李瑞，秦麗巖，姚華，苗蕾，張蓓，劉璐，孫玉萍*

（1．新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆烏魯木齊830011；2．新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊830002；3．新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊830011）

循證醫(yī)學(xué)模式在醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)中應(yīng)用效果的Meta分析

李瑞1，秦麗巖2，姚華3，苗蕾1，張蓓1，劉璐1，孫玉萍1*

（1．新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆烏魯木齊830011；2．新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊830002；3．新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊830011）

目的比較循證醫(yī)學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法檢索5個(gè)電子數(shù)據(jù)庫(kù)，獲取相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)后運(yùn)用RevMan 5．3和Stata 11．0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入文獻(xiàn)10篇，包含464例參與者，其中EBM組232例，LBL組232例。經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，EBM組的理論考試成績(jī)、實(shí)踐操作成績(jī)、病例分析能力及學(xué)習(xí)興趣均高于LBL組（理論考試成績(jī)：SMD=0．70，95%CI=0．48～0．93，P＜0．01；實(shí)踐操作成績(jī)：SMD=1．40，95%CI=1．17～1．64，P＜0．01；病例分析能力：SMD=1．80，95%CI=1．44～2．16，P＜0．01；學(xué)習(xí)興趣：OR=5．00，95%CI=2．43～10．25，P＜0．01）。納入研究間不存在發(fā)表偏倚。結(jié)論循證醫(yī)學(xué)模式的教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。

循證醫(yī)學(xué)；傳統(tǒng)教學(xué)；醫(yī)學(xué)研究生；Meta分析

傳統(tǒng)教學(xué)（Lecture－Based Learning，LBL）模式即教師憑借自身經(jīng)驗(yàn)在課堂上講授理論知識(shí)，學(xué)生通過(guò)死記硬背的方式應(yīng)付考試。運(yùn)用這種教學(xué)模式培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)學(xué)研究生在走入工作崗位后不僅發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力較弱，而且極度缺乏主觀能動(dòng)性及創(chuàng)造性。循證醫(yī)學(xué)（Evidence－Based Medicine，EBM）誕生于20世紀(jì)90年代，強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)工作者在臨床實(shí)踐中要靈活掌握已有的臨床研究結(jié)果，并結(jié)合所學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)切身考慮患者情況和需求，以證據(jù)為依托，為患者量身定制診療措施，引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。目前，我國(guó)面臨新形勢(shì)下的醫(yī)學(xué)教育改革，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)素質(zhì)過(guò)硬、創(chuàng)新能力突出的醫(yī)學(xué)人才迫在眉睫，而循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)，無(wú)疑為當(dāng)前的醫(yī)學(xué)研究生教育改革提供了新的發(fā)展方向[1]?，F(xiàn)如今，已有眾多學(xué)者對(duì)EBM模式的教學(xué)效果進(jìn)行了探討，然而結(jié)果并不一致。因此，本文采用Meta分析的方法，對(duì)該模式在醫(yī)學(xué)研究生教學(xué)中的效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以期為該模式的推廣和應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 資料

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)中比較EBM和LBL兩種教學(xué)模式應(yīng)用效果的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至今，最后檢索日期為2017年3月30日。中文檢索詞：循證醫(yī)學(xué)模式、循證醫(yī)學(xué)思想、傳統(tǒng)教學(xué)模式、EBM教學(xué)和LBL教學(xué)；英文檢索詞：Evidence－based medicine、Lecture－based learning。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有關(guān)循證醫(yī)學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式教學(xué)效果的對(duì)比研究；（2）研究對(duì)象為醫(yī)學(xué)研究生；（3）研究設(shè)計(jì)類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；（4）研究結(jié)果中包含完整的定量教學(xué)效果指標(biāo)；（5）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)選取質(zhì)量較好的1篇。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）綜述類(lèi)文獻(xiàn)；（2）結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)不完整或無(wú)法利用的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取

研究選用Jadad量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[2]。該量表包含隨機(jī)方法、盲法、失訪和退出、意向性分析及基線是否可比5項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容滿(mǎn)分為10分，得分≥25分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，＜25分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者分別完成，結(jié)論不一致時(shí)，由第3名研究者確定。提取資料包括第一作者、發(fā)表年份、樣本含量、理論成績(jī)、實(shí)踐操作成績(jī)、病例分析成績(jī)及學(xué)習(xí)興趣等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用RevMan 5．3和Stata 11．0軟件進(jìn)行Meta分析，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化均差（SMD）和OR值及其95%置信區(qū)間判斷兩種教學(xué)模式的教學(xué)效果。依據(jù)I2統(tǒng)計(jì)量確定研究的異質(zhì)性，若P＞0．05，表明不存在異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。研究結(jié)果的穩(wěn)定性采用敏感性分析來(lái)判斷，同時(shí)采用Begg檢驗(yàn)和Egger檢驗(yàn)評(píng)估是否有發(fā)表偏倚存在。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本情況

