李敏達(dá)， 趙金麗， 徐劍峰*， 周美亞， 田 薇

1. 南通大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，南通 2260012. 南通大學(xué)附屬醫(yī)院病理科，南通 226001

·論著·

乳腺實(shí)性乳頭狀癌全數(shù)字化乳腺攝影表現(xiàn)與病理對(duì)照

李敏達(dá)1， 趙金麗1， 徐劍峰1*， 周美亞1， 田 薇2

1. 南通大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，南通 2260012. 南通大學(xué)附屬醫(yī)院病理科，南通 226001

目的： 探討乳腺實(shí)性乳頭狀癌(solid papillary carcinoma, SPC)的全數(shù)字化乳腺攝影(full-field digital mammography, FFDM)表現(xiàn)及臨床病理特征，提高對(duì)該病的診治水平。方法： 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的15例乳腺SPC患者的資料，分析其臨床病史、FFDM表現(xiàn)及病理特征，并對(duì)SPC的FFDM征象進(jìn)行二項(xiàng)式檢驗(yàn)。結(jié)果： 15例SPC患者中，1例合并高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌，1例合并黏液腺癌。13例患者FFDM圖像上發(fā)現(xiàn)腫塊，其中12例表現(xiàn)為高密度影；9例病灶邊緣清晰，4例邊緣模糊；13例均表現(xiàn)為邊緣淺小分葉；5例病灶內(nèi)見鈣化。1例表現(xiàn)為不對(duì)稱性致密影，1例未見明顯腫塊。二項(xiàng)式檢驗(yàn)結(jié)果顯示，邊緣淺小分葉、高密度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他征象差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論： 乳腺SPC的FFDM表現(xiàn)為邊緣淺小分葉、高密度等，大多數(shù)病灶邊緣清晰，且與病理特征相關(guān)。

乳腺腫瘤；實(shí)性乳頭狀癌；全數(shù)字化乳腺攝影；病理學(xué)

乳腺實(shí)性乳頭狀癌(solid papillary carcinoma, SPC)是一類較為少見的乳腺癌，1995年由Maluf等[1]首先描述，2003年WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類[2]將其列為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的實(shí)體變型，至2012年才將其獨(dú)立命名[3]。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)多為SPC臨床及病理方面的研究，而對(duì)其全數(shù)字化乳腺攝影(full-field digital mammography, FFDM)表現(xiàn)進(jìn)行描述的文獻(xiàn)甚少。因此，本研究對(duì)SPC的FFDM特征進(jìn)行總結(jié)，旨在提高對(duì)該病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2016年7月本院收治的經(jīng)病理確診的乳腺實(shí)性乳頭狀癌并于術(shù)前行FFDM檢查的病例15例。所有患者均為女性，年齡45～80歲，中位年齡69歲，平均年齡(66±11)歲。臨床表現(xiàn)：2例為體檢發(fā)現(xiàn)，1例為乳頭血性溢液，1例為乳房刺痛伴乳頭血性溢液，其余11例均為患者無(wú)意發(fā)現(xiàn)腫塊。本組病例中臨床捫及腫塊14例，腫塊伴疼痛3例。1例未觸及腫塊者無(wú)明顯癥狀，為體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)。查體乳頭稍凹陷1例，其余病例乳頭、乳暈皮膚均無(wú)明顯異常；腫塊質(zhì)地較硬11例，質(zhì)地中等2例，質(zhì)地較軟1例；活動(dòng)度差7例，活動(dòng)度尚可7例；腋窩未捫及腫大淋巴結(jié)。病程2 d～20余年。隨訪至研究結(jié)束時(shí)，所有病例均未見明顯復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 采用GE公司平板2000D全數(shù)字化乳腺攝影機(jī)，檢查常規(guī)體位包括雙乳頭尾位(cranio-caudul, CC)、內(nèi)外斜位(medial-lateral-oblique, MLO)，必要時(shí)加攝局部點(diǎn)壓放大位。攝片時(shí)對(duì)乳房加壓10～12 N，采用自動(dòng)曝光條件，獲取圖像后傳入PACS，觀察、分析圖像后作出診斷。病灶描述和診斷參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)提出的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)：0級(jí)為X線不能完全評(píng)估；1級(jí)為無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；2級(jí)為良性表現(xiàn)；3級(jí)為可能良性；4級(jí)為可疑惡性；5級(jí)為高度懷疑惡性。

