王愛桃++鄧菊香+王立群++鄧覃++王紅麗++黎陽

[摘要]目的 探討瘢痕子宮再次足月妊娠經(jīng)陰道分娩的安全性與可行性。方法 選取2016年1～12月在我院生產(chǎn)的瘢痕子宮孕婦89例，按照自愿原則分為陰道試產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)術(shù)組，另選取同期在我院經(jīng)陰道分娩的非瘢痕子宮健康孕婦40例，設(shè)為非瘢痕子宮組；觀察三組孕婦產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)程時間、住院天數(shù)、新生兒情況、產(chǎn)褥感染等情況。結(jié)果 64例孕婦選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)，17例試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，列入剖宮產(chǎn)組；最終陰道分娩組47例，陰道試產(chǎn)成功率為73.44%；剖宮產(chǎn)組42例，選擇非瘢痕子宮組40例；陰道分娩組在住院天數(shù)、產(chǎn)后24 h出血量、新生兒Apgar評分、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)程時間方面明顯優(yōu)于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；陰道分娩組在產(chǎn)程時間、住院天數(shù)、產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)褥感染、新生兒Apgar評分方面與非瘢痕子宮組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 瘢痕子宮孕婦再次妊娠經(jīng)陰道分娩相比于剖宮產(chǎn)能夠有效改善妊娠及新生兒結(jié)局，在嚴(yán)格掌握陰道分娩適應(yīng)證的情況下，應(yīng)給予產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)機(jī)會。

[關(guān)鍵詞]瘢痕子宮；陰道分娩；剖宮產(chǎn)；安全性

[中圖分類號] R714.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（b）-0102-03

Evaluation of a second-time transvaginal delivery in scarred uterus in a full-term pregnancy and its feasibility analysis

WANG Ai-tao DENG Ju-xiang WANG Li-qun DENG Qin WANG Hong-li LI Yang

Department of Obstetrics and Gynecology，Qishi Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523500，China

[Abstract]Objective To explore the safety and feasibility of transvaginal delivery in scarred uterus in a full-term pregnancy.Methods From January to December 2016，89 pregnant women with scarred uterus delivered in our hospital were selected.According to the principle of voluntariness，they were divided into vaginal trial group and cesarean section group.Meanwhile，40 healthy pregnant women without scarred uterus who gave delivery in our hospital were selected during the same period and categorized into non-scarred uterus group.The postpartum 24 h bleeding，labor time，hospital stay，neonatal conditions，and puerperal infection in pregnant women among three groups were compared.Results Sixty-four pregnant women tried vaginal trial，and 17 cases were failed and turned to cesarean section，which were classified into the cesarean section group.The number of the final vaginal delivery was 47 cases，and the success rate of vaginal trial was 73.44%.There were 42 cases and 40 cases in the cesarean section group and non-scarred uterus group respectively.The indexes of hospital stay，amount of bleeding 24 h after delivery，neonatal Apgar score，puerperal infection，and labor time in the vaginal delivery group were greatly superior to those in the cesarean section group with statistical differences （P<0.05）.No statistical difference was displayed in labor time，hospital stay，amount of bleeding 24 h after delivery，puerperal infection，and neonatal Apgar score after comparing with those in the non-scarred uterus group （P>0.05）.Conclusion In comparison with delivery by cesarean section，a second-time transvaginal delivery in scarred uterus can effectively improve outcomes in pregnancy and neonates.Under the strict control of indications of vaginal delivery， opportunity for vaginal trial delivery in pregnant women should be provided.endprint

