白T水平及其影響因素分析

李元臣1,2， 張志剛1*， 朱本燕3， 王曉瑩3

1. 復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系，上海 2000322. 棗莊職業(yè)學(xué)院，棗莊 2770003. 鄒城市人民醫(yī)院腎內(nèi)科, 鄒城 273500

目的： 探討慢性腎臟病(CKD)早期患者體內(nèi)高敏心肌肌鈣蛋白T(hs-cTnT)水平的影響因素。方法： 選取于某院治療的CKD早期患者。采集患者的空腹血，檢測(cè)hs-cTnT的水平。用單因素分析、單因素線性回歸分析以及多因素回歸分析逐步篩選影響hs-cTnT的主要因素。結(jié)果： 共324例患者h(yuǎn)s-cTnT含量升高(中位數(shù)0.012 μg/L)。CKD早期患者中，年齡、胱抑素C水平、尿白蛋白/肌酐比(UACR)及左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)與hs-cTnT水平正相關(guān)(P<0.05)；合并高血壓、糖尿病者體內(nèi)hs-cTnT水平明顯上升(P<0.05)；評(píng)估腎小球?yàn)V過率(eGFR)與hs-cTnT水平負(fù)相關(guān)(P=0.003)。結(jié)論： CKD患者體內(nèi)hs-cTnT水平升高與多種因素相關(guān)，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)hs-cTnT水平升高的原因進(jìn)行綜合評(píng)估。

心肌肌鈣蛋白T；慢性腎臟??；影響因素

心肌肌鈣蛋白T(cTnT)是一種心肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量為37 000[1]。在正常生理狀態(tài)下，cTnT在體內(nèi)的含量較低，難以檢測(cè)；但是心肌缺血、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)等病理狀態(tài)下，cTnT在體內(nèi)的含量則明顯上升[2-3]。在cTnT檢測(cè)技術(shù)基礎(chǔ)上改進(jìn)的高敏心肌肌鈣蛋白T(hs-cTnT)檢測(cè)技術(shù)可檢測(cè)出血液中cTnT的微量變化，可較好地預(yù)測(cè)急性心血管事件。2011年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)已將cTnT作為ACS的診斷依據(jù)以及危險(xiǎn)因素之一[4]。

近年發(fā)現(xiàn)，除外心臟疾病患者，無需進(jìn)行透析治療的慢性腎臟病(CKD)早期患者的cTnT水平也會(huì)升高[5]。而CKD患者腎臟清除率的下降及腎臟病是心血管疾病的危險(xiǎn)因素。因此，目前尚不清楚CKD患者cTnT的升高是由腎臟清除率不足導(dǎo)致，還是由CKD患者常伴隨的心血管疾病導(dǎo)致的。這就導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員難以根據(jù)CKD患者血清cTnT水平來評(píng)估ACS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究通過探討非透析CKD患者cTnT水平的影響因素，以期為臨床評(píng)估CKD患者并發(fā)ACS的風(fēng)險(xiǎn)提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2014年12月于鄒城市人民醫(yī)院腎內(nèi)科進(jìn)行治療的CKD 1～5期非透析患者335例。其中，男性206例，女性129例；年齡21～61歲，平均年齡(52.23±18.47)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)正在進(jìn)行透析治療的腎臟病患者；(2)近2個(gè)月有嚴(yán)重感染及心臟病變(心絞痛、心肌梗死)的患者；(3)嚴(yán)重貧血(Hb<60 g/L)以及重度高血壓(BP>180/120 mmHg, 1 mmHg=0.133 kPa)患者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，所有患者和家屬均簽署知情同意書。

1.2 臨床資料的采集 患者血清hs-cTnT用美國羅氏公司提供的試劑盒，經(jīng)電化學(xué)發(fā)光免疫學(xué)方法進(jìn)行檢測(cè)。該試劑盒檢測(cè)靈敏度較高，當(dāng)hs-cTnT大于等于0.003 μg/L時(shí)即可被檢出。

采集并記錄患者的年齡、性別、糖尿病、冠心病、吸煙史、腎病原發(fā)病種類以及CKD分期。記錄患者的收縮壓、舒張壓、體質(zhì)指數(shù)(BMI)以及血液生化指標(biāo)(包括總膽固醇、三酰甘油、高/低密度脂蛋白、甲狀旁腺素、血紅蛋白、血漿白蛋白、血磷、血鈣、血清C反應(yīng)蛋白、血β2微球蛋白、同型半胱氨酸、胱抑素C等)。評(píng)估腎小球?yàn)V過率(eGFR)采用腎臟病膳食改良公式(MDRD)計(jì)算：eGFRMDRD=170×血肌酐-0.999×血尿素氮-0.170×血紅蛋白0.318(女性×0.762)。