1.3 病理學(xué)檢查 所有病例術(shù)后標(biāo)本均行病理學(xué)檢查，其中14例行免疫組織化學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)SPC的FFDM征象進(jìn)行二項(xiàng)式檢驗(yàn)，以評(píng)價(jià)各征象對(duì)其的診斷價(jià)值。檢測(cè)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者病理檢查結(jié)果 病灶最大徑0.6～3.5 cm，平均(2.0±0.7) cm。切面灰紅8例、灰白4例，導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)伴乳頭1例，切面囊性變2例(囊內(nèi)均見暗紅色血性液體)。9例質(zhì)硬，3例質(zhì)中，3例質(zhì)軟。1例伴有黏液樣變，1例腫瘤間質(zhì)黏液變。鏡下表現(xiàn)以膨脹性生長(zhǎng)的實(shí)性結(jié)節(jié)為主要特點(diǎn)，結(jié)節(jié)中心有纖細(xì)的纖維血管軸心，細(xì)胞形態(tài)較一致、溫和，有輕度異型，核分裂少見。所有病例均診斷為實(shí)性乳頭狀癌，其中1例合并高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌，1例合并黏液腺癌。有14例經(jīng)免疫組織化學(xué)證實(shí)。所有送檢淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移。

2.2 患者FFDM表現(xiàn) 本組病例中3例為多量腺體型乳腺，8例為少量型，4例為透亮脂肪型。病灶位于左乳12例、右乳3例，均為單側(cè)乳房發(fā)病。圖像分析后進(jìn)行診斷，BI-RADS分級(jí)見表1。其中診斷為BI-RADS 2級(jí)的1例患者FFDM圖像上未見明確腫塊，年齡為70歲，為少量腺體型乳腺；BI-RADS 3級(jí)的3例均診斷為纖維腺瘤，年齡分別為45歲、56歲、75歲(表1)，均為多量腺體型乳腺；BI-RADS 4級(jí)的5例中有4例診斷為惡性腫瘤可能、1例診斷為不對(duì)稱性致密影；BI-RADS 5級(jí)的6例均診斷為乳腺癌。

表1 FFDM診斷結(jié)果BI-RADS分級(jí)

2.3 表現(xiàn)為腫塊與非腫塊病例的FFDM特點(diǎn)

2.3.1 腫塊 13例患者FFDM圖像上發(fā)現(xiàn)腫塊(圖1、圖2)，均為單側(cè)發(fā)??；5例位于中央?yún)^(qū)，3例位于內(nèi)上象限，1例在內(nèi)下象限，3例位于外上象限，1例在外下象限。其FFDM特點(diǎn)詳見表2。所有病例均表現(xiàn)為淺小分葉狀形態(tài)，邊緣均未見毛刺；病灶的密度方面，有1例為等密度，其余均為高密度，經(jīng)二項(xiàng)式檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)；從病灶邊緣特征來(lái)看，有9例邊緣清晰，其余4例部分模糊，經(jīng)二項(xiàng)式檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.267)；從病灶的鈣化情況來(lái)看，有5例病灶內(nèi)見鈣化，約占38.5%，且其形態(tài)多樣(圖3)，另有8例未見鈣化，經(jīng)二項(xiàng)式檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.581)。

2.3.2 非腫塊 1例表現(xiàn)為不對(duì)稱性致密影，為多量腺體型乳腺，病灶位于中央?yún)^(qū)，密度高于周圍乳腺實(shí)質(zhì)，境界欠清(圖4)。1例未見明顯腫塊，為少量腺體型乳腺。所有病例均未見明顯腫大腋下淋巴結(jié)，未見乳腺皮膚增厚，除1例見乳頭稍凹陷外，其余病例乳頭未見異常。

女性，70歲. A，B：SPC左乳CC位(A)、MLO位(B)FFDM圖像，顯示脂肪型乳腺，左乳內(nèi)側(cè)見高密度腫塊，邊緣淺小分葉(箭頭)，邊緣清晰；C，D：病理檢查結(jié)果示腫瘤組織邊界清晰，導(dǎo)管腔內(nèi)見膨脹性生長(zhǎng)的實(shí)性結(jié)節(jié)填充(C)，癌細(xì)胞呈短梭形或卵圓形，細(xì)胞間分界清晰，有輕度異型，核分裂少見(D). Original magnification: ×100(C), ×400(D)

