BiPAP+AVPAS通氣模式在老年AECOPD病人中的應(yīng)用研究

鮑磊秦海東肖峰季偉宋楊劉曉東

目的研究雙水平正壓通氣(BiPAP)+平均容量保證壓力支持通氣(AVPAS)模式聯(lián)合無(wú)創(chuàng)經(jīng)皮監(jiān)測(cè)(transcutaneous monitoring,TCM)在老年慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)病人中的應(yīng)用。方法將本院2015年12月至2016年6月急診病房收治的30例老年AECOPD病人隨機(jī)分為BiPAP+自主觸發(fā)/時(shí)間(S/T)組(S/T組)和BiPAP+AVPAS組(AVPAS組),每組15例。所有病人在無(wú)創(chuàng)通氣治療前、通氣1 h后監(jiān)測(cè)呼吸頻率(RR)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、經(jīng)皮二氧化碳分壓(PtcCO2)、經(jīng)皮氧分壓(PtcO2),評(píng)估APACHEⅡ評(píng)分并比較。結(jié)果PtcCO2和PaCO2(r=0.958,P<0.01)、PtcO2和PaO2(r=0.925,P<0.01)呈正相關(guān)。治療前2組間上述觀察指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與治療前相比,2組治療后HR、RR、SBP、PtcCO2、APACHEⅡ評(píng)分均下降(P<0.05),PtcO2升高(P<0.05)。治療后與S/T組相比,AVPAS組PtcCO2下降更明顯(P<0.05),PtcO2升高更顯著(P<0.05),APACHEⅡ評(píng)分改善更顯著(P<0.05)。結(jié)論在老年AECOPD病人的治療中,予以BiPAP+AVAPS通氣模式聯(lián)合TCM監(jiān)測(cè),能提供更為準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的治療。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期; BiPAP+S/T; BiPAP+AVPAS; 無(wú)創(chuàng)經(jīng)皮監(jiān)測(cè); 經(jīng)皮氧分壓; 經(jīng)皮二氧化碳分壓

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)會(huì)導(dǎo)致很多負(fù)面效應(yīng),如降低病人的生活質(zhì)量、損傷肺功能和增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本[1]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣技術(shù)(NPPV)是治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的重要手段[2]。目前AECOPD病人中最常用的NPPV技術(shù)為持續(xù)雙水平正壓通氣(BiPAP)+自主觸發(fā)/時(shí)間模式(S/T)。平均容量保證壓力支持通氣(average volume assured pressure support,AVAPS)模式是美國(guó)偉康公司新推出的V60呼吸機(jī)新型通氣技術(shù),通過調(diào)節(jié)初始?jí)毫ι仙蟮膽?yīng)用壓力實(shí)現(xiàn)目標(biāo)容積[3]。該無(wú)創(chuàng)通氣模式近年來才逐漸應(yīng)用于臨床,有關(guān)其用于老年AECOPD研究報(bào)道較少。此外,AECOPD病人中無(wú)創(chuàng)通氣治療的效果有賴于動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血?dú)夥治?arterial blood gas analysis,ABG),由于需要頻繁抽血,增加病人的痛苦,且不能動(dòng)態(tài)觀察病人血中氧氣(O2)和二氧化碳(CO2)情況,我們?cè)O(shè)計(jì)使用無(wú)創(chuàng)經(jīng)皮監(jiān)測(cè)(transcutaneous monitoring,TCM)行經(jīng)皮氧分壓(PtcO2)和經(jīng)皮二氧化碳(PtcCO2)監(jiān)測(cè),用以替代臨床上常用的ABG以探討AVAPS和S/T兩種無(wú)創(chuàng)通氣模式治療AECOPD病人的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇 選擇2015年12月至2016年6月我院急診病房住院的老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)病人30例,其中男23例,女7例,年齡61～88歲,平均(77.40±8.07)歲。診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2013年慢性阻塞性肺疾病診治指南,需行無(wú)創(chuàng)呼吸支持,排除標(biāo)準(zhǔn):(1)意識(shí)障礙;(2)呼吸微弱或停止,無(wú)力排痰;(3)嚴(yán)重的臟器功能不全(上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等);(4)未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫;(5)嚴(yán)重腹脹;(6)上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形;(7)不能配合NPPV或面罩不適;(8)吸氧濃度過高所致的醫(yī)源性Ⅱ型呼吸衰竭。本臨床試驗(yàn)遵循赫爾辛基宣言和中國(guó)有關(guān)臨床試驗(yàn)研究規(guī)范、法規(guī)進(jìn)行。本試驗(yàn)方案得到本單位醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),研究者在每例病人進(jìn)入研究之前獲得知情同意書,充分保證受試者權(quán)益。