初檢獲得374篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入文獻(xiàn)10篇[3－12]。共有464例參與者，其中EMB組232例，LBL組232例。納入的文獻(xiàn)中有8篇報(bào)道了理論考試成績(jī)，7篇給出了實(shí)踐操作成績(jī)，5篇考查了病例分析能力，5篇對(duì)比了兩種教學(xué)模式下學(xué)生學(xué)習(xí)興趣方面的差異。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量均不高，具體見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 EBM模式對(duì)醫(yī)學(xué)研究生理論考試成績(jī)的影響共納入文獻(xiàn)8篇，包含394例參與者，其中EBM組197例，LBL組197例。由于研究間存在較大的異質(zhì)性（I2=94．4%，P＜0．05），因此選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，EBM組的理論成績(jī)高于LBL組（SMD=0．70，95%CI=0．48～0．93，P＜0．01），見(jiàn)圖1。

圖1 不同教學(xué)模式對(duì)醫(yī)學(xué)研究生理論考試成績(jī)的影響

2.2.2 EBM模式對(duì)醫(yī)學(xué)研究生實(shí)踐操作成績(jī)的影響共納入文獻(xiàn)7篇，包含368例參與者，其中EBM組184例，LBL組184例。由于研究間存在較大的異質(zhì)性（I2=85．3%，P＜0．05），因此選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，EBM組的實(shí)踐操作成績(jī)高于LBL組（SMD=1．40，95%CI=1．17～1．64，P＜0．01），見(jiàn)圖2。

圖2 不同教學(xué)模式對(duì)醫(yī)學(xué)研究生實(shí)踐操作成績(jī)的影響

2.2.3 EBM模式對(duì)醫(yī)學(xué)研究生病例分析能力的影響共納入文獻(xiàn)5篇，包含186例參與者，其中EBM組93例，LBL組93例。由于研究間存在較大的異質(zhì)性（I2=88．3%，P＜0．05），因此選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，EBM組的病例分析能力高于LBL組（SMD=1．80，95%CI=1．44～2．16，P＜0．01），見(jiàn)圖3。

圖3 不同教學(xué)模式對(duì)醫(yī)學(xué)研究生病例分析能力的影響

2.2.4 EBM模式對(duì)醫(yī)學(xué)研究生學(xué)習(xí)興趣的影響共納入文獻(xiàn)5篇，包含196例參與者，其中EBM組98例，LBL組98例。由于研究間不存在異質(zhì)性（I2=25．0%，P＞0．05），因此選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，EBM組的學(xué)習(xí)興趣高于LBL組（OR=5．00，95%CI=2．43～10．25，P＜0．01），見(jiàn)圖4。

圖4 不同教學(xué)模式對(duì)醫(yī)學(xué)研究生學(xué)習(xí)興趣的影響

2.3 敏感性分析與發(fā)表偏倚

敏感性分析發(fā)現(xiàn)，閆呈新等[11]的研究對(duì)Meta分析結(jié)果存在影響，但并不能逆轉(zhuǎn)合并效應(yīng)的方向（P＞0．05）。Begg檢驗(yàn)和Egger檢驗(yàn)未見(jiàn)發(fā)表偏倚（Begg test：P=0．902；Egger test：t=0．49，P=0．642）。

3 討論

傳統(tǒng)教學(xué)模式中教師一貫居于課堂的核心地位，利用自身的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)傳授理論知識(shí)，以達(dá)到將學(xué)生培養(yǎng)成知識(shí)型人才的目標(biāo)。殊不知，在此種教學(xué)模式下，學(xué)生往往因這種“填鴨式”教學(xué)喪失學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，僅僅是為了通過(guò)考試而死記硬背，被動(dòng)完成學(xué)習(xí)任務(wù)。此外，由于平時(shí)的學(xué)習(xí)沒(méi)有建立在實(shí)際問(wèn)題的基礎(chǔ)上，加之缺乏團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)、溝通交流能力和創(chuàng)新思維，造成學(xué)生面臨復(fù)雜問(wèn)題時(shí)不能綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)探求到正確的解決方案[13]。而醫(yī)學(xué)本身就是一門(mén)綜合性、實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，要求學(xué)生能靈活運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)和操作技能為患者消除病痛，并在此過(guò)程中不斷積累、創(chuàng)新。因此，傳統(tǒng)教學(xué)模式并不適合培養(yǎng)職業(yè)醫(yī)學(xué)人才。

