在醫(yī)生眼里的小病，可能在患者眼里是大事。由于健康知識的匱乏，患者很難準確辨識疾病的大小，可能會導致病急亂投醫(yī)。而家庭醫(yī)生簽約服務，就提供了一種有病可以找醫(yī)生朋友的幸福鏈條。

南方周末特約撰稿 魏晞

作為一名醫(yī)務工作者，廣州市越秀區(qū)洪橋街社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任杜子明總感覺自己每天的工作是在“騷擾別人”。他在落實家庭醫(yī)生簽約服務時，因為居民對家庭醫(yī)生不了解，如果繼續(xù)介紹或提出一些健康建議時，會招人煩。

杜子明承認，回訪是一種很好的方法，但他更希望的服務模式是居民主動關注自身健康才選擇家庭醫(yī)生簽約服務，把自己的健康當作一個很重要的事，而不是社區(qū)衛(wèi)生服務中心以計劃經(jīng)濟的方式去管理居民的健康。

2016年5月25日國務院醫(yī)改辦印發(fā)《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》（以下簡稱“意見”），在全國推行家庭醫(yī)生簽約服務，但是，民眾對家庭醫(yī)生簽約服務不了解，要使家庭醫(yī)生成為居民的“好朋友”，仍面臨不小挑戰(zhàn)。

家庭醫(yī)生是上門看??？

賴文英是廣州市海珠區(qū)沙園街社區(qū)衛(wèi)生服務中心的護士，負責家庭醫(yī)生簽約服務中的簽約、預約、檔案建立與回訪跟蹤等工作。沙園街社區(qū)自2013年試點家庭醫(yī)生服務工作以來，賴文英一直參與其中。

她回憶三年前剛剛到社區(qū)宣傳家庭醫(yī)生服務那段時間，覺得很不好過：她向居民們分發(fā)家庭醫(yī)生簽約服務的宣傳單，不停介紹家庭醫(yī)生對居民的好處。有居民接過傳單，說“好好好，我回去考慮看看”，一扭頭后卻把宣傳單扔進了垃圾箱。

無論是打電話宣傳，還是在社區(qū)里派宣傳單，賴文英已經(jīng)見過太多被拒絕的場景。但她學不會習慣：“我不喜歡被人嫌棄的樣子，那個表情動作真的讓我挺難受的。”

賴文英發(fā)現(xiàn)，居民對家庭醫(yī)生服務有普遍性的誤解：“他們大多覺得家庭醫(yī)生是上門看病，就說我不需要，我都能走能動?！?/p>

類似這樣的疑惑，還有很多。2017年7月27日，深圳市衛(wèi)生計生委就《家庭醫(yī)生服務管理辦法（試行）》進行網(wǎng)絡聽證。在會上，民眾們紛紛表達了自己的疑問：簽約與不簽約，有沒有差異性服務？簽約后，有哪些服務能免費？家庭醫(yī)生提供上門服務的標準是什么？什么情況下才能上門……深圳市衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生處實時回應，今后會加大宣傳力度，并感謝民眾的關注。

長期關注家庭醫(yī)生工作的河南省衛(wèi)生計生委科教處副處長徐宏偉在基層調(diào)研時也發(fā)現(xiàn)：幾乎沒有一個居民能準確說出家庭醫(yī)生服務的基本內(nèi)涵。他進而解釋，家庭醫(yī)生服務主要特點是對居民進行持續(xù)性、全過程健康照護，以及常見病多發(fā)病診治和規(guī)范的慢病管理，絕不是居民有了病，醫(yī)生就得上門服務。

民眾對簽約服務不了解，沒信心，是醫(yī)生扈峻峰認為簽約服務遇到困難的主要原因。扈在杭州市江干區(qū)凱旋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作過五年。2017年3月，他在“一席”網(wǎng)絡演講節(jié)目上發(fā)表《家庭醫(yī)生》演講，至今已有23萬次播放量。扈峻峰告訴南方周末：“他們（民眾）對社區(qū)（醫(yī)院）有偏見，就覺得基層醫(yī)生服務能力比較弱，他們很想去大醫(yī)院看病?！?/p>

住在廣州光大花園的陳杏耀卻與大部分居民持不同看法：“大部分人認為大醫(yī)院的醫(yī)生比較高明，個個都是研究生、博士。但我接觸后發(fā)現(xiàn)有些家庭醫(yī)生還是不錯的，能解決問題?！?/p>

