周登詩(shī)++陳志華++黃芳++鐘進(jìn)

[摘要]目的 探討唐氏篩查中單項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)異常與胎兒染色體異常的關(guān)系。方法 選取2015年3月～2017年3月在我院進(jìn)行產(chǎn)檢的35 792例孕婦作為考察對(duì)象，進(jìn)行唐氏篩查單項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)、無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)和侵入性產(chǎn)前診斷，分析各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)。結(jié)果 針對(duì)唐氏篩查單項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)異常且無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測(cè)異常的26例孕婦，行侵入性產(chǎn)前診斷，確診16例染色體異常，其中9例為21-三體，5例為性染色體異常（4例為性染色體數(shù)目異常，1例基因芯片檢測(cè)結(jié)果提示X染色體微重復(fù)），2例為染色體多態(tài)性。結(jié)論 唐氏篩查單項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)異常對(duì)胎兒染色體異常有一定的提示作用。

[關(guān)鍵詞]唐氏篩查；單項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)異常；無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)；侵入性產(chǎn)前診斷；染色體異常

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）08（b）-0088-04

Retrospective analysis of 16 cases of fetal chromosomal abnormalities related to single serological indicators abnormal of Down′s syndrome screening

ZHOU Deng-shi CHEN Zhi-hua HUANG Fang ZHONG Jin

Department of Obstetrics，Maternal and Child Health Hospital of Foshan，Guangdong Province，F(xiàn)oshan 528000，China

[Abstract]Objective To investigate the relationship between single serological indicator abnormalities of Down′s syndrome screening and fetal chromosomal abnormalities.Methods From March 2015 to March 2017，a total of 35 792 cases of pregnant women who were inspected in our hospital selected as objects.The detection of single serological indicator abnormalities，non-invasive prenatal DNA testing and non-invasive prenatal diagnosis were conducted.These indicators data were analyzed.Results Non-invasive prenatal diagnosis were performed to 26 cases of women whose single serological indicators and non-invasive prenatal DNA testing were both abnormal.16 cases of chromosomal abnormalities were confirmed，9 cases of Trisomy-21，5 cases of sex chromosome abnormalities （4 cases were the number of sex chromosomes abnormal，1 case of X chromosome microduplication results suggestted by nechip detection），2 cases of chromosome polymorphism.Conclusion The single serological indicators abnormal of Down′s syndrome screening has a certain effect on fetal chromosomal abnormalities.

[Key words]Down′s syndrome screening；Single serological indicators abnormal；Non-invasive prenatal DNA testing；Non-invasive prenatal diagnosis；Chromosome abnormality

21-三體、18-三體、開(kāi)放性神經(jīng)管畸形篩查（open neural tube defects，ONTD）高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)前診斷及分析報(bào)道較多，對(duì)于篩查中出現(xiàn)單項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)異常的報(bào)道多與不良妊娠結(jié)局有關(guān)，如妊娠相關(guān)血清蛋白-A（PAPP-A）降低與流產(chǎn)、妊娠期高血壓綜合征及妊娠期糖尿病等有關(guān)。甲胎蛋白（AFP）及游離性-β-人絨毛膜促性腺激素亞基（free-β-HCG）水平增高與新生兒窒息、子癇前期、胎兒生長(zhǎng)受限、巨大兒、流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎盤(pán)異常等不良妊娠結(jié)局相關(guān)[1]。唐氏篩查中單項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)異常和胎兒染色體異常關(guān)系的報(bào)道不多，主要是因?yàn)閱雾?xiàng)血清學(xué)指標(biāo)異常不是侵入性產(chǎn)前診斷的指征。但隨著無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測(cè)（non-invasive prenatal DNA testing，NIPT）技術(shù)的臨床開(kāi)展，逐漸得到孕婦認(rèn)可。本文回顧性分析了我院35 792例孕婦進(jìn)行唐氏篩查單項(xiàng)血清學(xué)異常情況以及無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)和侵入性產(chǎn)前診斷的各項(xiàng)指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2017年3月在我院進(jìn)行產(chǎn)檢的35 792例孕婦作為考察對(duì)象，按知情同意原則進(jìn)行孕早、中期唐氏篩查。對(duì)唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)但單項(xiàng)指標(biāo)異常的9592例孕婦（占比2.68%）進(jìn)行產(chǎn)前咨詢(xún)，告知風(fēng)險(xiǎn)。同意行NIPT的孕婦6556例，針對(duì)NIPT結(jié)果異常再次通過(guò)產(chǎn)前咨詢(xún)。本研究不違背醫(yī)學(xué)倫理道德，且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意。行侵入性產(chǎn)前診斷的孕婦共26例，年齡19～34歲，孕齡18～32周，超聲均未提示其他異常。endprint