1.2 分組 30例病人隨機(jī)分為2組,每組15例,2組入院前體溫、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、收縮壓(SBP)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、PtcO2、PtcCO2水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。(1)BiPAP+S/T組(S/T組):初始吸氣壓力(IPAP)為12 cmH2O,呼氣壓力(EPAP)為6 cmH2O,通氣頻率為15次/min,壓力上升時(shí)間為0.3～0.4 s,吸氣時(shí)間最少為0.6 s。根據(jù)病人實(shí)際情況每次增加IPAP為2 cmH2O,通過連接氧源保證病人血氧飽和度達(dá)到90%以上。(2)BiPAP+AVPAS組(AVPAS組):設(shè)置IPAPmin為12 cmH2O,IPAPmax為26 cmH2O,EPAP為6 cmH2O,通氣頻率為15次/min,壓力上升時(shí)間為0.3～0.4 s,吸氣時(shí)間最少為0.6 s,初始目標(biāo)潮氣量給予8～12 ml/kg(標(biāo)準(zhǔn)體重),一旦病情相對(duì)穩(wěn)定,重新設(shè)置目標(biāo)潮氣量為6～8 ml/kg(標(biāo)準(zhǔn)體重)。通過連接氧源保證病人血氧飽和度達(dá)到90%以上。2組均注意監(jiān)測(cè)分鐘通氣量、潮氣量及漏氣量。2組均進(jìn)行常規(guī)控制感染,化痰、解除氣道痙攣,及時(shí)糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂等治療。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 所有病人在無(wú)創(chuàng)通氣治療前記錄體溫、APACHEⅡ評(píng)分、RR、HR、SBP情況,并進(jìn)行ABG檢測(cè),記錄PaCO2、PaO2,同時(shí)行PtcCO2、PtcO2的監(jiān)測(cè),并記錄數(shù)值。通氣1 h后,記錄PtcO2、PtcCO2的數(shù)值,并記錄APACHEⅡ評(píng)分、RR、HR、SBP。

2 結(jié)果

2.1 PtcCO2和PaCO2、PtcO2和PaO2的相關(guān)性分析 PtcCO2和PaCO2(r=0.958,P<0.01)、PtcO2和PaO2(r=0.925,P<0.01)呈高度正相關(guān)關(guān)系。

2.2 2組治療前后HR、RR、SBP水平比較 與治療前相比,2組治療后HR、RR、SBP水平均下降(P<0.05)。2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組治療前后HR、RR、SBP水平比較

注:與治療前比較,*P<0.05

2.3 2組治療前后PtcO2、PtcCO2變化情況 2組治療后PtcCO2均下降(P<0.05),PtcO2均上升(P<0.05)。與S/T組相比,AVPAS組經(jīng)治療后PtcCO2下降明顯(P<0.05),PtcO2上升更顯著(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后PtcO2、PtcCO2變化情況

注:與治療前比較,*P<0.05;與S/T組比較,△P<0.05

2.4 2組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較 2組治療后都有APACHEⅡ評(píng)分的改善(P<0.05),AVPAS組優(yōu)于S/T組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分變化

注:與治療前比較,*P<0.05;與S/T組比較,△P<0.05

3 討論

近年來,有多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)顯示,對(duì)于AECOPD病人,早期NPPV的應(yīng)用能在短期內(nèi)明顯緩解呼吸困難癥狀、增加pH值、降低PaCO2,并能降低氣管插管率、住院時(shí)間和住院死亡率[4-5]。此外,以早期拔管改用NPPV的有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣策略使病人的機(jī)械通氣時(shí)間明顯減少,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率和院內(nèi)死亡率也顯著地降低,極大地改善了AECOPD的治療面貌[6-7]。在我們的研究中發(fā)現(xiàn),予以NPPV治療的AECOPD病人,其治療后HR、RR及SBP均較前下降,APACHEⅡ評(píng)分改善,這與前人的研究一致[5]。目前常用于NPPV的模式包含定壓控制通氣模式(PCV)、持續(xù)正壓通氣(CPAP)、BiPAP及比例輔助通氣(PAV)等,以BiPAP S/T最為常用。而BiPAP AVAPS模式輸送時(shí)間切換的強(qiáng)制呼吸和壓力支持的自主呼吸。如果病人在頻率控制確定的間隔內(nèi)不能觸發(fā)呼吸,呼吸機(jī)將利用設(shè)置吸氣時(shí)間觸發(fā)強(qiáng)制呼吸。在一段時(shí)間內(nèi)連續(xù)調(diào)節(jié)的壓力下輸送強(qiáng)制和自主呼吸,以實(shí)現(xiàn)容積目標(biāo)。較S/T模式相比,AVAPS可自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力支持水平,即配合BiPAP技術(shù)和Auto-Trak機(jī)制,隨著每一次呼吸逐漸改變IPAP值,以保證病人獲得足夠的潮氣量,改善病人的舒適性和同步性[8]。在我們的研究中發(fā)現(xiàn),予以AVAPS模式通氣的病人,較S/T組相比,其PtcCO2下降明顯,且PtcO2及APACHE Ⅱ評(píng)分改善更為明顯,充分說明AVAPS模式應(yīng)用于AECOPD病人的優(yōu)越性。