患者均進(jìn)行心臟多普勒彩超檢查，檢測(cè)指標(biāo)包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、室間隔厚度、左室舒張末內(nèi)徑、左室后壁厚度以及左室舒張內(nèi)徑等。左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)={1.04×[(室間隔厚度+左室舒張末內(nèi)徑+左室后壁厚度)3-左室舒張末內(nèi)徑3]-13.6}/[身高(m)]2.7。

2 結(jié) 果

2.1 不同hs-cTnT含量的CKD患者相關(guān)臨床指標(biāo)的比較 335例患者中，11例未檢測(cè)出hs-cTnT，其余324例患者h(yuǎn)s-cTnT水平的中位數(shù)水平為0.012 μg/L，25%、50%、75%百分位數(shù)分別為0.006、0.012、0.029 μg/L。

依據(jù)hs-cTnT的四分位數(shù)(P25=0.006、P50=0.012、P75=0.029)將324例患者分為4組。結(jié)果(表1)顯示：隨著血液中hs-cTnT水平的升高，年齡逐漸增加，伴高血壓、伴糖尿病、伴冠心病、有吸煙史的患者例數(shù)逐漸增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨著血液中hs-cTnT水平的升高，血磷、甲狀旁腺素、高敏C反應(yīng)蛋白、血β2微球蛋白、同型半胱氨酸及胱抑素C逐漸升高，高密度脂蛋白、血紅蛋白、血漿白蛋白、血鈣逐漸下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨著血液中hs-cTnT水平的升高，評(píng)估腎臟、心臟功能的指標(biāo)eGFR、LVMI、LVEF下降，尿白蛋白/肌酐比 (UACR)升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 影響CKD早期患者h(yuǎn)s-cTnT水平的單因素線性回歸分析 將上述有差異的指標(biāo)進(jìn)行單因素線性回歸分析。由于hs-cTnT在人體內(nèi)水平較低，因此取hs-cTnT的自然對(duì)數(shù)值(Ln hs-cTnT)進(jìn)行分析。結(jié)果(表2)顯示：年齡、男性、高血壓、糖尿病、血壓、血磷、甲狀旁腺素、高敏C反應(yīng)蛋白、血β2微球蛋白、同型半胱氨酸、胱抑素C、UACR、LVMI與hs-cTnT正相關(guān)(P<0.05)，高密度脂蛋白、血紅蛋白、血漿白蛋白、血鈣、eGFR、LVEF與hs-cTnT負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

2.3 影響CKD早期患者h(yuǎn)s-cTnT水平的多因素回歸分析 將單因素線性回歸分析中有差異的指標(biāo)進(jìn)行多因素回歸分析。結(jié)果(表3)顯示：年齡、男性、高血壓、糖尿病、胱抑素C、UACR、LVMI與hs-cTnT水平正相關(guān)(P<0.05)；eGFR與hs-cTnT水平負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

表1 不同hs-cTnT含量的患者相關(guān)臨床指標(biāo)的比較

第1組：血hs-TnT 0.003～0.006 μg/L； 第2組：血hs-TnT 0.007～0.012 μg/L；第3組：血hs-TnT 0.013～0.029 μg/L；第4組：血hs-TnT 0.030～0.448 μg/L

表2 影響CKD早期患者h(yuǎn)s-cTnT水平的多因素線性回歸分析

表3 影響CKD患者h(yuǎn)s-cTnT水平的多因素回歸分析

3 討 論

cTnT作為一種心肌結(jié)構(gòu)蛋白，心肌細(xì)胞破壞時(shí)被釋放入血。因此，cTnT常被用于評(píng)估心臟損傷程度。但是，由于cTnT含量較低，當(dāng)傳統(tǒng)方法檢測(cè)出cTnT升高時(shí)，心臟常已出現(xiàn)嚴(yán)重的病變。在cTnT檢測(cè)技術(shù)上改進(jìn)而來的hs-cTnT檢測(cè)技術(shù)可以檢測(cè)出血液內(nèi)cTnT的微量變化，較好地預(yù)測(cè)患者急性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。健康人群hs-cTnT的99%百分位數(shù)約為0.014 μg/L。美國一項(xiàng)單中心研究[5]表明，61.30%CKD患者h(yuǎn)s-cTnT的99%百分位數(shù)水平高于此標(biāo)準(zhǔn)。而本研究中，有45.8%的CKD患者高于0.014 μg/L?？赡苡捎谘芯縖5]中的患者主多為CKD 3～5期患者，而本研究中的患者為CKD早期，因此造成了上述差異。