1.2方法

1.2.1孕早期唐氏篩查 胎兒頸部透明層（NT）測(cè)量按照英國(guó)胎兒基金會(huì)（FMF）標(biāo)準(zhǔn)，孕11～13+6周（CRL 45～79 mm），NT由有資質(zhì)的超聲醫(yī)生測(cè)量。采用1235-AutoDEFLA自動(dòng)免疫分析儀測(cè)定相關(guān)血清標(biāo)志物，早孕期測(cè)定PAPP-A、free-β-HCG；中孕期測(cè)定free-β-HCG、AFP及游離雌三醇（uE3），時(shí)間分辨熒光免疫分析系統(tǒng)試劑盒由美國(guó)Perkin Elmer公司提供，遵照試劑說(shuō)明按標(biāo)準(zhǔn)流程操作。

1.2.2無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測(cè)方法 抽取8 ml靜脈血，血漿游離DNA提取試劑盒（北京貝瑞和康生物技術(shù)股份有限公司），高通量測(cè)序文庫(kù)構(gòu)建DNA純化試劑盒（北京貝瑞和康生物技術(shù)股份有限公司），無(wú)創(chuàng)胎兒染色體非整倍體（T13、T18、T21）檢測(cè)試劑盒（北京貝瑞和康生物技術(shù)股份有限公司），利用新一代DNA測(cè)序技檢測(cè)術(shù)及先進(jìn)的生物信息學(xué)分析技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.3羊水采集及染色體核型分析 無(wú)創(chuàng)DNA結(jié)果異常的孕婦進(jìn)行遺傳咨詢(xún)并告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，知情選擇產(chǎn)前診斷并簽署侵入性產(chǎn)前診斷知情同意書(shū)，行B超引導(dǎo)下羊膜腔穿刺術(shù)或者臍靜脈穿刺術(shù)。羊水或臍血行核型分析及熒光原位雜交或行核型分析及基因芯片檢測(cè)。

1.3觀察指標(biāo)

唐氏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用Lifecycle 4.0軟件計(jì)算。PAPP-A MoM值<0.43 MoM為降低；free-β-HCG MoM值>2.0 MoM為升高，<0.5 MoM為降低；AFP MoM值<0.5 MoM為降低，≥2.5 MoM多提示神經(jīng)管畸形高風(fēng)險(xiǎn)，不列入統(tǒng)計(jì)對(duì)象；uE3 MoM值<0.7 MoM為降低。

2結(jié)果

2.1無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測(cè)結(jié)果

針對(duì)唐氏篩查單項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)異常且同意行NIPT的6556例孕婦進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果NIPT異常共26例，其中21-三體高風(fēng)險(xiǎn)14例；懷疑性染色體異常9例；懷疑常染色體異常3例（表1）。

