鐘斌理

[摘要]目的 探討131I聯(lián)合潑尼松龍片對(duì)Graves病患者骨代謝及促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（A-TPO）水平的影響。方法 將2014年9月～2016年12月因Graves病于我院就診的89例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（45例）和觀察組（44例）。對(duì)照組單純采用131I治療，觀察組給予131I聯(lián)合潑尼松龍片口服，比較兩組的臨床療效。結(jié)果 兩組治療后的Ⅰ型前膠原氨基酸末端前肽（PINP）、TRAb及A-TPO水平均低于治療前，甲狀旁腺素（PTH）高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的PINP、TRAb、A-TPO水平低于對(duì)照組，PTH水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的比索洛爾片總量及甲巰咪唑片總用量少于對(duì)照組，甲狀腺功能恢復(fù)正常時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 131I聯(lián)合潑尼松龍片治療Graves病患者的效果顯著，可更好地改善骨代謝及A-TPO、TRAb水平，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]131I；潑尼松龍片；Graves?。还谴x

[中圖分類號(hào)] R581.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）08（b）-0008-03

Influence of 131I combined with Prednisolone Tablets on bone metabolism and A-TPO and TRAb levels among patients with Graves disease

ZHONG Bin-li

Department of Medicine，Siming Branch，the First Affiliated Hospital of Xiamen University，F(xiàn)ujian Province，Xiamen 361000，China

[Abstract]Objective To investigate the influence of 131I combined with Prednisolone Tablets on bone metabolism and anti-Thyroid-Peroxidase antibody （A-TPO） and thyrotropin receptor antibody （TRAb） levels among patients with Graves disease.Methods 89 patients with Graves disease treated in our hospital from September 2014 to December 2016 were selected and randomly divided into the control group （45 cases） and the observation group （44 cases）.The control group was treated with 131I alone，and the observation group was given orally administrated with 131I combined with Prednisolone Tablets.The clinical efficacy was compared between the two groups.Results The level of aminoterminal propeptide of type Ⅰ procollagen （PINP），TRAb and A-TPO in the two groups after treatment was lower than that before treatment，PTH in the two groups after treatment was higher than that before treatment，with significant difference（P<0.05）.The level of PINP，TRAb and A-TPO of the observation group after treatment was lower than that of the control group，the level of PTH of the observation group after treatment was higher than that of the control group，with significant difference（P<0.05）.The total amount of Bisoprolol Tablets and Thiamazole Tablets of the observation group was lower than that of the control group，the recovery time of thyroid function of the observation group was shorter than that of the control group，with significant difference（P<0.05）.Conclusion The effect of 131I combined with Prednisolone Tablet in the treatment of Graves disease is significant，and which can better improve bone metabolism and A-TPO and TRAb levels.Therefore，it is worth promoting.endprint

[Key words]131I；Prednisone Tablets；Graves disease；Bone metabolism

Graves病是一種常見(jiàn)的免疫性甲狀腺疾病，研究顯示，其與甲狀腺功能亢進(jìn)關(guān)系密切，其中約80%以上患者存在甲狀腺功能亢進(jìn)。本病病機(jī)復(fù)雜，目前認(rèn)為促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（A-TPO）等甲狀腺受體是自身免疫性甲狀腺疾病的標(biāo)志性抗體，其升幅與病情嚴(yán)重程度成正相關(guān)。Graves病患者甲狀腺激素水平顯著升高可對(duì)患者的骨代謝造成影響，引起Ⅰ型前膠原氨基酸末端前肽（PINP）升高，加重骨量流失，增大治療難度。治療上，目前Graves病臨床治療手段主要包括抗甲狀腺藥物、手術(shù)干預(yù)、放射性碘療法，口服藥物可有效改善部分患者的臨床癥狀，但效果并不理想，手術(shù)治療則創(chuàng)傷較大，易誘發(fā)甲狀腺功能減退癥[1]。131I治療具有應(yīng)用方便且效果顯著的優(yōu)勢(shì)，逐漸受到越來(lái)越多學(xué)者的認(rèn)同。本研究以Graves病患者作為研究對(duì)象，探討131I聯(lián)合潑尼松龍片對(duì)Graves病患者骨代謝及A-TPO、TRAb水平的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

將2014年9月～2016年12月因Graves病于我院就診的89例患者納入研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（45例）和觀察組（44例）。對(duì)照組中，男性24例，女性21例；年齡26～67歲，平均（39.82±8.96）歲；病程6～62個(gè)月，平均（19.52±6.87）個(gè)月；嚴(yán)重程度：重度6例，中度22例，輕度17例。觀察組中，男性23例，女性21例；年齡24～65歲，平均（39.69±8.76）歲；病程6～65個(gè)月，平均（19.38±6.72）個(gè)月；嚴(yán)重程度：重度7例，中度23例，輕度14例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者甲狀腺功能檢查提示FT4、FT3升高，TSH數(shù)值降低，并提示TpoAb陽(yáng)性和/或TRAb陽(yáng)性和（或）抗TgAb陽(yáng)性，甲狀腺B超檢查提示彌漫性甲狀腺腫大，存在發(fā)熱、多飲多食、汗出等高代謝綜合征表現(xiàn)[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診Graves病，初次治療且知情同意者；②經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肝、腎等方面疾病者；②過(guò)敏體質(zhì)者；③存在甲狀腺惡性腫瘤、妊娠期或哺乳期不便納入者。

