蔡蕊1 晉帥2

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 成都 610072

通陽逐飲法治療惡性胸水臨證簡(jiǎn)析

蔡蕊1 晉帥2

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 成都 610072

中醫(yī)藥文化博大精深，如今中醫(yī)經(jīng)典方劑被廣泛的應(yīng)用于臨床，并在其基礎(chǔ)上靈活加減，賦以新的治療思路與范疇。瓜蔞薤白半夏湯是通陽散結(jié)、逐飲降逆之經(jīng)典方，是張仲景長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐的積累。吾師運(yùn)用瓜蔞薤白半夏湯通陽逐飲之功效，加減應(yīng)用治療惡性胸水，取得一定療效。

通陽逐飲法；惡性胸水；臨證簡(jiǎn)析

【正文】

1 惡性胸水

惡性胸水來源于惡性腫瘤，由其侵及胸膜而引發(fā)，或是因胸膜炎性反應(yīng)致血管通透性增加使?jié)B出增多，或是因淋巴系統(tǒng)回流障礙所致。目前西醫(yī)治療包括胸腔灌注化療、熱療、胸腔穿刺引流、胸膜粘連等，但均未得出準(zhǔn)確有效的特異治療措施，且總體療效十分有限。[1] [2]惡性胸水歸屬于中醫(yī)學(xué)“懸飲”、“癖飲”范疇，多采用溫陽化飲、瀉肺逐飲、利水消腫等治法。

2 通陽逐飲之瓜蔞薤白半夏湯

瓜蔞薤白半夏湯出自張仲景《金匱要略》，具有通陽散結(jié)、逐飲降逆之效。 [3]現(xiàn)代醫(yī)者將本方加減，廣泛應(yīng)用于冠心病，起到保護(hù)心肌細(xì)胞、擴(kuò)張冠脈血管及外周血管等作用[4]。吾師在臨床應(yīng)用中，根據(jù)“異病同治”原則，靈活用于多種疾病的治療。筆者在跟師過程中，見一例瓜蔞薤白半夏湯加減治療惡性胸水，效果甚優(yōu)。

3 案例分享

賀某，女，72歲，2017年2月24日初診。主訴：咳嗽、氣緊1月。1月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無晝夜差異，咯較多白色泡沫痰，乏力，心累，氣緊，納眠可，二便可。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院中藥治療后，咳嗽逐漸緩解，但仍咯較多白痰，氣緊加重，并逐漸出現(xiàn)胸悶、雙下肢水腫。4天前行胸部 CT檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)大量胸腔積液，胸水脫落細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)腺癌細(xì)胞，確診為肺腺癌，查血清腫瘤標(biāo)志物：CA125：42.77U/ml、CA153：26.72U/ml、CA199：143.5U/ml、CA50：67.43U/ml、 CA242：18.25U/ml?？淘\：咳嗽，咯大量白色泡沫痰，胸悶氣緊，乏力，心累，雙下肢水腫，納稍減，眠尚可，二便可，舌暗淡，苔白滑，脈沉細(xì)。診為：癥積，證屬痰濁結(jié)胸證。治以通陽散結(jié)、益氣化飲。藥用：瓜蔞皮30g 薤白 15g 法半夏 15g 桂枝 15g 陳皮 15g 茯苓 15g 麩炒白術(shù) 30g黃芪100g 澤瀉30g 生曬參30g大棗10g 生甘草3g，3劑，兩日1劑，水煎 300ml 分6次服用。二診：咳嗽，咯痰量減少，胸悶、氣緊、雙下肢水腫逐漸好轉(zhuǎn)，仍感乏力、心累，納眠稍差，二便可，舌暗淡，苔白，脈沉細(xì)。于上方加焦山楂30g、制遠(yuǎn)志15g，5劑，煎藥服法同前。三診：咯少量白色泡沫痰，無明顯咳嗽，活動(dòng)后感輕微胸悶、氣緊，雙下肢未見明顯水腫，乏力、心累明顯好轉(zhuǎn)，納眠二便均可，舌暗淡，苔薄白，脈沉。原方加葶藶子15g，5劑，煎藥服法同前。復(fù)查腫瘤標(biāo)志物：CA199：52.51U/ml、CA50：43.03U/ml，余陰性。

