張磊+葉聯(lián)華+陳穎

[摘要]目的 探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢（EBUS-TBNA）結(jié)合細(xì)胞學(xué)現(xiàn)場(chǎng)快速評(píng)估 （ROSE）對(duì)縱隔/肺門淋巴結(jié)腫大的臨床價(jià)值。方法 將 2016年6～12月云南省腫瘤醫(yī)院收治的104例胸部CT檢查提示縱隔/肺門淋巴結(jié)腫大的患者隨機(jī)分為兩組，行EBUS-TBNA，其中現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組48例，常規(guī)細(xì)胞學(xué)組56例，以常規(guī)細(xì)胞及組織學(xué)病檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果 現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組與非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組的確診率分別為83.33%、83.93%，現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性kappa=0.883；現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組與非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組的惡性淋巴結(jié)檢出率分別為77.23%、76.20%，穿刺時(shí)間分別為（31.02±1.05）、（20.98±0.723）min，穿刺次數(shù)分別為（1.57±0.24）、（3.5±0.35）次，穿刺出血發(fā)生率分別為4.17%、5.37%，二次檢查率分別為0、3.57%，以上數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 EBUS-TBNA結(jié)合快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估在診斷縱隔/肺門淋巴結(jié)腫大性質(zhì)時(shí)，其確診率與金標(biāo)準(zhǔn)高度一致，是有效且可靠的；兩者結(jié)合患者穿刺出血等并發(fā)癥發(fā)生率、二次檢查率明顯減低，安全性更高，優(yōu)于常規(guī)EBUS-TBNA。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)超聲支氣管鏡針吸活檢；快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估；縱隔/肺門淋巴結(jié)；肺癌

[中圖分類號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）08（c）-0007-04

[Abstract]Object To investigate the clinical value of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration （EBUS-TBNA） combined with rapid on-site evaluation （ROSE） for enlarged hilar/mediastinal lymph nodes.Methods 104 patients with enlarged hilar/mediastinal lymph nodes by chest CT pointing out treated in Yunnan Cancer Hospital from June to December 2016 were randomly divided into the two groups，and they were given EBUS-TBNA，among them，there were 48 cases in on-site cytology group，while there were 56 cases in routine cytology group.Routine cell and histological findings were the gold standard.Results The diagnose rate in on-site cytology group and routine cytology group was 83.33% and 83.93% respectively，and the sonsistency of field cytology group with gold standard：kappa=0.883；the detection rate of malignant lymph nodes was 77.23% and 76.20% respectively，the time of puncture was （31.02±1.05） and （20.98±0.723）min respectively，the number of puncture was （1.57±0.24） times and （3.5±0.35） times，the incidence rate of puncture bleeding was 4.17%，5.37% respectively， secondary inspection rate was 0 and 3.57% respectively，and there was no statistical difference of above-mentioned data between the two groups （P>0.05）.Conclusion EBUS-TBNA combined with ROSE in the diagnosis of enlarged hilar/mediastinal lymph nodes is effectively and reliable.The accuracy and gold standard is highly consistent.EBUS-TBNA combine with ROSE can reduce the incidence rate of complication such as puncture bleeding and secondary inspection rate，its safety is higher and it is better than EBUS-TBNA.

[Key words]Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration；Rapid on-site evaluation；Hilar/mediastinal lymph nodes；Lung cancer

超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration， EBUS-TBNA）已在國(guó)內(nèi)外開(kāi)展多年，EBUS-TBNA在對(duì)肺癌及縱隔病變的早期診斷及分期取得了顯著的成果，其安全性、準(zhǔn)確性較傳統(tǒng)肺部活檢取材都有明顯優(yōu)越性，《肺癌診斷和治療指南》推薦將EBUS-TBNA作為影像學(xué)陽(yáng)性的縱隔淋巴結(jié)的有創(chuàng)分期方法[1]。而細(xì)胞學(xué)現(xiàn)場(chǎng)快速評(píng)估 （rapid on-site evaluation of cytology，ROSE）是在支氣管鏡檢查過(guò)程中，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行制片和染色，然后進(jìn)行快速評(píng)價(jià)，判斷穿刺是否成功，提供初步診斷的一種方法[2]，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，ROSE聯(lián)合TBNA被證明是有效的，可以增高確診率，減少穿刺次數(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率和成本[3-8]。本研究旨在討論超聲導(dǎo)下EBUS-TBNA聯(lián)合現(xiàn)場(chǎng)快速細(xì)胞學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)縱隔/肺門淋巴結(jié)腫大的臨床診斷價(jià)值。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

