張英+李鵬

[摘要] 目的 采用Meta分析方法評價肺臟超聲對新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷價值。 方法 檢索PubMed、Cochrane library、Embase、Springer、CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫，按照診斷性試驗的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，獲取符合本研究要求的文獻(xiàn)，檢索時間為建庫至2017年4月。對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行QUADAS2標(biāo)準(zhǔn)評價，采用Meta-Disc 1.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，評價肺臟超聲對新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷價值。 結(jié)果 共納入7篇文獻(xiàn)，包括6篇英文及1篇中文，納入病例數(shù)673例。采用隨機效應(yīng)模型對納入的研究進(jìn)行統(tǒng)計分析，合并敏感度為0.99（95%CI 0.98～1.00），合并特異度為0.96（95%CI 0.93～0.98），合并陽性似然比為20.51（95%CI 6.05～69.54），合并陰性似然比為0.03（95%CI 0.01～0.06），合并診斷優(yōu)勢比為1024.52（95%CI 306.35～3426.31），擬合ROC曲線下面積0.9956，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.0083。 結(jié)論 肺臟超聲對新生兒呼吸窘迫綜合征有較高的診斷價值。

[關(guān)鍵詞] 超聲；新生兒呼吸窘迫綜合征；診斷；Meta分析

[中圖分類號] R445.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（c）-0139-04

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of lung ultrasound for neonatal respiratory distress syndrome （NRDS） by Meta-analysis. Methods PubMed， Cochrane library， Embase， Springer， CNKI and Wanfang Database were searched from database establishment to April 2017 to gathering articles according to the inclusion and exclusion criteria of diagnostic research. QUADAS2 was used to evaluate the quality of articles included. Meta-Disc 1.4 software was applied for the statistical analysis to evaluate the diagnostic value of lung ultrasound for NRDS. Results A total of 7 articles involving 673 cases were included. Random effect model was adopted for statistical analysis. The sensitivity was 0.99 （95%CI 0.98-1.00）； the specificity was 0.96 （95%CI 0.93-0.98）； the pooled positive likelihood ratio was 20.51 （95%CI 6.05-69.54）； the pooled negative likelihood ratio was 0.03 （95%CI 0.01-0.06）； the pooled odds ratio was 1024.52 （95%CI 306.35-3426.31）； the area under SROC was 0.9956， the standard error was 0.0083. Conclusion The lung ultrasound has a relatively high diagnostic value for NRDS.

[Key words] Ultrasound； Neonatal respiratory distress syndrome； Diagnosis； Meta-analysis

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）又稱新生兒肺透明膜病[1]，是指新生兒出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭等癥狀，主要是由于缺乏肺泡表面活性物質(zhì)所引起，導(dǎo)致肺泡進(jìn)行性萎陷，患兒多于生后4～12 h內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸衰竭，需要早期應(yīng)用呼吸機或者肺表面活性物質(zhì)進(jìn)行治療[2-3]。NRDS的診斷，傳統(tǒng)上主要依靠臨床癥狀及胸片檢查，根據(jù)胸片，NRDS可分為4級[4]。近年來，有學(xué)者提出肺臟超聲可用于NRDS的診斷[5]。與胸部X線片相比，超聲檢查操作簡便，可減少患兒對X線的暴露。本研究采用Meta分析法對已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步探討超聲診斷對NRDS的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)檢索策略

計算機檢索數(shù)據(jù)庫PubMed、Cochrane library、EMbase，Springer、CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2017年4月。中文檢索詞為“肺臟超聲”、“新生兒呼吸窘迫綜合征”或“新生兒肺透明膜病”、“診斷”；英文檢索詞為“ultrasound”or“ultrasonography”、“neonatal distress syndrome”or“neonatal hyaline membrane disease”、“diagnosis”。在全文范圍內(nèi)檢索，語言限制為英文及中文。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究目的為評價肺臟超聲診斷NRDS的診斷價值。②試驗設(shè)計為前瞻性或者回顧性研究。③金標(biāo)準(zhǔn)為臨床診斷及胸部X線片診斷。④可獲取真陽性、假陽性、假陰性、真陰性的病例數(shù)。endprint

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②無法獲取診斷四表格數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.4 資料提取

由2名研究者獨立對文獻(xiàn)進(jìn)行評估和提取數(shù)據(jù)，如有不同意見，則通過協(xié)商解決。提取信息包括文獻(xiàn)作者、發(fā)布年份、患者國別、樣本數(shù)、患者平均年齡/矯正胎齡、超聲診斷方法、超聲檢查時間、診斷金標(biāo)準(zhǔn)、是否使用盲法、真陽性例數(shù)、假陽性例數(shù)、假陰性例數(shù)、真陰性例數(shù)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