2.2侵入性產(chǎn)前診斷結(jié)果

針對(duì)唐氏篩查單項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)異常且NIPT異常的26例孕婦，行侵入性產(chǎn)前診斷。其中PAPP-A MoM值<0.43 MoM 7例，free-β-HCG MoM值>2.0 MoM 12例，free-β-HCG MoM值<0.5 MoM 3例，AFP MoM值<0.5 MoM 1例；uE3 MoM值<0.7 MoM 3例。26例孕婦中，19例行核型分析及熒光原位雜交，7例行核型分析及基因芯片檢測(cè)。確診16例染色體異常，9例為21-三體，5例為性染色體異常（4例性染色體數(shù)目異常，1例芯片結(jié)果提示X染色體微重復(fù)），2例為染色體多態(tài)性（表2）。

3討論

唐氏篩查的目的主要是篩查唐氏綜合征（Down′s Syndrome，DS）、18-三體和開(kāi)放性脊柱裂。唐氏綜合征、18-三體綜合征是常見(jiàn)的染色體病[2]。產(chǎn)前血清篩查是對(duì)胎兒唐氏綜合征、18-三體綜合征、神經(jīng)管畸形進(jìn)行篩查，目前三種疾病均無(wú)有效治療手段，一旦患兒出生，會(huì)給家庭、社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)[3-4]。

唐氏篩查是一種通過(guò)抽取小于35歲孕婦的血清，聯(lián)合篩胎兒頸后透明層、PAPP-A、APF、free-β-HCG和uE3的濃度，并結(jié)合結(jié)合孕婦的年齡、孕齡、體重、是否吸煙、患有胰島素依賴(lài)性糖尿病，體外受精等臨床信息，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值，計(jì)算生出21-三體、18-三體、神經(jīng)管畸形篩查等三種先天缺陷胎兒的危險(xiǎn)系數(shù)的檢測(cè)方法[5]。為目前常規(guī)產(chǎn)前篩查方法，準(zhǔn)確度為60%～70%。

但是我們也要看到另一個(gè)問(wèn)題，就是唐氏篩查假陰性的問(wèn)題，因?yàn)榻?jīng)歷過(guò)唐氏篩查假陰性帶給我們深刻教訓(xùn)，我們?cè)谧匪葜邪l(fā)現(xiàn)部分孕婦唐氏篩查時(shí)有單項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)異常。但是唐氏篩查單項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)異常且無(wú)其他超聲軟指標(biāo)或者不良生育史、不良接觸史、夫婦雙方同型地中海貧血及染色體異常的孕婦，按照診療規(guī)范不能直接進(jìn)行侵入性產(chǎn)前診斷，為了減少假陰性，對(duì)單項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)異常孕婦建議其行NIPT，這樣可以降低漏篩率。

2015年3月～2017年3月我院進(jìn)行唐氏篩查的孕婦共計(jì)35 792例，其中唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)但單項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)異常高達(dá)9592例，占同期唐氏篩查總?cè)藬?shù)的2.68%，目前未看到其他文獻(xiàn)關(guān)于唐氏篩查單項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)異常所占唐氏篩查總數(shù)比例統(tǒng)計(jì)結(jié)果的相關(guān)報(bào)道，針對(duì)這一結(jié)果，本研究組正在進(jìn)一步質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)。

PAPP-A主要檢測(cè)時(shí)間是在妊娠早期，PAPP-A由胎盤(pán)滋養(yǎng)層產(chǎn)生，主要由絨毛膜外細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生。其在胎盤(pán)血管及胎盤(pán)床形成的早期階段扮演著重要的角色。當(dāng)胎兒染色體異常時(shí)，胎盤(pán)功能尤其是合體滋養(yǎng)層功能受到影響，會(huì)導(dǎo)致PAPP-A合成減少，因此在孕早期，唐氏綜合征胎兒孕婦的血清中PAPP-A會(huì)顯著下降。本研究數(shù)據(jù)提示，2例PAPP-A降低確診為21-三體，1例確診為染色體多態(tài)。