圖2 病灶表現(xiàn)為腫塊的SPC(少量腺體型乳腺)

女性，57歲. A，B: SPC左乳CC位(A)、MLO位(B)FFDM圖像，顯示少量腺體型乳腺，左乳外上象限見高密度腫塊(箭頭)，邊界尚清晰、局部模糊；C: 局部點(diǎn)壓放大位，顯示腫塊邊緣淺小分葉(箭頭)；D，E: 病理檢查結(jié)果示腫瘤組織邊界清晰，呈實(shí)性乳頭狀生長(zhǎng)(D)，癌細(xì)胞排列較緊密，呈圓形、卵圓形，有輕度異型，核分裂少見，中央可見纖維血管軸心(E). Original magnification: ×100(C), ×400(D)

表2 表現(xiàn)為腫塊的乳腺實(shí)性乳頭狀癌FFDM表現(xiàn)

圖3 病灶內(nèi)鈣化形態(tài)

A：病灶內(nèi)少許顆粒狀鈣化；B：病灶內(nèi)及周圍彌漫細(xì)小沙粒狀鈣化

圖4 表現(xiàn)為非腫塊的SPC(多量腺體型)

女性，68歲. A～D: SPC右乳CC位(A)、左乳CC位(B)、右乳MLO位(C)、左乳MLO位(D)，左乳中央?yún)^(qū)偏上方見片狀不對(duì)稱性致密影(圓圈)；E，F(xiàn): 病理檢查結(jié)果示腫瘤組織邊界清晰，局限于導(dǎo)管內(nèi)、囊內(nèi)生長(zhǎng)(E)，癌細(xì)胞排列稍緊密，形態(tài)一致，呈短梭形、卵圓形，有輕度異型，核分裂少見，可見纖維血管軸心(F). Original magnification: ×100(E), ×400(F)

3 討 論

3.1 臨床特征 乳腺SPC臨床上較少見，在乳腺癌中所占比例<1%[3]。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[4-7]表明，該腫瘤多見于絕經(jīng)后中老年女性。本組病例67%以上發(fā)病年齡大于64歲，另有5例(33%)小于60歲，最年輕患者的年齡為45歲，與文獻(xiàn)[8]報(bào)道基本符合。臨床癥狀無(wú)明顯特異性，大多數(shù)患者因發(fā)現(xiàn)腫塊或乳頭溢液而就診，本組病例中有11例患者因觸及腫塊、2例因乳頭血性溢液而就診。腫塊質(zhì)地多較硬(78.6%)，活動(dòng)度較佳或較差。病程多為惰性發(fā)展，本組中有1例患者病史有20余年。根據(jù)文獻(xiàn)隨訪資料，這類患者預(yù)后良好[4,9]，本組病例隨訪亦未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例。部分SPC病例可伴有浸潤(rùn)性癌，包括黏液腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌樣癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌或很少的小葉或小管癌，以神經(jīng)內(nèi)分泌癌和黏液腺癌最常見，伴有其他類型的浸潤(rùn)性癌較少見[7,10-11]。本組病例中有1例伴有高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌，1例伴有黏液腺癌。

3.2 FFDM表現(xiàn)與病理對(duì)照 目前關(guān)于乳腺實(shí)性乳頭狀癌FFDM表現(xiàn)的文獻(xiàn)甚少。尤超等[12]認(rèn)為，乳腺X線難以發(fā)現(xiàn)SPC，15例病例中有11例行乳腺X線檢查，但僅3例檢出病灶，其中2例表現(xiàn)為腫塊，1例表現(xiàn)為沿導(dǎo)管走行的小鈣化。其檢出率低的原因可能為：該組病例中單個(gè)結(jié)節(jié)灶最大徑多數(shù)小于1 cm，且有3例(27%)為多量腺體型乳腺，因此在X線片上難以清晰顯示。而本組FFDM檢出病灶最大徑均在1 cm以上，平均2 cm，因此檢出率高。本組病例觸及腫塊者居多(11/13)，腫塊發(fā)現(xiàn)時(shí)多較大，此時(shí)FFDM診斷意義較大，且費(fèi)用較低；而當(dāng)患者以乳頭溢液為主要表現(xiàn)、病灶又較小時(shí)，MRI在診斷上比較有優(yōu)勢(shì)。