1.2治療方法

對(duì)照組單純采用131I治療，藥物劑量根據(jù)患者病情而定，采用一次空腹口服，服后2 h即可進(jìn)餐，劑量范圍166～703 MBq，平均352 MBq。觀察組所有患者在131I應(yīng)用14 d后開始聯(lián)合潑尼松龍片（上海信誼，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020771）口服，5 mg/次，每天1次，共治療6周。所有患者均依據(jù)病情需要給予比索洛爾片、甲巰咪唑片、左甲狀腺素鈉片對(duì)癥治療，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能及甲狀腺功能等指標(biāo)以調(diào)整藥物劑量。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前后PINP、甲狀旁腺素（PTH）等骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)及TRAb、A-TPO的改善情況，清晨空腹采集靜脈血，離心處理后骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)用ELISA法，試劑盒由南京建成生物公司提供；TRAb采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，A-TPO采用放射免疫分析法檢測(cè)，試劑盒由上海信裕生物公司生產(chǎn)且均為同一批次。比較兩組的比索洛爾片及甲巰咪唑片總用量、甲狀腺功能恢復(fù)正常時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，行雙側(cè)檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)前行正態(tài)分布檢測(cè)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后抗甲狀腺抗體水平的比較

兩組治療前的甲狀腺抗體水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的TRAb、A-TPO水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的TRAb、A-TPO水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后骨代謝指標(biāo)水平的比較

兩組治療前的PINP、PTH水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的PINP水平低于治療前，PTH水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的PINP水平低于對(duì)照組，PTH水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組藥物總量及甲狀腺功能恢復(fù)正常時(shí)間的比較

觀察組的比索洛爾片及甲巰咪唑片總用量少于對(duì)照組，甲狀腺功能恢復(fù)正常時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

Graves病又稱為毒性彌漫性甲狀腺腫，是引起甲狀腺功能亢進(jìn)的主要原因，目前尚不能行病因治療，抗甲狀腺藥物的應(yīng)用雖可改善臨床癥狀，但治愈率僅50%，且具有較高的復(fù)發(fā)率，可高達(dá)60%[3-5]。手術(shù)切除則存在創(chuàng)傷大的弊端，可引起術(shù)后甲狀腺功能不穩(wěn)定，且不可逆轉(zhuǎn)，需要長(zhǎng)期激素替代治療，因此并未作為首選。131I是本病的另一種治療手段，可對(duì)甲狀腺濾泡上皮造成選擇性破壞，且安全性較高，不會(huì)影響鄰近組織，從而達(dá)到類似手術(shù)的效果，但創(chuàng)傷更小且安全可靠[6-7]。

Graves病患者機(jī)體可存在免疫功能異常，B淋巴細(xì)胞分泌大量TRAb及A-TPO等多種抗甲狀腺抗體，導(dǎo)致甲狀腺水平升高，進(jìn)而加重病情[8-10]。增加高劑量131I的應(yīng)用可顯著提高臨床治愈率，更有利于病情控制，但對(duì)于高滴度TRAb、131I治療后早期出現(xiàn)甲狀腺功能減退患者，使用131I治療易誘發(fā)Graves眼病的發(fā)生。潑尼松龍片是常用的糖皮質(zhì)激素制劑，具有抗炎、抗過(guò)敏、免疫抑制作用，可有效拮抗應(yīng)激反應(yīng)，且具有起效快的特點(diǎn)[11]。研究顯示，潑尼松龍片可有效抑制免疫過(guò)程中多個(gè)環(huán)節(jié)，能選擇性抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞，降低T淋巴細(xì)胞增殖能力，抑制TRAb分泌，維持機(jī)體免疫平衡，因此部分研究還將其應(yīng)用于Graves病的治療。骨代謝障礙與本病的關(guān)系已得到證實(shí)，Graves病患者在應(yīng)用131I治療前存在不同程度骨代謝障礙及骨密度降低，其在絕經(jīng)期婦女中表現(xiàn)得更為明顯，而隨著Graves病情的改善，骨代謝指標(biāo)可顯著改善。甲狀腺激素升高可引起破骨細(xì)胞活性提高，導(dǎo)致PTH水平降低[12-13]。PTH降低還可影響維生素D活化，導(dǎo)致鈣吸收障礙。PINP是反映新骨形成的敏感指標(biāo)，反映Ⅰ型膠原合成速率，間接反映成骨細(xì)胞活動(dòng)及骨形成過(guò)程，升高時(shí)表明骨轉(zhuǎn)換活躍[14]。觀察組采用131I聯(lián)合潑尼松龍片的方案，患者PINP、TRAb、A-TPO水平均降低，PTH則升高，且觀察組改善更顯著，提示潑尼松龍片的聯(lián)合應(yīng)用可有效改善骨代謝障礙，降低抗甲狀腺抗體，從而更好地調(diào)節(jié)免疫功能，促進(jìn)甲狀腺功能的恢復(fù)，與王超群等[15]的研究結(jié)果相一致。甲巰咪唑片是治療甲狀腺功能亢進(jìn)的主要藥物，但在抑制甲狀腺素合成的同時(shí)還存在不良反應(yīng)大的弊端，可損傷機(jī)體肝功能。本研究還對(duì)此進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)觀察組的比索洛爾片及甲巰咪唑片總用量均更少，提示潑尼松龍片的聯(lián)合應(yīng)用可明顯減少甲巰咪唑片等藥物的劑量，減少了不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，更有利于治療的順利進(jìn)行。本研究結(jié)果顯示，觀察組的甲狀腺功能恢復(fù)正常所需時(shí)間更短，病程較對(duì)照組而言明顯縮短。endprint

綜上所述，131I聯(lián)合潑尼松龍片治療Graves病患者效果顯著，可更好地改善骨代謝及TRAb、A-TPO指標(biāo)水平，縮短病程，且更安全可靠，值得推廣。日后的研究可對(duì)患者加強(qiáng)隨訪，比較兩組患者的疾病復(fù)發(fā)率，以更好地評(píng)價(jià)療效。

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（收稿日期：2017-06-28 本文編輯：祁海文）endprint