今年77歲的陳杏耀對家庭醫(yī)生的態(tài)度轉(zhuǎn)變起源于妻子的一次就診經(jīng)歷：陳老太偶爾會反胃，去大醫(yī)院看過沒有結果，卻意外在社區(qū)醫(yī)院的家庭醫(yī)生處治愈。從此，他成了熱心宣傳家庭醫(yī)生的“粉絲”。

在此之前，他每次去大醫(yī)院都筋疲力盡：先給太太開藥，然后給自己開藥，開藥的同時還要照看患病的老伴。有時候他們下午兩點半到醫(yī)院，到四五點都看不了病。

根據(jù)騰訊“事實說”對中國人就醫(yī)態(tài)度的調(diào)查，中國人就醫(yī)態(tài)度較保守，71%人會選擇去大醫(yī)院就醫(yī)，僅有12%選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。這折射出民眾對大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的態(tài)度呈現(xiàn)兩極：大醫(yī)院人滿為患，民眾在候診室焦慮地等候，政府財政源源不絕撥出大量金錢滿足民眾的就醫(yī)需要；而在社區(qū)醫(yī)院，不僅缺少醫(yī)務人員、資金和藥品，還缺乏民眾的信任。

派單宣傳不如鄰里口碑

南方醫(yī)科大學曾志嶸教授帶領他的學生調(diào)查過廣州市醫(yī)務人員對家庭醫(yī)生簽約服務的認知狀況，發(fā)現(xiàn)近半醫(yī)務人員認為家庭醫(yī)生簽約服務推廣不順利。至于實施困難的主要原因，醫(yī)務人員選擇最多的原因是政策宣傳僅靠社區(qū)機構，效果不佳。

“社區(qū)居民對社區(qū)醫(yī)療機構的采納度不高，我們又依托社區(qū)醫(yī)療機構來做宣傳，本身力度有很多局限?！痹編V解釋道。

以廣州海珠區(qū)沙園街社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例，據(jù)醫(yī)生韓國雄介紹，該社區(qū)的宣傳形式有舉辦社區(qū)義診活動、工作人員每家每戶派資料、門診時引導病人逐步簽約、主動邀請媒體宣傳……形式很多，但沒有形成合力。沒有一個方案整合力量，再多的形式也效果不大。三年的宣傳工作讓韓國雄漸漸明白，多種形式不如長年的口碑。

“去社區(qū)宣傳、去公園派單、義診，剛開始經(jīng)常做，效果不怎么樣?！迸c韓國雄醫(yī)生同一團隊的賴文英護士如是說：“現(xiàn)場門診簽約（的病人）會比較多，因為都是醫(yī)生看過的病人?！?/p>

扈峻峰也持相同的看法：大規(guī)模普及性宣傳活動不如踏踏實實在門診過程中做好服務，讓患者信賴，讓口碑相傳。具體而言，門診簽約是指醫(yī)生先把服務做好后，再告訴患者簽約服務及其好處。如果患者認可醫(yī)生的服務，多數(shù)會選擇簽約，然后下次就診時首選自己的家庭醫(yī)生看病。

扈峻峰舉例：“（凱旋社區(qū)）有個醫(yī)生，簽約量很大，工作做得好，很多重要領導都去他診室視察過。他和病人介紹時就把照片拿出來，病人一看照片，不多說就簽約了?！?/p>

但離開社區(qū)醫(yī)院，家庭醫(yī)生簽約服務的宣傳途徑、資源和方式少之又少。

華中科技大學盧祖洵教授回顧美國上世紀六七十年代推行家庭醫(yī)生初期，也遇到過民眾不了解的現(xiàn)象，后來通過一部相關的電視劇，讓美國人認識家庭醫(yī)生的重要作用。他反思當前的宣傳現(xiàn)狀：“目前我們國家基本上就沒有看到這樣的東西，宣傳應該是多方面的。”

徐宏偉也認為衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部沒有做好宣傳工作：“香港會推廣一些家庭醫(yī)生公益廣告，宣傳力度就很大。5月19日是世界家庭醫(yī)生日，（我們）卻沒有看到相應的宣傳?！?/p>