本研究方案經(jīng)過(guò)云南省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)論證并通過(guò)，研究對(duì)象知情并簽署知情同意書(shū)。納入2016年6～12月云南省腫瘤醫(yī)院收治的縱隔/肺門淋巴結(jié)腫大（伴或不伴肺部占位）患者104例。將104名患者以擲硬幣法隨機(jī)分為兩組。其中現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組患者48例，男性32例，女性16例，年齡20～72歲，平均（52±9.34）歲。非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組患者56例，男性36例，女性20例，年齡26～75歲，平均（54±9.55）歲，兩組的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。以術(shù)后組織細(xì)胞學(xué)檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算兩種方法對(duì)縱隔/肺門淋巴結(jié)腫大（伴或不伴肺部占位）性質(zhì)的確診率；穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、二次檢查率，并評(píng)估兩種方法對(duì)縱隔病變的診斷價(jià)值是否有差異。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①增強(qiáng)CT，PET/CT提示縱隔/肺門淋巴結(jié)腫大（直徑≥10 mm）伴或不伴肺部占位；②年齡在17～79歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能障礙；②凝血功能障礙；③身體極度虛弱不能耐受手術(shù)者。

1.2觀察指標(biāo)及相關(guān)判斷方法

計(jì)算兩種技術(shù)的確診率、惡性淋巴結(jié)檢出率、穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間、與最終病理學(xué)檢查的一致性、診斷效能、靈敏度（現(xiàn)場(chǎng)組陽(yáng)性例數(shù)/最終病檢陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）、特異度（現(xiàn)場(chǎng)組陰性例數(shù)/最終病檢陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）、假陰性率（現(xiàn)場(chǎng)組假陰性例數(shù)/最終病檢陽(yáng)性例數(shù)）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（最終病檢陽(yáng)性例數(shù)/現(xiàn)場(chǎng)組陽(yáng)性數(shù)）等指標(biāo)。

若穿刺后涂片見(jiàn)呼吸道黏膜細(xì)胞、血、黏液等為穿刺失敗，穿刺后涂片見(jiàn)淋巴細(xì)胞團(tuán)或癌細(xì)胞為穿刺成功。任意穿刺部位只要一次穿刺成功即為陽(yáng)性，所有部位穿刺均失敗則為陰性。每個(gè)部位穿刺次數(shù)≤7次[9]。

1.3檢測(cè)方法

患者術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后行EBUS-TBNA。根據(jù)患者CT提示病變部位進(jìn)行穿刺。非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組按文獻(xiàn)[10-11]推薦穿刺3～5針?，F(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組依據(jù)ROSE結(jié)果指導(dǎo)操作。

1.4標(biāo)本處理及結(jié)果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組所制玻片行迪夫快速染色（Diff-quik stain[3]），據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[12]，常規(guī)的制片方法有6種，本研究采用印片法（適用于穿刺取到的組織條）、噴片及噴片推片法（適用于穿刺抽吸到的細(xì)胞），準(zhǔn)備試劑迪夫A（Diff-quikA）溶液、迪夫B（Diff-quikB）溶液、磷酸鹽緩沖液，標(biāo)本固定后在迪夫A液中染色5～10 s，然后在磷酸鹽緩慢浸泡沖洗掉迪夫A 液，輕輕甩干玻片后放在迪夫B 液中染色5～10 s，水洗、干燥、光學(xué)顯微鏡下診斷。閱片后，判斷穿刺是否有效，評(píng)估是否需繼續(xù)穿刺；非現(xiàn)場(chǎng)組行常規(guī)組織細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)。

結(jié)果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：操作結(jié)束后所有玻片及組織送病理科脫色后行HE染色及后續(xù)處理，由2名高年資病理科醫(yī)師閱片并確定最終診斷，作為“金標(biāo)準(zhǔn)”[13]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 EBUS-TBNA診斷淋巴結(jié)的結(jié)果

現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組的惡性淋巴結(jié)檢出率為77.23%（68/88），非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)為76.20%（80/105），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.859）。

2.2兩組診斷結(jié)果與最終病理結(jié)果的一致性

現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組診斷48例，46例與最終病理學(xué)結(jié)果一致，其中陽(yáng)性40例，陰性6例，假陰性2例，現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組的確診率為83.33%（40/48）；非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組診斷56例，其中陽(yáng)性47例，陰性9例，非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組的確診率為83.93%（47/56），兩組均為最終確診診斷（表1）。