孕婦16～20+6周的中期篩查血清中的AFP值顯著下降與唐氏綜合征的發(fā)生密切相關(guān)，孕婦血清AFP水平的降低可能是由于唐氏綜合征胎兒肝臟發(fā)育不全導(dǎo)致合成減少或腎臟排泄異常所致[3]；而唐氏綜合征胎兒孕婦血中free-β-hCG比正常孕婦高，uE3則下降。目前國(guó)內(nèi)外常用孕婦血清中AFP、free-β-HCG和uE3等標(biāo)志物進(jìn)行妊娠中期產(chǎn)前胎兒唐氏綜合征和18-三體性綜合征篩查的方法[4-5]。free-β-HCG主要成分為α與β體糖蛋白，且主要是由胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌產(chǎn)生[6]。free-β-HCG主要作用是參與妊娠的啟動(dòng)以及維持過(guò)程，孕婦free-β-HCG水平在妊娠前8周快速增長(zhǎng)以維持妊娠[7]。一般在孕8～10周時(shí)達(dá)到最高，并隨后逐漸下降，直到18～20周時(shí)基本穩(wěn)定。free-β-HCG通過(guò)加強(qiáng)以及調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞對(duì)白介素的反應(yīng)促進(jìn)雌激素和黃體酮持續(xù)分泌，從而為胚胎的植入著床及胚胎在子宮中的正常生長(zhǎng)發(fā)育提供有利條件[8]。free-β-HCG的病理及生理基礎(chǔ)可能是因?yàn)槟承┎±砀淖兡軌蛞鹛ケP(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞的低氧環(huán)境，造成滋養(yǎng)細(xì)胞的反應(yīng)性增強(qiáng)，使free-β-HCG的分泌量增加，母體血清中的free-β-HCG水平也隨之增高。free-β-HCG水平異常增高者，臨床處理不能等同于free-β-HCG水平正常的唐氏篩查低風(fēng)險(xiǎn)妊娠中期婦女，應(yīng)常規(guī)排除胎兒非整倍體異常[9]。本研究中數(shù)據(jù)提示，free-β-HCG升高者中染色體異常比例最高，其中21-三體6例，性染色體異常4例，回顧其唐氏篩查后發(fā)現(xiàn)free-β-HCG升高比較明顯，其中1例free-β-HCG值高達(dá)8.32。所以對(duì)于孕早中期唐氏篩查free-β-HCG升高孕婦，建議行NIPT。free-β-HCG降低組有1例21-三體，因數(shù)據(jù)較少，僅有參考意義。endprint

AFP MoM值下降與唐氏綜合征的發(fā)生密切相關(guān)，然而本研究并未發(fā)現(xiàn)，可能與本研究數(shù)據(jù)量少及AFP MoM值下降幅度不大等因素有關(guān)。妊娠期uE3主要由胎兒腎上腺皮質(zhì)和肝臟經(jīng)胎盤(pán)共同合成，母體血清中uE3約占總E3的9%。母體血清中的uE3水平會(huì)隨著孕齡的增加而增加，妊娠90 d左右達(dá)到高峰，直至孕期結(jié)束。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，uE3的水平與胎兒畸形、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等不良妊娠有關(guān)[10]。本研究提示，uE3水平降低組有1例確診為染色體多態(tài)。

綜上所述，盡管產(chǎn)前篩查工作有待進(jìn)一步完善，但孕早中期唐氏篩查可以作為有效的篩查手段，唐氏篩查單項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)異常對(duì)胎兒染色體異常有一定的提示作用。近年隨著分子生物學(xué)的發(fā)展出現(xiàn)了胎兒游離DNA檢測(cè)技術(shù)[11]以及CMA[12-15]等新技術(shù)，產(chǎn)前診斷的手段日益多樣化。對(duì)單項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)異常孕婦建議其行NIPT，NIPT異常進(jìn)行侵入性產(chǎn)前診斷。盡量減少及防止先天缺陷兒的出生，為中國(guó)優(yōu)生優(yōu)育做出一定的貢獻(xiàn)。

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（收稿日期：2017-05-25 本文編輯：任 念）endprint