心肌細(xì)胞破損及CKD患者腎臟清除功能下降是CKD患者h(yuǎn)s-cTnT水平異常的主要原因[6-7]。正常情況下，cTnT會(huì)被體內(nèi)酶原裂解后經(jīng)由腎臟排泄，故健康人體內(nèi)的cTnT水平極低。但CKD患者腎功能受損，使cTnT清除發(fā)生障礙，導(dǎo)致其水平異常。本研究中多因素回歸分析顯示，eGFR、胱抑素C與hs-cTnT分別呈負(fù)、正相關(guān)，表明腎功能下降會(huì)造成血液中hs-cTnT含量升高。

CKD、高血壓、糖尿病及年齡升高均可導(dǎo)致血hs-cTnT水平上升。CKD患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)異常，導(dǎo)致此類患者血壓升高，進(jìn)而引發(fā)心臟肥大和纖維化等病理改變；同時(shí)，CKD患者血清中非對(duì)稱性二甲基精氨酸水平升高，其通過影響NO的生成而導(dǎo)致心肌內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激損傷。上述兩種因素引起的心肌細(xì)胞損傷均導(dǎo)致hs-cTnT水平異常[8-9]。此外，糖尿病患者晚期也常發(fā)生心肌損傷，同時(shí)導(dǎo)致腎動(dòng)脈和腎小動(dòng)脈硬化，影響腎功能。LVMI則直接反應(yīng)心臟的健康狀態(tài)。本研究中，多因素回歸分析證實(shí)，高血壓、糖尿病、LVMI與血hs-cTnT水平均正相關(guān)，與以往研究[10-11]一致，提示有此類臨床特征的患者h(yuǎn)s-cTnT可能升高，應(yīng)加以注意。

綜上所述，CKD早期患者體內(nèi)hs-cTnT水平升高與伴高血壓或糖尿病及年齡等因素相關(guān)。hs-cTnT或有潛力成為評(píng)估CKD患者腎功能的指標(biāo)之一，但需進(jìn)一步研究。本研究的不足在于：未對(duì)CKD早期患者h(yuǎn)s-cTnT水平升高的具體機(jī)制進(jìn)行研究；同時(shí)，本研究納入多項(xiàng)臨床指標(biāo)，某些指標(biāo)之間可能存在交互作用，這可能對(duì)研究結(jié)果造成影響。

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[本文編輯] 姬靜芳

Analysis of the serum high-sensitivity cardiac troponin T level and its influencing factors in chronic kidney disease patients

LI Yuan-chen1,2, ZHANG Zhi-gang1*, ZHU Ben-yan3, WANG Xiao-ying3

1. Department of Pathology, School of Basic Medical Sciences, Fudan University, Shanghai 200032, China2. Department of Pathology, Zaozhuang Vocational College, Zaozhuang 277800, Shandong, China3. Department of Nephrology, Zoucheng Municipal People’s Hospital, Zoucheng 273500, Shandong, China

Objective： To study the influencing factors of serum high-sensitivity cardiac troponin T (hs-cTnT) levels in chronic kidney disease (CKD) patients.Methods： The clinical data of CKD patients treated at a hospital were collected. Fasting blood samples were collected to measure the level of hs-cTnT. Single factor analysis, univariate linear regression analysis and multiple linear regression analysis were carried out to screen the influencing factors of hs-cTnT.Results： The level of hs-cTnT was detected in 324 CKD patients, and the median level was 0.012 μg/L. In early-stage CKD patients, Cys C, UACR and left ventricular mass index (LVMI) were positively correlated with hs-cTnT level (P<0.05), and the hs-cTnT level increased significantly in CKD patients with hypertension or diabetes. The estimated glomerular filtration rate (eGFR) was negatively correlated with the hs-cTnT level (P=0.003).Conclusions： The elevated levels of hs-cTnT in CKD patients are associated with a variety of factors, so clinicians should make a comprehensive assessment of the causes of elevated hs-cTnT level.

cardiac troponin T; chronic kidney disease; influencing factors

R 692

A

2016-12-23 [接受日期] 2017-02-27

李元臣, 碩士,助教. E-mail: 571152855@qq.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64179832, E-mail: zzg@shmu.edu.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161189