分析本組病例FFDM表現(xiàn)，該腫瘤發(fā)病部位無(wú)明顯特異性，位于中央?yún)^(qū)者最多，但其他部位均可發(fā)生。主要征象包括：高密度腫塊、邊界清晰或部分模糊、邊緣淺小分葉、部分病灶伴鈣化；不常見表現(xiàn)有不對(duì)稱性致密影。

高密度腫塊：SPC多見于老年女性，其乳腺分型多為少量腺體型或脂肪型。本組中有12例，占80%，這種類型乳腺中脂肪密度低，因此會(huì)將腫塊襯托地更加明顯；另外，該類腫瘤病理上以膨脹性生長(zhǎng)的實(shí)性結(jié)節(jié)為主要特點(diǎn)，所以結(jié)構(gòu)較密實(shí)；部分病灶內(nèi)可有囊性變，多為血性液體，這些因素也導(dǎo)致了腫塊呈高密度。因?yàn)樵撃[瘤惡性程度低，多呈惰性生長(zhǎng)過(guò)程，逐漸壓迫周圍結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致假包膜形成，腫塊境界清晰；而部分病例腫瘤邊緣模糊，多為鄰近腺體覆蓋、重疊所致。邊緣淺小分葉：由于腫瘤生長(zhǎng)速度不完全一致，或者在生長(zhǎng)過(guò)程中受到周圍組織壓迫，并且結(jié)節(jié)中心的纖維血管軸心可能對(duì)腫瘤的邊緣也有一定牽拉作用，從而形成分葉狀邊緣，因生長(zhǎng)較慢，形成分葉一般比較淺小。病灶內(nèi)鈣化：有5例病灶內(nèi)見鈣化，位于病灶內(nèi)或其邊緣，其中1例為粗大鈣化、3例為顆粒狀或點(diǎn)狀鈣化，為良性鈣化特征；另1例為彌漫細(xì)小沙粒狀鈣化，沿導(dǎo)管走行分布，該病例合并有高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌，可能為導(dǎo)管內(nèi)癌所致鈣化，所以鈣化可能不是該腫瘤的特征性表現(xiàn)，文獻(xiàn)[11]報(bào)道亦認(rèn)為如此。不對(duì)稱性致密影：本組1例為多量腺體型乳腺，可能與腺體與腫塊重疊、遮擋有關(guān)，此時(shí)定性診斷比較困難，最終需依賴病理或穿刺活檢。本組中有1例出現(xiàn)乳頭稍凹陷，推斷可能因?yàn)樵摬±喜⒂袑?dǎo)管內(nèi)癌而導(dǎo)致了此改變，并非由SPC引起。

3.3 鑒別診斷 乳腺SPC的FFDM表現(xiàn)與黏液腺癌、纖維腺瘤、乳腺葉狀腫瘤、髓樣癌等存在交叉，需進(jìn)行鑒別。黏液腺癌也少見，亦好發(fā)于高齡及絕經(jīng)后婦女，兩者類似，但黏液腺癌觸診較軟，而SPC質(zhì)地多較硬。單純型黏液腺癌表現(xiàn)與SPC類似，此時(shí)鑒別診斷困難；而混合型黏液腺癌常表現(xiàn)為不規(guī)則形的高密度腫塊影，邊緣模糊，呈浸潤(rùn)性改變，可伴鈣化，具有典型惡性征象，兩者鑒別診斷較易[13]。纖維腺瘤常見于青春期及育齡婦女[14]，發(fā)病年齡較小；多表現(xiàn)為良性腫塊征象，但通常沒有SPC的邊緣淺小分葉征象，兩者多可鑒別。乳腺葉狀腫瘤在女性各年齡段均可發(fā)病，但發(fā)病高峰年齡在40歲左右[15]，比SPC的發(fā)病年齡??；兩者表現(xiàn)有相似之處，但葉狀腫瘤分葉較深，且腫塊多較大，尤其具有短期內(nèi)迅速增大的特點(diǎn)，可與SPC進(jìn)行鑒別。髓樣癌發(fā)病年齡較輕，占35歲以下女性乳腺癌的11%[16]，且腫瘤質(zhì)地較軟，這些都與SPC不同；但是，乳腺X線表現(xiàn)與SPC有很多相同征象，所以鑒別診斷多依賴臨床資料及病理。