PtcO2和PtcCO2監(jiān)測(cè)的常用方法是電極法,其原理是通過局部皮膚加溫,電極下的皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張,毛細(xì)血管血“動(dòng)脈化”,即局部血流灌注量增加使血?dú)獬煞纸咏鼊?dòng)脈血,有利于皮膚氧釋出從而能被皮膚外的探頭檢測(cè)到[9]。TCM易于將血氧較恒定地維持于所需水平,而抽取動(dòng)脈血進(jìn)行ABG檢測(cè)則很難做到這一點(diǎn)。眾所周知,ABG是了解全身微循環(huán)功能、組織灌注的重要方法,也是監(jiān)測(cè)通氣的金標(biāo)準(zhǔn),因此對(duì)危重AECOPD進(jìn)行實(shí)時(shí)血?dú)獗O(jiān)測(cè)十分必要。但對(duì)于經(jīng)常動(dòng)態(tài)和快速變化的臨床狀況,其往往只能提供單一的測(cè)量值;ABG是有創(chuàng)性操作,且不能及時(shí)、連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),使醫(yī)務(wù)人員與老年病人血液的接觸機(jī)率也增大,也大大增加院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。因此,對(duì)于AECOPD需無(wú)創(chuàng)通氣治療的老年病人,臨床上需要一種無(wú)創(chuàng)傷且能連續(xù)評(píng)估PaCO2和PaO2的方法。TCM可避免ABG技術(shù)的缺點(diǎn),且TCM是無(wú)創(chuàng)性操作,可減少臨床上采血次數(shù),且可連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)體PaCO2和PaO2。PtcCO2監(jiān)測(cè)可以用于非氣管插管的病人,并與PaCO2有很好的相關(guān)性[10],在我們的研究中,我們亦發(fā)現(xiàn)了PtcCO2和PaCO2良好的相關(guān)性,考慮到臨床上因多次采血增加病人痛苦,及NPPV中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PaO2和PaCO2的重要性,我們?cè)谕? h后,予以監(jiān)測(cè)PtcO2和PtcCO2來評(píng)估病人治療效果,結(jié)果發(fā)現(xiàn),病人的癥狀好轉(zhuǎn),且APACHEⅡ評(píng)分得到了改善。

綜上所述,在老年AECOPD病人的治療中,在使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣輔助呼吸時(shí),予以BiPAP+AVAPS模式聯(lián)合TCM監(jiān)測(cè),能提供更為準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的治療,從而獲得顯著的臨床療效。

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ApplicationofBiPAP+AVAPSventilationmodesinelderlypatientswithAECOPD

BAOLei,QINHai-dong,XIAOFeng,JIWei,SONGYang,LIUXiao-dong.

DepartmentofEmergency,NanjingFirstHospital,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210006,China

ObjectiveTo investigate the effect of BiPAP+AVAPS ventilation modes combined with transculaneous monitoring(TCM) in elderly patients with acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD).MethodsThirty patients with AECOPD were randomly divided into BiPAP+S/T group(S/T group) and BiPAP+AVPAS group(AVPAS group),with 15 cases in each group. All patients were evaluated for respiratory rate (RR), heart rate (HR), systolic blood pressure (SBP), arterial carbon dioxide partial pressure (PaCO2), arterial oxygen pressure (PaO2), transcutaneous partial pressure of carbon dioxide (PtcCO2), and percutaneous oxygen partial pressure (PtcO2) before and after 1 h of spontaneous ventilation and APACHEⅡscore was evaluated.ResultsThe level of PtcCO2was positively correlated with PaCO2(r=0.958,P<0.01),and the level of PtcO2was positively correlated with PaO2(r=0.925,P<0.01). There was no significant difference in RR, HR, SBP, PaCO2, PaO2, PtcCO2and PtcO2between the two groups before treatment(P>0.05). The levels of HR, RR, SBP, PtcCO2, APACHEⅡ score in two groups were decreased(P<0.05), and PtcO2increased(P<0.05) after treatment. Compared with S/T group, the level of PtcCO2in AVPAS group decreased more significantly(P<0.05), PtcO2increased significantly(P<0.05), and APACHEⅡ score improved significantly (P<0.05) after treatment.ConclusionsIn the elderly patients with AECOPD, BiPAP+AVAPS ventilation modes combined with TCM, can provide more accurate, timely and effective treatment.

acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease; BiPAP+S/T; BiPAP+AVPAS; transcutaneous monitoring; transcutaneous partial pressure of oxygen; transcutaneous partial pressure of carbon dioxide

210006江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)急診醫(yī)學(xué)科

劉曉東，Email:yx1984103@163.com

R 563

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.09.008

2016-09-08)