循證醫(yī)學(xué)模式給醫(yī)學(xué)研究生教育提供了新思維，其以臨床問(wèn)題為核心，以科學(xué)性、人文性為特色。該教學(xué)模式中，首先由學(xué)生自主提出在臨床實(shí)踐中遇到的問(wèn)題，而后利用工具書(shū)、圖書(shū)館和網(wǎng)絡(luò)資源等搜索相應(yīng)的臨床證據(jù)，繼而依據(jù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果和患者的實(shí)際情況，為患者制訂有據(jù)可查、有據(jù)可循的臨床決策[14]。這種教學(xué)模式在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高信息獲取、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、溝通交流和開(kāi)拓創(chuàng)新能力的同時(shí)讓學(xué)生將各學(xué)科的知識(shí)結(jié)合起來(lái)，最終起到提高醫(yī)務(wù)工作者綜合素質(zhì)的作用[15]。

本次Meta分析結(jié)果顯示，循證醫(yī)學(xué)模式的教學(xué)效果無(wú)論在理論考試成績(jī)、實(shí)踐操作成績(jī)還是病例分析能力和提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式（P＜0.05）。但在進(jìn)行敏感性分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，閆呈新等[11]的研究對(duì)結(jié)果存在一定影響，但并不能逆轉(zhuǎn)合并效應(yīng)方向（P＞0.05），造成這種結(jié)果的原因可能是由于研究間結(jié)局指標(biāo)的賦分標(biāo)準(zhǔn)不同而引起的。

綜上所述，本研究認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)模式在醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)中的教學(xué)效果較好，建議在進(jìn)一步完善的基礎(chǔ)上予以推廣和運(yùn)用。但本研究仍然存在局限性，比如僅檢索了已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)、納入的文獻(xiàn)質(zhì)量不高、納入研究的樣本含量較少、教學(xué)內(nèi)容多樣等。

[1]胡澤平.心血管內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法應(yīng)用價(jià)值探討[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，15（2）：151-152.

[2]Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：is blinding necessary？[J].Control Clin Trials，1996，17（1）：1-12.

[3]李根霞，王寶金.婦產(chǎn)科臨床帶教中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010（19）：58-59.

[4]石慶宇，曲國(guó)蕃，李響，等.骨科臨床教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維模式的應(yīng)用探索[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2014（10）：73-74.

[5]張顏波，牛敬忠，潘少波，等.臨床教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果研究分析[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010（10）：76-77.

[6]路坦，劉曉潭，吳大鵬，等.循證教學(xué)模式在外科學(xué)碩士研究生骨科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（10）：128-131.

[7]張顏波，趙同，張敬軍，等.循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在研究生神經(jīng)病理性疼痛教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2015，21（6）：427-429.

[8]吳發(fā)勝，岳桂華，張愛(ài)珍，等.循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，26（4）：22.

[9]丁朝霞，谷雪，于劍虹，等.循證醫(yī)學(xué)在婦科專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育中的體會(huì)[J].大家健康，2016，10（3）：269-272.

[10]林浩東，侯春林.循證醫(yī)學(xué)在手外科教學(xué)中的應(yīng)用效果分析[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2013，31（4）：135-136.

[11]閆呈新，李長(zhǎng)勤，朱建忠，等.循證醫(yī)學(xué)在影像學(xué)研究生教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2012（10）：18-19.

[12]梁妮，劉泰，史偉，等.醫(yī)學(xué)研究生臨床循證教學(xué)效果的研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（8）：173.

[13]張長(zhǎng)云.循證醫(yī)學(xué)理念結(jié)合案例教學(xué)法在口腔正畸教學(xué)中應(yīng)用分析[J].醫(yī)藥衛(wèi)生教育，2016（24）：125-127.

[14]李社芳.循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用分析[J].醫(yī)藥衛(wèi)生教育，2016（3）：119-121.

[15]吳鳳蘭.循證醫(yī)學(xué)在婦產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用與實(shí)踐[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（1）：11-12.

（*通訊作者：孫玉萍）

G526．5

B

1671－1246（2017）18－0062－03

新疆醫(yī)科大學(xué)Ⅷ期教學(xué)改革與研究項(xiàng)目（YG2015009）