[Key words]Scarred uterus；Vaginal delivery；Cesarean section；Safety

瘢痕子宮是指有過剖宮產(chǎn)術(shù)或子宮手術(shù)史的子宮。隨著我國長期實(shí)施計劃生育以及剖宮產(chǎn)術(shù)式的不斷成熟，臨床上剖宮產(chǎn)率急劇升高，在我國個別地區(qū)剖宮產(chǎn)率可達(dá)80%以上[1]。隨著臨床研究的不斷深入，剖宮產(chǎn)術(shù)后形成的瘢痕子宮對女性再次妊娠、孕期母嬰健康及產(chǎn)婦分娩均有重大影響[2]。隨著我國二孩政策的放開及醫(yī)學(xué)理念與健康意識的改變，多數(shù)家庭有了生二孩的意愿，對分娩方式也有了更理性的認(rèn)識，選擇經(jīng)陰道分娩的孕婦越來越多。但有臨床研究表明[3]，瘢痕子宮孕婦再次足月妊娠經(jīng)陰道分娩有增加子宮破裂、產(chǎn)褥感染發(fā)生的風(fēng)險，瘢痕子宮本身也是產(chǎn)科高危因素之一。也有研究表明[4]，經(jīng)陰道分娩對女性產(chǎn)后恢復(fù)及新生兒健康均有積極意義。近年來關(guān)于瘢痕子宮再次足月妊娠分娩方式的選擇臨床上存在較大分歧[5-6]。本文根據(jù)我院收治的瘢痕子宮孕婦選擇分娩方式的不同，觀察不同分娩方式對于產(chǎn)婦及新生兒的影響，為臨床治療提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～12月在我院生產(chǎn)的瘢痕子宮孕婦89例，年齡24～37歲，平均（29.1±3.4）歲。孕齡37～41+6周，平均（39.6±1.7）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有1次剖宮產(chǎn)史，且前次分娩方式為子宮下段剖宮產(chǎn)；距上次剖宮產(chǎn)時間>2年，且子宮切口愈合良好；胎盤位置正常，頭位，單胎，愿意試產(chǎn)。孕婦及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往剖宮產(chǎn)術(shù)式不詳者；2次以上剖宮產(chǎn)史；孕婦存在嚴(yán)重的心肝腦腎疾病者；胎兒未足月者；前置胎盤、胎位不正者；其他原因不愿參加此研究者。按照自愿原則分為陰道試產(chǎn)組（64例）與剖宮產(chǎn)術(shù)組（25例），其中陰道試產(chǎn)組：平均年齡（28.8±1.9）歲，平均孕齡（39.5±2.4）周；剖宮產(chǎn)組平均年齡（29.3±2.6）歲，平均孕齡（39.1±1.8）周。另選取同期在我院經(jīng)陰道分娩的非瘢痕子宮健康孕婦40例，設(shè)為非瘢痕子宮組，年齡25～36歲，平均（28.9±2.7）歲，孕齡37～41+6周，平均（39.4±2.2）周。全部孕婦無內(nèi)外科合并癥及妊娠并發(fā)癥，無妊娠高血壓及妊娠糖尿病等疾病。本研究上報醫(yī)院倫理委員會并獲得批準(zhǔn)。三組孕婦在年齡、孕齡等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 瘢痕子宮再次足月妊娠經(jīng)陰道分娩的指征

①單胎，頭位，前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，且排除產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等情況；②B超顯示子宮下段延續(xù)性好，瘢痕處厚度>2 mm；③距上次剖宮產(chǎn)時間>2年以上；④B超及骨盆測量無明顯異常，估計胎兒體重<3500 g；⑤孕婦及家屬同意經(jīng)陰道試產(chǎn)。

1.3 分娩方式

①嚴(yán)格掌握瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)的指征，在征得孕婦及家屬同意條件下，給予孕婦陰道試產(chǎn)機(jī)會，完善產(chǎn)前檢查，生產(chǎn)過程中嚴(yán)密監(jiān)測孕婦各項(xiàng)生命體征，產(chǎn)程進(jìn)展及胎心監(jiān)測，若出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢、胎心異常及子宮先兆破裂等情況，立即停止試產(chǎn)改為剖宮產(chǎn)；②對于直接要求行剖宮產(chǎn)的孕婦在完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備的情況下給予行剖宮產(chǎn)術(shù)；③非瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩孕婦嚴(yán)格按照陰道分娩規(guī)范，嚴(yán)密監(jiān)測孕婦及胎兒各項(xiàng)生命體征，如有異常及時停止陰道分娩改為剖宮產(chǎn)。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄經(jīng)陰道試產(chǎn)組試產(chǎn)成功率；②記錄各組孕婦產(chǎn)后24 h出血量、新生兒Apgar評分、陰道分娩組及非瘢痕子宮組的產(chǎn)程時間、住院天數(shù)及產(chǎn)褥感染發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)輸入SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 陰道分娩成功率及各組情況

瘢痕子宮孕婦中64例選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)，17例試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，陰道試產(chǎn)成功率為73.44%；17例陰道試產(chǎn)失敗孕婦中3例因無法忍受分娩疼痛而改為剖宮產(chǎn)術(shù)，4例出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常，8例因等待過程中出現(xiàn)羊水過少（羊水指數(shù)<5 cm），2例因等待時間過長失去耐心而改為剖宮產(chǎn)。最終陰道試產(chǎn)組47例，剖宮產(chǎn)組42例，非瘢痕子宮組40例。