不僅是衛(wèi)生部門要做宣傳工作，曾志嶸建議，家庭醫(yī)生簽約服務應該進入社區(qū)工作范疇，納入社區(qū)治理體系?！吧鐓^(qū)開展工作有很多優(yōu)勢，比如治安、創(chuàng)文、垃圾分類的引導都有網(wǎng)格化管理?！彼f。

曾志嶸研究過家庭醫(yī)生簽約服務引入醫(yī)務社工的可行性。醫(yī)務社會工作者兼具社會工作專業(yè)技能和醫(yī)學素養(yǎng)。如果以政府購買、志愿者培訓、崗位設置等模式引入醫(yī)務社工，可以使之成為社區(qū)衛(wèi)生服務的有效補充力量。

“如果讓家庭醫(yī)生自己說這個服務好，你簽了我有好處，有一部分服務對象不接受。社工相當于第三方，他的宣傳更能讓居民接受?！痹編V認為引入社工有利于推進家庭醫(yī)生簽約服務。

同一目標，差異頗大

上述《意見》制定主要目標是到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群覆蓋率達到60%以上。到2020年基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務制度的全覆蓋。其中，重點人群是指老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者。

盧祖洵教授對比我國與西方國家的簽約區(qū)別：“西方國家簽約后是強制性的，你（居民）有什么疾病就找自己的簽約家庭醫(yī)生。但我們國家目前講的是希望，不強制?！彼l(fā)現(xiàn)如果沒有強制要求首選家庭醫(yī)生就診，家庭醫(yī)生簽約服務推行難度很大。

“現(xiàn)在做實簽約量，具體服務也跟不上。所以簽約時我們帶有選擇性。”韓國雄介紹，他所在的團隊有十名醫(yī)務人員，包括三名全科醫(yī)生、一名醫(yī)生、一名中醫(yī)和五名護士。他們簽約了兩千多名社區(qū)居民。在醫(yī)務人員人手不足的情況下，他們必須控制服務能提供的數(shù)量和質(zhì)量。

據(jù)不完全統(tǒng)計，我國通過培訓，能做家庭醫(yī)生的不足醫(yī)師總數(shù)的6%，實際注冊家庭醫(yī)生人數(shù)則更少。而英國、澳大利亞等英聯(lián)邦國家，家庭醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的一半，成功實現(xiàn)分級診療。

在韓國雄看來，政府要刺激醫(yī)護人員積極性，留住優(yōu)秀人才，需要提高待遇，提高職業(yè)發(fā)展前景和職業(yè)榮譽感。他說，“現(xiàn)在管理層也不搞運動式的（簽約活動），這種就在透支老百姓的信任，也傷害醫(yī)護人員積極性?！?/p>

除了人才支撐，徐宏偉也認為，要實現(xiàn)全面覆蓋所有人群，還需要配套政策的支撐。徐宏偉強調(diào)：“家庭醫(yī)生簽約量上來了，但實際服務內(nèi)容需要同步跟進，老百姓才會認可?！?/p>

不同于沙園街社區(qū)已經(jīng)試點家庭醫(yī)生簽約服務三年，廣州市越秀區(qū)洪橋街社區(qū)衛(wèi)生服務中心于2017年1月才開展相關工作。據(jù)杜子明介紹，擁有四萬多人口的洪橋街社區(qū)，衛(wèi)生服務中心只簽約了兩千多名社區(qū)居民，遠達不到《意見》要求的服務覆蓋率。

“我們社區(qū)50%（居民）是省、市、區(qū)的公務員，”杜子明介紹，“我們（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）上班時這部分人也上班，我們下班他們才回到社區(qū)?！庇捎跁r間錯位，他們在社區(qū)做宣傳工作往往只會遇見同一群早已簽約的老人家。

但簽約目標卻不可能因為社區(qū)的具體情況而有所差異。杜子明擔心很難達到考核指標。

不僅社區(qū)，衛(wèi)生部門也因為簽約目標的設置承擔了壓力。據(jù)廣東省衛(wèi)生計生委基層指導處調(diào)研員史明麗向南方周末透露，截至2017年8月底，廣東省家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達25%左右，重點人群覆蓋率則達到40%。

史明麗告訴南方周末：“廣東是全國第一人口大省，有一個億人。我們雖然簽了兩千多萬，但（覆蓋）率還是偏低。但有些省份只簽一千多萬，（覆蓋）率已經(jīng)很高，他們一點也不擔心不達標?！彼M而解釋，人口大省每上升一個百分點，基層人員這個月可能要簽兩三百萬居民，和其他省份只需簽二三十萬居民相比，工作量不一樣。