采用診斷性試驗質(zhì)量評價體系QUADAS2[6]對Meta分析文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，包括11個問題，對診斷的精確度和文獻(xiàn)發(fā)表偏倚進(jìn)行評價。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Meta-Disc 1.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Q檢驗和I2統(tǒng)計量進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，當(dāng)P > 0.1、I2 < 50%表明研究結(jié)果不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；反之，則采用隨機效應(yīng)模型對其效應(yīng)值進(jìn)行合并。計算超聲診斷NRDS合并敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比及診斷比值比，并繪制合并后的受試者工作特征曲線（SROC曲線）。SROC曲線越接近坐標(biāo)軸左上角，曲線下面積（AUC）越接近100%，說明該診斷的準(zhǔn)確性越高。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

檢索到原始文獻(xiàn)1525篇，通過閱讀文獻(xiàn)題名及摘要，初步納入研究15篇，通讀全文后，剔除內(nèi)容重復(fù)的文獻(xiàn)及無法獲取診斷四表格數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)7篇[5，7-12]，其中，英文6篇，中文1篇。檢索流程見圖1。納入研究的基本特征見表1。

2.2 QUADAS2文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

QUADAS2方法對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價見圖2。偏倚性分析中，只有2項研究在病例選擇方面連續(xù)性較好，另外5項研究為高風(fēng)險；有3項研究未采用盲法，4項研究采用盲法；在超聲檢查的流程及時機方面，有1項研究時機選擇欠佳，為高風(fēng)險。

2.3 超聲診斷新生兒NRDS的Meta分析結(jié)果

超聲診斷新生兒NRDS的Meta分析結(jié)果見圖3～8，合并敏感度為0.99（95%CI 0.98～1.00），合并特異度為0.96（95%CI 0.93～0.98），合并陽性似然比為20.51（95%CI 6.05～69.54），合并陰性似然比為0.03（95%CI 0.01～0.06），合并診斷優(yōu)勢比為1024.52（95%CI 306.35～3426.31），擬合ROC曲線下面積為0.9956，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.0083。

3 討論

NRDS是新生兒科常見的危重癥之一，容易導(dǎo)致急性呼吸衰竭甚至危及生命，早期診斷并及時用呼吸機或者肺表面活性物質(zhì)治療可明顯改善其預(yù)后。傳統(tǒng)診斷NRDS的方法主要依靠床旁胸片。根據(jù)胸部X線片結(jié)果，NRDS可分為4級[4]：1級雙肺有細(xì)小網(wǎng)狀顆粒陰影，或輕度支氣管充氣征；2級雙肺有較大密集顆粒陰影，雙肺透光度普遍降低，支氣管充氣征明顯；3級雙肺呈毛玻璃樣改變，心臟影和膈面模糊不清或部分消失；4級雙肺野一致性密度增高，完全變白，即白肺。但床旁胸部X線片需要專門的設(shè)備和人員，且患兒及同監(jiān)護室的其他患兒容易受到X線的輻射。

1990年Avni等[5]首次采用肺臟超聲對NRDS患兒進(jìn)行診斷，發(fā)現(xiàn)肝/脾后強回聲（retrohepatic/retrosplenic hyperechogenicity）是NRDS患兒的顯著特征，有較高的敏感度及特異度，可用于本病的早期診斷。謝玉嫻等[7]首次對我國NRDS患兒采用超聲進(jìn)行診斷，并指出超聲診斷NRDS具有實用、簡便、無創(chuàng)及可重復(fù)性好的優(yōu)點。劉敬等[13]對45例NRDS患兒進(jìn)行詳細(xì)的超聲檢查，發(fā)現(xiàn)肺實變、胸膜線異常、肺水腫及A線消失是NRDS的主要超聲征象，這幾種征象同時存在對診斷NRDS的敏感性及特異性均為100%。劉敬[14]于2014年提出了肺臟超聲診斷NRDS的臨床診療標(biāo)準(zhǔn)，并指出NRDS患兒可存在肺實變、肺水腫甚至胸腔積液，且兩側(cè)肺的病變程度可以不一致。床旁超聲檢查和X線相比，有天然的優(yōu)勢，不僅輻射小，而且操作便捷，床旁復(fù)查容易，因此得到了新生兒學(xué)專家的認(rèn)可。顱腦超聲、肺臟超聲及腹部超聲均在新生兒科得到了比較廣泛的應(yīng)用，對新生兒疾病的診治有十分重要的臨床意義[15-19]。然而，任何檢查都有其缺點，超聲檢查也不例外。Lovrenski[20]對120例早產(chǎn)兒進(jìn)行了前瞻性研究，評價肺臟超聲對于NRDS及其并發(fā)癥的診斷價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于NRDS氣漏綜合征的急性并發(fā)癥，如縱隔氣腫、肺間質(zhì)氣腫、心包積氣等容易被漏診。