2.2 三組孕婦產(chǎn)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較

陰道試產(chǎn)組在住院天數(shù)、產(chǎn)后24 h出血量、新生兒Apgar評分、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)程時間方面明顯優(yōu)于剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；且陰道試產(chǎn)組在產(chǎn)程時間、住院天數(shù)、產(chǎn)后24 h出血量、產(chǎn)褥感染、新生兒Apgar評分方面與非瘢痕子宮組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

3討論

妊娠分娩為孕婦正常的生理過程，剖宮產(chǎn)僅是對于難產(chǎn)的孕婦，搶救母體及胎兒生命的一種手術(shù)方式。隨著社會水平的發(fā)展和剖宮產(chǎn)術(shù)式的成熟，剖宮產(chǎn)率在我國居高不下，分析原因有：①產(chǎn)婦分娩過程中因懼怕分娩疼痛，且在產(chǎn)程進(jìn)展過程中容易失去耐心；②擔(dān)心經(jīng)陰道分娩后出現(xiàn)陰道松弛，影響夫妻生活及家庭和諧；③擔(dān)心正常分娩后會造成體型變胖，影響美觀等。但上述原因都與影響母體和胎兒健康無關(guān)，大量報道表明[7-8]，剖宮產(chǎn)可以造成孕婦產(chǎn)后出血發(fā)生率增加、產(chǎn)褥感染風(fēng)險增加，且術(shù)后恢復(fù)時間長、不利于母乳喂養(yǎng)等，嚴(yán)重影響母體健康。最重要的是剖宮產(chǎn)后形成的瘢痕子宮會增加母體再次妊娠發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險。國內(nèi)大樣本統(tǒng)計資料顯示[9]，瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生子宮破裂的危險率高達(dá)0.14%，且呈上升趨勢。隨著我國二孩政策的放開，多數(shù)家庭存在生二胎的意愿，由此首次剖宮產(chǎn)所帶來的瘢痕子宮問題趨于明顯。許多研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，剖宮產(chǎn)引起的子宮下段肌層損傷，連續(xù)性中斷及瘢痕形成等可影響受精卵著床，若胎盤種植在子宮瘢痕處，可增加胎盤植入、兇險型前置胎盤及產(chǎn)后大出血風(fēng)險。endprint

對于瘢痕子宮孕婦再次分娩的方式臨床上存在一定分歧，有研究顯示[12]，在嚴(yán)格掌握陰道分娩的指征條件下盡可能鼓勵孕婦經(jīng)陰道分娩可降低產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染風(fēng)險；由于陰道分娩為自然分娩方式，孕婦產(chǎn)后恢復(fù)較快；新生兒經(jīng)過產(chǎn)道擠壓后濕肺、呼吸窘迫的發(fā)生率也明顯下降[13]。另外有研究表明[14]，瘢痕子宮孕婦經(jīng)陰道分娩后第三次妊娠分娩時，瘢痕子宮可不作為剖宮產(chǎn)的絕對手術(shù)適應(yīng)證。

本研究結(jié)果顯示，瘢痕子宮孕婦中64例選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)，17例試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，陰道試產(chǎn)成功率為73.44%，與國內(nèi)主流報道水平一致[15]，分析認(rèn)為可能與本研究選取的病例全部為前次剖宮產(chǎn)采用子宮下段橫切口術(shù)式有關(guān)，分娩后常規(guī)檢查宮腔，無子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，說明陰道分娩安全可靠；另一方面，陰道試產(chǎn)組在妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局方面明顯優(yōu)于剖宮產(chǎn)組，但與非瘢痕子宮組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），分析認(rèn)為陰道分娩屬于自然生理過程，在母兒結(jié)局方面能夠達(dá)到最佳效果，而剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦本身就是一種損傷，增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險，且胎兒未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，產(chǎn)后易出現(xiàn)新生兒窒息。

綜上所述，瘢痕子宮孕婦再次足月妊娠經(jīng)陰道分娩，母體與新生兒各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于剖宮產(chǎn)組，但仍需嚴(yán)格掌握經(jīng)陰道試產(chǎn)適應(yīng)證，嚴(yán)密觀察試產(chǎn)過程中孕婦及胎兒出現(xiàn)的各種情況，保證母嬰安全。

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（收稿日期：2017-05-09 本文編輯：許俊琴）endprint