薛紅梅

山東省沂南縣人民醫(yī)院 276300

內(nèi)分泌失調(diào)性骨質(zhì)疏松癥治療研究

薛紅梅

山東省沂南縣人民醫(yī)院 276300

目的：探討內(nèi)分泌失調(diào)性骨質(zhì)疏松癥綜合治療效果。方法：對 120例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥以骨痛為主訴的患者進(jìn)行綜合治療，觀察癥狀和骨密度(BMD)改善情況。結(jié)果：116例治療達(dá)到1a，其中104例純藥物綜合治療，12例因脊柱病理性骨折轉(zhuǎn)骨科微創(chuàng)治療，術(shù)后繼續(xù)藥物綜合治療。用藥3個月后BMD與用藥前比較無差異(P＞0.05)，用藥6個月和12個月BMD與用藥前比較差異有顯著性(P＜0.01)，用藥3個月患者的自覺癥狀(骨痛)改善明顯(總療效83%)，而BMD改變的總療效不滿意(分別為64%、55%、70%)。6個月后BMD才出現(xiàn)較為滿意的總療效}(約80%)，12個月后達(dá)到十分滿意的療效(97%以上)。結(jié)論：內(nèi)分泌失調(diào)性骨質(zhì)疏松癥首選激素替代治療。治療骨質(zhì)疏松癥是一個系統(tǒng)而長期的過程，遠(yuǎn)期療效較滿意。

內(nèi)分泌失調(diào)；骨質(zhì)疏松癥；骨密度

絕經(jīng)后婦女除了出現(xiàn)更年期綜合征的臨床表現(xiàn)外，以全身多處疼痛為主訴的骨質(zhì)疏松癥在內(nèi)分泌門診、婦產(chǎn)科門診和骨科門診屢見不鮮。此病癥的特點(diǎn)是常規(guī)檢查難以確診，易漏診或誤診。臨床治療的難點(diǎn)是不管用什么藥物，都是起效慢、療程長、患者抱怨多。本文對120例內(nèi)分泌失調(diào)性骨質(zhì)疏松癥患者采取綜合治療，臨床療效滿意，治療體會總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

患者120例，女性，年齡60歲～91歲，平均年齡71歲,絕經(jīng)后3 a～33 a。病例來源于內(nèi)分泌科門診、婦產(chǎn)科門診或骨科門診轉(zhuǎn)診而來。14例治療未達(dá)1 a，對治療達(dá)1a以上的116例患者的效果進(jìn)行總結(jié)。癥狀為不同程度的自發(fā)性腰、腿、背酸痛，通常訴骨子里痛，難受程度不等，輕者能忍受，夜間能入睡，重者疼痛無法入眠，甚至有自殺傾向。排除由于全身其他疾病長期臥床等原因而引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，且近3個月內(nèi)未使用B

影響骨代謝的藥物。診斷標(biāo)準(zhǔn)按1994年WHO推薦的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，用同性別的骨量峰值，減去所測得的骨量值(BMD),2.5標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松癥。檢測β擬膠原蛋白、甲狀旁腺激素皆高于正常水平，提示為高轉(zhuǎn)換性骨質(zhì)疏松癥。測量股骨頸、股骨粗隆間Wards三角區(qū)和大轉(zhuǎn)子骨密度（BMD）用雙能X線骨密度儀（Hologicl Dephyw）。

1.2 治療方法

1.2.1 性激素替代療法

根據(jù)患者不同情況選用替勃龍（利維愛livial）1.25 mg/d，或雷諾惜芬(raloxifene)60 mg/d，或甲睪酮（甲基睪丸素）5mg/次～10 mg/次，2 次/d。

1.2.2 鮭魚降鈣素（密鈣息）

200 IU/次,鼻內(nèi)給藥，隔日 1次。阿侖膦酸鈉 (福善美,默沙東)：70 mg/1 次/周。

1.2.3 促鈣吸收劑 碳酸鈣維生素D（鈣爾奇D）：600 mg/d，或骨化三醇（羅蓋全）：0.25 μg/次，2次/d。

1.2.4 對癥治療

曲馬多緩釋膠囊（奇曼丁）：0.1 g/12 h，或塞來昔布（西樂葆）：0.2 g/d。

1.2.5 新鮮胸腰椎壓縮性骨折轉(zhuǎn)骨科行微創(chuàng)技術(shù)

經(jīng)椎體或經(jīng)椎弓根骨充填骨水泥至椎休內(nèi)，相對恢復(fù)椎體高度，提高椎體強(qiáng)度，穩(wěn)定骨折，緩解疼痛。根據(jù)需要選用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（Percutaneous Vertebroplasty）或球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)(Percutameous Kyphoplasty,PVP)，手術(shù)前后藥物治療不停止。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會新藥評審辦公室Ⅲ期臨床試驗小組制定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.1 疼痛

顯效：疼痛消失；有效:疼痛部分緩解或減輕；無效:疼痛無變化或加重。

1.3.2 BMD評分標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Dexa檢查的BMD平均值，顯效:治療后較治療前BMD均值上升＞2.5%；有效:治療后較治療前 BMD均值上升在 0%～2.5%；無效:治療后較治療前BMD均值下降。

1.3.3 總療效評價

顯效：BMD專人2次測量治療后較治療前增加＞2.5%，骨痛消失；有效：BMD專人 2次測量治療后較治療前增加 0%～2.5%，骨痛部分緩解或消失；無效：BMD專人 2次測量治療后較治療前無改善，骨痛無改變或加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