本Meta分析納入了7篇超聲診斷NRDS的診斷性研究，共673例臨床病例，各項研究用于診斷NRDS的方法不完全一樣，但均具有較高的敏感度及特異度。Meta分析結(jié)果顯示，超聲診斷NRDS的敏感性為99%，特異度為96%，SROC曲線下面積為0.9956，提示超聲對NRDS有很高的診斷價值，值得在臨床工作中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

本研究也有一定的局限性，所納入的文獻(xiàn)來自多個不同的國家，不同的超聲檢查人員沒有經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)，超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全一樣，會產(chǎn)生一定的偏倚。另外，部分文獻(xiàn)未提及盲法，也會產(chǎn)生一定的偏倚。

總之，本研究采用Meta分析方法對超聲診斷NRDS的價值進(jìn)行了探討，發(fā)現(xiàn)超聲有助于NRDS診斷，但超聲能否完全替代胸部X線片，還需要更多大樣本量、多中心臨床研究進(jìn)一步驗證。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王華，母得志.新生兒呼吸窘迫綜合征的通氣策略[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2017，13（1）：10-13.

[2] Dunn MS，Jefferies AL. Des recommandations pour le trai？鄄tement néonatal par surfactant exogène-Addenda [J]. Pae？鄄diatrics Child Health，2012，17（3）：139.endprint

[3] Cattarossi L，Copetti R，Poskurica B，et al. Surfactant adm？鄄inistration for neonatal respiratory distress does not imp？鄄rove lung interstitial fluid clearance：echographic and expe？鄄rimental evidence [J]. J Perinatal Med，2010，38（5）：557-563.

[4] 李文斌，常立文，劉偉，等.86例新生兒重度急性呼吸窘迫綜合征回顧分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（3）：258-262.

[5] Avni EF，Braude P，Pardou A，et al. Hyaline membrane disease in the newborn：diagnosis by ultrasound [J]. Ped？鄄iatric Radiol，1990，20（3）：143.

[6] Penny F，Whiting，Anne WS，et al. QUADAS-2：a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies [J].Ann Int Med，2011，155（8）：529-536.

[7] 謝玉嫻，黃醒華，檀建華，等.新生兒肺透明膜病的超聲診斷[J].中華超聲影像學(xué)雜志，1999，8（2）：106-108.

[8] Bober K，Swietliński J. Diagnostic utility of ultrasonography for respiratory distress syndrome in neonates [J]. Med Sci Monitor Int Med J Exp Clin Res，2006，12（10）：CR440-CR446.

[9] Copetti R，Cattarossi L，Macagno F，et al. Lung ultrasound in respiratory distress syndrome：a useful tool for early diagnosis [J]. Neonatology，2008，94（1）：52-59.

[10] Vergine M，Copetti R，Brusa G，et al. Lung ultrasound accuracy in respiratory distress syndrome and transient tachypnea of the newborn [J]. Neonatology，2014，106（2）：87.

[11] Liu J，Cao HY，Wang HM，et al. The role of lung ultrasound in diagnosis of respiratory distress syndrome in newborn infants [J]. Iranian J Pediatr，2014，24（2）：147.

[12] Rachuri H，Oleti TP，Murki S，et al. Diagnostic performance of point of care ultrasonography in identifying the etiology of respiratory Distress in Neonates [J]. Indian J Pediatr，2017，84（4）：267-270.

[13] 劉敬，曹海英，劉穎.肺臟超聲對新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷價值[J].中華兒科雜志，2013，51（3）：205-211.

[14] 劉敬.肺臟超聲診斷新生兒呼吸窘迫綜合征[J].中華實用兒科臨床雜志，2014，29（18）：1438-1440.

[15] 劉皎然，劉芳，彭龍，等.顱腦超聲診斷新生兒獲得性腦損傷的臨床價值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，18（11）：770-772.

[16] Chen SW，F(xiàn)u W，Liu J，et al. Routine application of lung ultrasonography in the neonatal intensive care unit [J]. Medicine（Baltimore），2017，96（2）：e5826.

[17] 楊磊，徐巍，李永偉，等.腹部超聲在新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎診斷及病情評估中的價值[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2016，18（2）：108-112.

[18] Brun PM，Bessereau J，Levy D，et al. Prehospital ultrasound thoracic examination to improve decision making，triage，and care in blunt trauma [J]. Am J Emerg Med，2014，32（7）：817.

[19] Ahuja CK，Saxena AK，Sodhi KS，et al. Role of transab？鄄dominal ultrasound of lung bases and follow-up in prem？鄄ature neonates with respiratory distress soon after birth [J]. Indian J Radiol Imaging，2012， 22（4）：279-283.

[20] Lovrenski J. Lung ultrasonography of pulmonary complic？鄄ations in preterm infants with respiratory distress synd？鄄rome [J]. Upsala J Med Sci，2012，117（1）：10-17.

（收稿日期：2017-05-15 本文編輯：程 銘）endprint