2.3現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組的診斷效能

現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組診斷的靈敏度為95.24%、特異度為100.00%，假陰性率為0，正確指數(shù)為0.95，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.00%，陰性預(yù)測(cè)值為75.00%，一致性kappa=0.883，與金標(biāo)準(zhǔn)高度一致。

2.4兩組穿刺相關(guān)指標(biāo)的比較

現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組的穿刺次數(shù)少于非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組，出血發(fā)生率，二次檢查率均低于非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組，穿刺時(shí)間長(zhǎng)于非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.5現(xiàn)場(chǎng)快速細(xì)胞學(xué)染色

迪夫染色（×200）細(xì)胞的大小、形態(tài)規(guī)則，胞質(zhì)均勻，胞核完整（正常細(xì)胞）（圖1）。

3討論

ROSE是一項(xiàng)細(xì)胞形態(tài)學(xué)的診斷技術(shù)，可以評(píng)估支氣管檢查是否取到靶部位的標(biāo)本以及取材的滿意度，從而形成初步診斷，實(shí)時(shí)指導(dǎo)介入操作。而EBUS-TBNA相比常規(guī)TBNA而言，在安全性，診斷率，實(shí)時(shí)性方面都具有優(yōu)越性[14]。目前，已有文獻(xiàn)報(bào)道，在EBUS-TBNA手術(shù)中ROSE的立刻評(píng)價(jià)已被用于肺癌分期并決定手術(shù)切除術(shù)式的選擇[15]，現(xiàn)在對(duì)于肺癌患者的精準(zhǔn)治療依靠腫瘤組織細(xì)胞分型和基因遺傳學(xué)的特異性[16]，也有文獻(xiàn)研究了1299位患者，行EBUS-TBNA為肺癌的縱隔淋巴結(jié)分期，即使如此大量的人口基數(shù)，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上ROSE組與非ROSE組的敏感性并沒(méi)有明顯差異[17]。Collins等[18]發(fā)現(xiàn)TBNA聯(lián)合ROSE穿刺一次成功率達(dá)68%，高于無(wú)ROSE組的38%，而本研究旨在探究臨床上縱隔病變及肺部占位的患者，ROSE對(duì)EBUS-TBNA診斷效能是否產(chǎn)生影響。

本研究中，現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組的惡性淋巴結(jié)檢出率（77.23%）高于非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組（76.20%），可能是由于ROSE的引入可提高取材有效率，減少無(wú)效標(biāo)本而導(dǎo)致陰性結(jié)果的可能?，F(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組的穿刺次數(shù)少于非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組，可能是由于ROSE技術(shù)為取材提供了指導(dǎo)，避免了重復(fù)操作?，F(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組的穿刺時(shí)間長(zhǎng)于非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組，可能是由于染色、制片、閱片花費(fèi)時(shí)間，而此差異可在操作者熟練后逐漸減小，以上數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由樣本數(shù)量小所引起，但至少可認(rèn)為現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組并不劣于非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組?，F(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組的一致性kappa=0.883，與金標(biāo)準(zhǔn)高度一致，說(shuō)明其診斷結(jié)果可靠。endprint

常規(guī)EBUS-TBNA依靠臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)以及肉眼觀察無(wú)法保證每次操作都取到有效標(biāo)本，少數(shù)患者甚至需要二次檢查以及穿刺，增加了患者的費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)。而ROSE技術(shù)少量細(xì)胞即可診斷，不損失取得的組織標(biāo)本，減少了穿刺出血的風(fēng)險(xiǎn)。Chest的一項(xiàng)研究表明臨床操作醫(yī)師在經(jīng)過(guò)3個(gè)月ROSE檢查系統(tǒng)培訓(xùn)，其準(zhǔn)確率可達(dá)80%，而?？频募?xì)胞病理學(xué)家為92%[19]，兩者無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而ROSE技術(shù)所需設(shè)備簡(jiǎn)單，僅需一臺(tái)顯微鏡，迪夫試劑，ROSE技術(shù)的引入是低投入、低風(fēng)險(xiǎn)的，長(zhǎng)遠(yuǎn)看來(lái)，可以縮短檢查時(shí)間、住院時(shí)間，減少相關(guān)費(fèi)用。

綜上所述，EBUS-TBNA結(jié)合ROSE在診斷縱隔/肺門淋巴結(jié)腫大性質(zhì)時(shí)，其確診率與金標(biāo)準(zhǔn)高度一致，患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯減低，安全有效，優(yōu)于常規(guī)EBUS-TBNA。值得臨床各科室推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-05-15 本文編輯：許俊琴）endprint