104 例藥物綜合治療，12例因脊柱病理性骨折轉(zhuǎn)骨科微創(chuàng)治療，術(shù)后繼續(xù)藥物綜合治療。

用藥3個月后BMD與用藥前比較差異無顯著性(P＞0.05)，用藥6個月和12個月BMD與用藥前比較差異有顯著性(P＜0.01)，見表1。表1 用藥前后BMD值變化情況（略）

用藥后患者的自覺癥狀(骨痛)和 BMD改善的 治療效果：3個月時，癥狀改善明顯(總療效83%)，而BMD改善的總療效不盡人意(分別為64%、55%、70%)。6個月后BMD才出現(xiàn)較為滿意的總療效 (約80%)，12個月后達(dá)到十分滿意的療效(97%以上)，見表2。表2 用藥后骨痛癥狀和BMD改善情況例(略)

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是低骨量、骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)退變、被破壞為特征的一種全身性骨骼疾病。骨礦物質(zhì)與骨基質(zhì)等比例減少，其脆性增加，骨強(qiáng)度降低，易發(fā)生骨折。其引起的疼痛癥狀和骨折在當(dāng)前常見疾病中位居第7位，對中、老年人的健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。

骨質(zhì)疏松癥分為。又分Ⅰ型：絕經(jīng)后婦女，由于雌激素明顯下降，故骨形成雖快，但破骨更快，屬高轉(zhuǎn)換型；Ⅱ型：老年人，骨量丟失緩慢，屬低轉(zhuǎn)換型。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，占9%～10%，是因疾病、藥物或其他原因引起的骨質(zhì)疏松癥，另外特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥較少見。

內(nèi)分泌激素與骨質(zhì)代謝和重建有著密切的關(guān)系：雌激素抑制破骨細(xì)胞和 影響活性維生素 D、甲狀腺旁腺激素、降鈣素等激素的作用。直接作用于成骨細(xì)胞，使骨量增加，維持骨形成與吸收偶聯(lián)。若絕經(jīng)后，卵巢去除和早衰婦女，由于雌激素缺乏，必然導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。孕激素可與成骨細(xì)胞受體結(jié)合，使骨量增加，對鈣有正效應(yīng)。雄激素對骨正常生長、代謝和骨量有維持和調(diào)節(jié)作用，若睪丸酮減少（男性40歲以后）可引起骨強(qiáng)度、體積和BMD的減少，最終產(chǎn)生骨質(zhì)疏松癥。甲狀旁腺素（PTH）直接作用于破骨細(xì)胞，骨吸收增加，骨量減少。其合成和分泌受鈣水平調(diào)節(jié)，血鈣高于正常時，其合成和分泌減少；反之亦然。PTH水平隨增齡而增加。因老年人腎功能降低，1,25(OH)2D3生成減少，血鈣降低，刺激 PTH分泌。降鈣素（CT）是甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌，能抑制骨吸收，降低轉(zhuǎn)移，使骨鈣釋放減少，血鈣降低。

內(nèi)分泌失調(diào)性骨質(zhì)疏松癥首選性激素替代治療。根據(jù)文獻(xiàn)結(jié)合我們自已的經(jīng)驗總結(jié)以下幾點(diǎn)值得注意：某些患者在使用常規(guī)劑量時可能會出現(xiàn)雌激素過高引起的不良癥狀，例如非正?；蜻^度子宮出血、乳房痛等。如出現(xiàn)了非正常子宮出血，在除外惡性腫瘤外，就降低劑量。使用前應(yīng)常規(guī)行血壓測定、肝腎功能測定、血糖及血脂測定、乳腺檢查及婦科檢查（包括子宮頸防癌涂片檢查）。抑制PTH分泌，刺激骨細(xì)胞分化，加速骨形成。因此長骨質(zhì)疏松癥補(bǔ)充維生素D和鈣是必要的。

二磷酸鹽對骨質(zhì)疏松癥患者提高 BMD及降低骨轉(zhuǎn)換等指標(biāo)有非常積極的影響，臨床效果十分滿意。在骨折修復(fù)重建和預(yù)防骨折等方面應(yīng)用該類藥物是必不可少的。對于脊柱壓縮性骨折引起的骨痛和骨水泥注入椎體成形術(shù)后應(yīng)用該藥較有意義。對于骨折后疼痛劇烈，藥物難以對癥處理時，微創(chuàng)骨水泥治療不失為一個較好的治療方法 ，可避免長期臥床帶來的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。

大劑量降鈣素可通過抑制破骨細(xì)胞形成、減少破骨細(xì)胞數(shù)量來抑制骨吸收;低劑量降鈣素不影響破骨細(xì)胞的形成數(shù)量，但可使新生成破骨細(xì)胞的細(xì)胞核減少而影響其活性。此外，降鈣素還具有中度止痛作用，尤其是骨痛，硅魚降鈣素是降鈣素的代表藥。

治療骨質(zhì)疏松癥是一個系統(tǒng)而長期的過程，本組病例用藥3個月才出現(xiàn)對癥狀改善的療效，用藥6個月以上才出現(xiàn)BMD改善的療效充分說明了遠(yuǎn)期療效較滿意。另外藥物的治療只是一個方面，還涉及到心理治療，如患者長期的疼痛會出現(xiàn)憂慮、消極、自悲、自暴自棄、不配合治療等，可給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)和心理暗示。良好的飲食習(xí)慣、適量的運(yùn)動等也是必不可少的，要給予必要的指導(dǎo)。

［1］劉學(xué)軍.骨質(zhì)疏松癥［J］.中國 矯形外科雜志，2006，14(21)：1668-1670.

［2］林懷憲，李世涓，李慶紅，等.絕經(jīng)后婦女激素替代治療64例臨床觀察［J］.交通 醫(yī)學(xué)，2002，16(6)：677-678.

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1672-5018（2017）05-020-01