和醫(yī)生交個朋友

《意見》還要求，各地要采取多種措施，在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等方面對簽約居民實行差異化政策，引導居民有效利用簽約服務。而在實際工作中，各地也根據(jù)居民的需求采取不同的措施。

以杭州為例，醫(yī)養(yǎng)護一體化是備受好評的“杭州模式”。2014年10月開始，《杭州市醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務實施方案》正式實施。簽約服務內(nèi)容包括社區(qū)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診服務、家庭病床服務、遠程健康監(jiān)測管理服務和健康評估服務。

但并不是每個社區(qū)都能找到一個合適的切入點，為居民提供增值服務。杜子明說：“像廣州的荔灣區(qū)，居民喜歡看中醫(yī)，那么這些社區(qū)可以提供中醫(yī)增值服務，但洪橋就沒有?！睂υ鲋捣胀瑯映钟兄斏鲬B(tài)度的曾志嶸先肯定了增值服務的必須性——不同地區(qū)的居民對健康保健的需求有所差異，僅憑基本的醫(yī)療保健，難以吸引居民簽約。但他認為增值服務不能作為家庭醫(yī)生簽約服務的主要內(nèi)容，否則會違背社區(qū)首診，分級診療的初衷。

他以深圳允許二級、三級醫(yī)院的醫(yī)生去社區(qū)做家庭醫(yī)生為例，強調(diào)增值服務短期內(nèi)對推動簽約有效果，但需要注意家庭醫(yī)生簽約服務的本質(zhì)：“不能變成居民和三級醫(yī)院的醫(yī)生簽約，結果居民就直接去三級醫(yī)院看病?！?/p>

“未來，增值服務可以收費，但不能投入過多精力?！彼辉偬岢龇旨壴\療的重要性，希望家庭醫(yī)生成為民眾“健康守門人”，為民眾提供快捷、便利、優(yōu)質(zhì)的服務。

史明麗卻覺得多種服務包可以滿足老百姓不同層次的需求，把老百姓吸引到基層，達到分級診療的目的。據(jù)她介紹，目前廣東省有12個地市已出臺了以服務包為基礎的簽約服務費收付費標準。

其中，江門市2017年8月10日出臺《江門市家庭醫(yī)生簽約服務包收付費實施意見》，明確劃分家庭醫(yī)生簽約服務包的種類，既有免費包和普惠包（年人均120元，個人自付36元）兩類基礎性服務包，還有增值包和VIP包兩類按人群和病種提供的共計37種個性化簽約服務包。

另一方面，史明麗認為個性化服務包可以提高家庭醫(yī)生的待遇，多勞多得，進而吸引更多年輕人愿意到這個崗位上，提升家庭醫(yī)生的數(shù)量和素質(zhì)。她舉例，上海市長寧區(qū)家庭醫(yī)生通過簽約服務費，光簽約凈收入，平均每年每個家庭醫(yī)生增長五萬元收入。

“其實我不想讓這個（覆蓋）率在媒體上過于讓所有人看重，這會使基層統(tǒng)計數(shù)字出現(xiàn)亂象?！笔访鼷愓f，家庭醫(yī)生簽約覆蓋率不能成為唯一評價簽約服務好壞的指標。在她眼里，2017年最重要的任務之一是推動家庭醫(yī)生制度建設工作，“如果今年只考核基層家庭醫(yī)生的簽約服務量，那是在揠苗助長”。

不過，在扈峻峰看來，國家要實現(xiàn)分級診療，需要一個簽約目標作為工作方法，否則“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院”的提法實際上對個體很難落地。在醫(yī)生眼里的小病，可能在患者眼里是大事。由于健康知識的匱乏，患者很難準確辨識疾病的大小，可能會導致病急亂投醫(yī)。而家庭醫(yī)生簽約服務，就提供了一種有病可以找醫(yī)生朋友的幸福鏈條。

史明麗也肯定“醫(yī)生朋友”的作用：“過去只有大領導才有保健顧問或醫(yī)生，現(xiàn)在如果大家都有一個醫(yī)生朋友，有問題就找專家，再也不用來回跑?！?/p>