周登詩++陳志華++黃芳++鐘進

[摘要]目的 探討唐氏篩查中單項血清學指標異常與胎兒染色體異常的關(guān)系。方法 選取2015年3月～2017年3月在我院進行產(chǎn)檢的35 792例孕婦作為考察對象，進行唐氏篩查單項血清學指標檢測、無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測和侵入性產(chǎn)前診斷，分析各項指標數(shù)據(jù)。結(jié)果 針對唐氏篩查單項血清學指標異常且無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測異常的26例孕婦，行侵入性產(chǎn)前診斷，確診16例染色體異常，其中9例為21-三體，5例為性染色體異常（4例為性染色體數(shù)目異常，1例基因芯片檢測結(jié)果提示X染色體微重復(fù)），2例為染色體多態(tài)性。結(jié)論 唐氏篩查單項血清學指標異常對胎兒染色體異常有一定的提示作用。

[關(guān)鍵詞]唐氏篩查；單項血清學指標異常；無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測；侵入性產(chǎn)前診斷；染色體異常

[中圖分類號] R714.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（b）-0088-04

Retrospective analysis of 16 cases of fetal chromosomal abnormalities related to single serological indicators abnormal of Down′s syndrome screening

ZHOU Deng-shi CHEN Zhi-hua HUANG Fang ZHONG Jin

Department of Obstetrics，Maternal and Child Health Hospital of Foshan，Guangdong Province，F(xiàn)oshan 528000，China

[Abstract]Objective To investigate the relationship between single serological indicator abnormalities of Down′s syndrome screening and fetal chromosomal abnormalities.Methods From March 2015 to March 2017，a total of 35 792 cases of pregnant women who were inspected in our hospital selected as objects.The detection of single serological indicator abnormalities，non-invasive prenatal DNA testing and non-invasive prenatal diagnosis were conducted.These indicators data were analyzed.Results Non-invasive prenatal diagnosis were performed to 26 cases of women whose single serological indicators and non-invasive prenatal DNA testing were both abnormal.16 cases of chromosomal abnormalities were confirmed，9 cases of Trisomy-21，5 cases of sex chromosome abnormalities （4 cases were the number of sex chromosomes abnormal，1 case of X chromosome microduplication results suggestted by nechip detection），2 cases of chromosome polymorphism.Conclusion The single serological indicators abnormal of Down′s syndrome screening has a certain effect on fetal chromosomal abnormalities.

[Key words]Down′s syndrome screening；Single serological indicators abnormal；Non-invasive prenatal DNA testing；Non-invasive prenatal diagnosis；Chromosome abnormality

21-三體、18-三體、開放性神經(jīng)管畸形篩查（open neural tube defects，ONTD）高風險產(chǎn)前診斷及分析報道較多，對于篩查中出現(xiàn)單項血清學指標異常的報道多與不良妊娠結(jié)局有關(guān)，如妊娠相關(guān)血清蛋白-A（PAPP-A）降低與流產(chǎn)、妊娠期高血壓綜合征及妊娠期糖尿病等有關(guān)。甲胎蛋白（AFP）及游離性-β-人絨毛膜促性腺激素亞基（free-β-HCG）水平增高與新生兒窒息、子癇前期、胎兒生長受限、巨大兒、流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎盤異常等不良妊娠結(jié)局相關(guān)[1]。唐氏篩查中單項血清學指標異常和胎兒染色體異常關(guān)系的報道不多，主要是因為單項血清學指標異常不是侵入性產(chǎn)前診斷的指征。但隨著無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測（non-invasive prenatal DNA testing，NIPT）技術(shù)的臨床開展，逐漸得到孕婦認可。本文回顧性分析了我院35 792例孕婦進行唐氏篩查單項血清學異常情況以及無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測和侵入性產(chǎn)前診斷的各項指標，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2017年3月在我院進行產(chǎn)檢的35 792例孕婦作為考察對象，按知情同意原則進行孕早、中期唐氏篩查。對唐氏篩查低風險但單項指標異常的9592例孕婦（占比2.68%）進行產(chǎn)前咨詢，告知風險。同意行NIPT的孕婦6556例，針對NIPT結(jié)果異常再次通過產(chǎn)前咨詢。本研究不違背醫(yī)學倫理道德，且經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核及同意。行侵入性產(chǎn)前診斷的孕婦共26例，年齡19～34歲，孕齡18～32周，超聲均未提示其他異常。endprint

1.2方法

1.2.1孕早期唐氏篩查 胎兒頸部透明層（NT）測量按照英國胎兒基金會（FMF）標準，孕11～13+6周（CRL 45～79 mm），NT由有資質(zhì)的超聲醫(yī)生測量。采用1235-AutoDEFLA自動免疫分析儀測定相關(guān)血清標志物，早孕期測定PAPP-A、free-β-HCG；中孕期測定free-β-HCG、AFP及游離雌三醇（uE3），時間分辨熒光免疫分析系統(tǒng)試劑盒由美國Perkin Elmer公司提供，遵照試劑說明按標準流程操作。