3.4 誤診、漏診病例分析及FFDM應(yīng)用注意事項(xiàng) 本組病例中BI-RADS 3級(jí)的3例均誤診為纖維腺瘤，分析誤診原因可能包括以下幾點(diǎn)：2例患者年齡偏小，3例均為多量腺體型乳腺；診斷醫(yī)師對(duì)該少見病圖像特征認(rèn)識(shí)不足。所以，對(duì)于中老年女性FFDM表現(xiàn)偏良性的乳腺腫塊，應(yīng)考慮到本病的可能性，需仔細(xì)查體，加拍病灶局部點(diǎn)壓片以更好地顯示病灶細(xì)節(jié)，必要時(shí)穿刺活檢。

1例診斷BI-RADS 2級(jí)的患者乳腺組織分型屬于少量腺體型，病灶顯示本該比較清晰，但因腫瘤最大徑僅為0.6 cm，且臨床查體未觸及腫塊，從而導(dǎo)致漏診。但病灶在體檢B超圖像上是可以顯示的，對(duì)其進(jìn)行回顧性讀片，把兩側(cè)乳腺進(jìn)行對(duì)比，可發(fā)現(xiàn)患側(cè)乳腺局部有小片狀不對(duì)稱性稍高密度影，只是定性診斷仍存在一定困難。有研究[12]認(rèn)為，對(duì)于病灶較小的SPC(最大徑<1 cm)MRI檢出率高且表現(xiàn)具有特征性。因此，對(duì)于較小病灶，診斷醫(yī)師應(yīng)注意結(jié)合其他檢查方法，以提高診斷準(zhǔn)確率。

總之，乳腺SPC FFDM表現(xiàn)有一定特征性，以高密度、邊緣淺小分葉為主，大多數(shù)病灶邊緣清晰，而病灶鈣化的診斷意義不大。FFDM結(jié)合臨床病史及其他相關(guān)檢查，大多能做出正確診斷，但需與多種腫瘤進(jìn)行鑒別診斷，有時(shí)需依賴臨床資料及病理確診。

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[本文編輯] 廖曉瑜， 賈澤軍

Solid papillary carcinoma: imaging features of full-field digital mammography compared with pathological findings

LI Min-da1, ZHAO Jin-li1, XU Jian-feng1*, ZHOU Mei-ya1, TIAN Wei2

1. Department of Imaging, the Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 226001, Jiangsu, China2. Department of Pathology, the Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 226001, Jiangsu, China

Objective： To investigate the appearance of solid papillary carcinoma (SPC) of breast on full-field digital mammography (FFDM) and its clinical pathological features so as to improve the diagnosis of this disease.Methods： The data of 15 cases with breast SPC proved by operation and pathology were analyzed retrospectively. The clinical history, FFDM imaging findings and pathological features were analyzed, and binomial test was performed to evaluate the features of SPC on FFDM.Results： All cases were pathologically diagnosed as SPC, including 1 case combined with high-grade intraductal carcinoma and 1 case with mucinous adenocarcinoma. In 13 patients, FFDM images showed mass lesions: 12 cases had high-density shadows, 9 lesions had clear margins, 4 cases had blurred edges; all 13 cases had microlobulated margins, and 5 lesions had calcification. 1 case showed asymmetrical high density, and 1 case had no obvious mass. The binomial test showed that there were significant differences in microlobulated margins and high-density, but there were no significant differences in other signs.Conclusions： There are some features of SPC on FFDM, such as microlobulated margins and high density. Most lesions have clear edges and are related to pathological features.

breast neoplasms; solid papillary carcinoma; mammography; pathology

R 737.9

A

2017-01-16 [接受日期] 2017-06-09

李敏達(dá)，碩士，主治醫(yī)師. E-mail: liminda1982@126.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 0513-85052141, E-mail: xujianfengct@sina.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170043