4 案例簡(jiǎn)析

該病例系痰濁壅結(jié)，痹阻胸陽之證。痰濁交結(jié)，胸中氣機(jī)不暢，肺氣宣肅不能，故咳嗽；痰濁壅塞于胸中，故咯大量白色泡沫痰；痰濁閉阻胸中陽氣，氣機(jī)升降難調(diào)，故胸悶、氣緊；肺為氣之主，胸中氣結(jié)，故見乏力、心累；肺氣不調(diào)，通調(diào)水道之功難行，故見雙下肢水腫；舌暗淡，苔白滑，脈沉細(xì)均為痰濁結(jié)胸之征象。治法應(yīng)如前之通陽散結(jié)、益氣化飲，故方用瓜蔞薤白半夏湯加減通陽散結(jié)、益氣化飲。方中瓜蔞皮重在清肺化痰，利氣寬胸，薤白宣通胸陽，散寒化痰，二藥同用，散胸中陰寒，化上焦痰濁，宣胸中陽氣；半夏助瓜蔞化痰之功，降上逆之痰濁；加桂枝溫經(jīng)脈，通陽氣，散胸寒；加炒白術(shù)、茯苓、澤瀉益氣健脾，利水消腫；黃芪、生曬參、陳皮、大棗益氣行氣，使胸中之陽氣得以充盈運(yùn)行；甘草調(diào)和諸藥。全方寒熱并用，宣降相宜。二診加制遠(yuǎn)志助眠、焦山楂助食。三診加葶藶子，為增其瀉肺飲之功。

5 小結(jié)

惡性胸水不似單純炎性或滲出性胸水一般，盡管胸腔穿刺操作簡(jiǎn)便、緩解癥狀療效甚優(yōu)，但其在惡性胸水治療中復(fù)發(fā)率高且并發(fā)癥較多，甚至極度消耗患者本身營養(yǎng)物質(zhì)。為進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率，西醫(yī)采取胸膜粘連法，胸水引流干凈后注入滑石粉、博來霉素等硬化劑，效果良好，但其胸痛、發(fā)熱等副作用使其臨床應(yīng)用受到明顯限制。[5-7]臨床上醫(yī)者們多用瓜蔞薤白半夏湯加減治療胸痹之病，吾師用以治療惡性胸水，此二者均難以避免胸中大氣運(yùn)轉(zhuǎn)失調(diào)之機(jī)，二者同屬胸部疾病，均得該方通陽散結(jié)之效。吾師緊繞該方通陽散結(jié)之效，靈活化裁，將其以“通陽逐飲”之功用以治療惡性胸水，收效甚顯。 “通陽逐飲法”的作用特點(diǎn)主要在于“溫通宣降”，胸中為宗氣之聚集處，以之發(fā)揮推動(dòng)心血的運(yùn)行，胸陽受阻，陽氣郁閉，津液聚則為飲。瓜蔞薤白半夏湯通上順下，吾師循 “異病同治”之言，靈活運(yùn)用該方。中醫(yī)的臨床運(yùn)用，始終要以辨證論治為核心，與西醫(yī)診斷無顯著相關(guān)性，運(yùn)用中醫(yī)特有的四診，治其相符之證，往往取得意想不到的療效。

[1] 沈倩雯,金冶寧.惡性胸水的治療方法及進(jìn)展[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2008,16( 7):1234-1236.

[2] 陳碧茵.惡性胸水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].實(shí)用癌癥雜志,2006,21(2): 222-224.

[3] 張琦,趙天才.金匱要略[M].第1版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社.2012.07, 129-130,221.

[4] 郭雁,李鑫輝,易亞喬,張炳填.瓜蔞薤白半夏湯防治冠心病的概況[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,33(5):109-112.

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