1.2.2無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測方法 抽取8 ml靜脈血，血漿游離DNA提取試劑盒（北京貝瑞和康生物技術(shù)股份有限公司），高通量測序文庫構(gòu)建DNA純化試劑盒（北京貝瑞和康生物技術(shù)股份有限公司），無創(chuàng)胎兒染色體非整倍體（T13、T18、T21）檢測試劑盒（北京貝瑞和康生物技術(shù)股份有限公司），利用新一代DNA測序技檢測術(shù)及先進的生物信息學分析技術(shù)進行檢測。

1.2.3羊水采集及染色體核型分析 無創(chuàng)DNA結(jié)果異常的孕婦進行遺傳咨詢并告知相關(guān)風險，知情選擇產(chǎn)前診斷并簽署侵入性產(chǎn)前診斷知情同意書，行B超引導下羊膜腔穿刺術(shù)或者臍靜脈穿刺術(shù)。羊水或臍血行核型分析及熒光原位雜交或行核型分析及基因芯片檢測。

1.3觀察指標

唐氏風險評估采用Lifecycle 4.0軟件計算。PAPP-A MoM值<0.43 MoM為降低；free-β-HCG MoM值>2.0 MoM為升高，<0.5 MoM為降低；AFP MoM值<0.5 MoM為降低，≥2.5 MoM多提示神經(jīng)管畸形高風險，不列入統(tǒng)計對象；uE3 MoM值<0.7 MoM為降低。

2結(jié)果

2.1無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測結(jié)果

針對唐氏篩查單項血清學指標異常且同意行NIPT的6556例孕婦進行檢測，結(jié)果NIPT異常共26例，其中21-三體高風險14例；懷疑性染色體異常9例；懷疑常染色體異常3例（表1）。

2.2侵入性產(chǎn)前診斷結(jié)果

針對唐氏篩查單項血清學指標異常且NIPT異常的26例孕婦，行侵入性產(chǎn)前診斷。其中PAPP-A MoM值<0.43 MoM 7例，free-β-HCG MoM值>2.0 MoM 12例，free-β-HCG MoM值<0.5 MoM 3例，AFP MoM值<0.5 MoM 1例；uE3 MoM值<0.7 MoM 3例。26例孕婦中，19例行核型分析及熒光原位雜交，7例行核型分析及基因芯片檢測。確診16例染色體異常，9例為21-三體，5例為性染色體異常（4例性染色體數(shù)目異常，1例芯片結(jié)果提示X染色體微重復(fù)），2例為染色體多態(tài)性（表2）。

3討論

唐氏篩查的目的主要是篩查唐氏綜合征（Down′s Syndrome，DS）、18-三體和開放性脊柱裂。唐氏綜合征、18-三體綜合征是常見的染色體病[2]。產(chǎn)前血清篩查是對胎兒唐氏綜合征、18-三體綜合征、神經(jīng)管畸形進行篩查，目前三種疾病均無有效治療手段，一旦患兒出生，會給家庭、社會帶來巨大的負擔[3-4]。

唐氏篩查是一種通過抽取小于35歲孕婦的血清，聯(lián)合篩胎兒頸后透明層、PAPP-A、APF、free-β-HCG和uE3的濃度，并結(jié)合結(jié)合孕婦的年齡、孕齡、體重、是否吸煙、患有胰島素依賴性糖尿病，體外受精等臨床信息，通過風險評估軟件計算風險值，計算生出21-三體、18-三體、神經(jīng)管畸形篩查等三種先天缺陷胎兒的危險系數(shù)的檢測方法[5]。為目前常規(guī)產(chǎn)前篩查方法，準確度為60%～70%。

但是我們也要看到另一個問題，就是唐氏篩查假陰性的問題，因為經(jīng)歷過唐氏篩查假陰性帶給我們深刻教訓，我們在追溯中發(fā)現(xiàn)部分孕婦唐氏篩查時有單項血清學指標異常。但是唐氏篩查單項血清學指標異常且無其他超聲軟指標或者不良生育史、不良接觸史、夫婦雙方同型地中海貧血及染色體異常的孕婦，按照診療規(guī)范不能直接進行侵入性產(chǎn)前診斷，為了減少假陰性，對單項血清學指標異常孕婦建議其行NIPT，這樣可以降低漏篩率。

2015年3月～2017年3月我院進行唐氏篩查的孕婦共計35 792例，其中唐氏篩查低風險但單項血清學指標異常高達9592例，占同期唐氏篩查總?cè)藬?shù)的2.68%，目前未看到其他文獻關(guān)于唐氏篩查單項血清學指標異常所占唐氏篩查總數(shù)比例統(tǒng)計結(jié)果的相關(guān)報道，針對這一結(jié)果，本研究組正在進一步質(zhì)控持續(xù)改進。

PAPP-A主要檢測時間是在妊娠早期，PAPP-A由胎盤滋養(yǎng)層產(chǎn)生，主要由絨毛膜外細胞滋養(yǎng)層細胞產(chǎn)生。其在胎盤血管及胎盤床形成的早期階段扮演著重要的角色。當胎兒染色體異常時，胎盤功能尤其是合體滋養(yǎng)層功能受到影響，會導致PAPP-A合成減少，因此在孕早期，唐氏綜合征胎兒孕婦的血清中PAPP-A會顯著下降。本研究數(shù)據(jù)提示，2例PAPP-A降低確診為21-三體，1例確診為染色體多態(tài)。

孕婦16～20+6周的中期篩查血清中的AFP值顯著下降與唐氏綜合征的發(fā)生密切相關(guān)，孕婦血清AFP水平的降低可能是由于唐氏綜合征胎兒肝臟發(fā)育不全導致合成減少或腎臟排泄異常所致[3]；而唐氏綜合征胎兒孕婦血中free-β-hCG比正常孕婦高，uE3則下降。目前國內(nèi)外常用孕婦血清中AFP、free-β-HCG和uE3等標志物進行妊娠中期產(chǎn)前胎兒唐氏綜合征和18-三體性綜合征篩查的方法[4-5]。free-β-HCG主要成分為α與β體糖蛋白，且主要是由胎盤絨毛滋養(yǎng)層細胞分泌產(chǎn)生[6]。free-β-HCG主要作用是參與妊娠的啟動以及維持過程，孕婦free-β-HCG水平在妊娠前8周快速增長以維持妊娠[7]。一般在孕8～10周時達到最高，并隨后逐漸下降，直到18～20周時基本穩(wěn)定。free-β-HCG通過加強以及調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜細胞與基質(zhì)細胞對白介素的反應(yīng)促進雌激素和黃體酮持續(xù)分泌，從而為胚胎的植入著床及胚胎在子宮中的正常生長發(fā)育提供有利條件[8]。free-β-HCG的病理及生理基礎(chǔ)可能是因為某些病理改變能夠引起胎盤滋養(yǎng)細胞的低氧環(huán)境，造成滋養(yǎng)細胞的反應(yīng)性增強，使free-β-HCG的分泌量增加，母體血清中的free-β-HCG水平也隨之增高。free-β-HCG水平異常增高者，臨床處理不能等同于free-β-HCG水平正常的唐氏篩查低風險妊娠中期婦女，應(yīng)常規(guī)排除胎兒非整倍體異常[9]。本研究中數(shù)據(jù)提示，free-β-HCG升高者中染色體異常比例最高，其中21-三體6例，性染色體異常4例，回顧其唐氏篩查后發(fā)現(xiàn)free-β-HCG升高比較明顯，其中1例free-β-HCG值高達8.32。所以對于孕早中期唐氏篩查free-β-HCG升高孕婦，建議行NIPT。free-β-HCG降低組有1例21-三體，因數(shù)據(jù)較少，僅有參考意義。endprint

AFP MoM值下降與唐氏綜合征的發(fā)生密切相關(guān)，然而本研究并未發(fā)現(xiàn)，可能與本研究數(shù)據(jù)量少及AFP MoM值下降幅度不大等因素有關(guān)。妊娠期uE3主要由胎兒腎上腺皮質(zhì)和肝臟經(jīng)胎盤共同合成，母體血清中uE3約占總E3的9%。母體血清中的uE3水平會隨著孕齡的增加而增加，妊娠90 d左右達到高峰，直至孕期結(jié)束。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，uE3的水平與胎兒畸形、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病等不良妊娠有關(guān)[10]。本研究提示，uE3水平降低組有1例確診為染色體多態(tài)。

綜上所述，盡管產(chǎn)前篩查工作有待進一步完善，但孕早中期唐氏篩查可以作為有效的篩查手段，唐氏篩查單項血清學指標異常對胎兒染色體異常有一定的提示作用。近年隨著分子生物學的發(fā)展出現(xiàn)了胎兒游離DNA檢測技術(shù)[11]以及CMA[12-15]等新技術(shù)，產(chǎn)前診斷的手段日益多樣化。對單項血清學指標異常孕婦建議其行NIPT，NIPT異常進行侵入性產(chǎn)前診斷。盡量減少及防止先天缺陷兒的出生，為中國優(yōu)生優(yōu)育做出一定的貢獻。

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（收稿日期：2017-05-25 本文編輯：任 念）endprint